河北省平山縣人民醫(yī)院中醫(yī)科

康慧君 王澤超△ 李萬濤△△ 劉 虹△ 張靈敏△ 張拴成△ 曠湘楠△ 張 怡△ 侯仙明△(石家莊 050400)

提要 蜣螂為《神農本草經》下品之藥，又名“弄丸、轉丸”，俗稱“屎殼郎”，屬金龜子昆蟲類，品種繁多，內服外用功效顯著。其功效主要是通便、通經絡、破癥瘕、消疔瘡散結等，可用法象理論以“通”概之。法象理論是歷代醫(yī)家通過觀察、思考、關聯(lián)、實踐將物象維度升級到意象維度，用來探討藥物相關功效的一種理論模式。本文從“法象理論”著手，結合散在歷代中的中醫(yī)古籍條文，將蜣螂氣、味、歸經、生活習性等與其“通”的功效有機結合，宏觀的反映其獨特的性能和功效，以求指導臨床用藥。

1 法象理論起源及其進展

“象思維”源于《周易》一書，曰：“易者,象也。”[1]《周易》記載的象主要有3種：法象、意象和現(xiàn)象[2]?！胺ㄏ蟆笔枪糯軐W術語，“法象莫大乎天地，變通莫大乎四時”(《周易·系辭上》)，即取法于自然之意?！胺ㄏ罄碚摗弊钤巛d于《黃帝內經·素問》，曰：“援物比類，化之冥冥?！狈ㄏ罄碚撌枪湃吮株庩?、五行學說, 由物象到意象, 貫徹天人相應的理念, 通過事物的自然屬性推衍其功效的本草理論[3]，其自然屬性包括氣味厚薄、生長習性等，正如《圣濟經·藥理》所載“形色自然, 皆有法象”。古代諸多醫(yī)家運用法象理論，將藥物之“象”與天地自然、人之象聯(lián)系,通過比較、歸納、類推、聯(lián)想等方法,并經過反復的臨床實踐總結,逐步形成了現(xiàn)代的中藥藥性理論，同時也完善了法象理論體系[4-5]，如《醫(yī)學啟源》提出臨床用藥當以“四時之變, 五行化生, 各順其道, 違則病生”為原則。從法象理論著手,用其自然屬性解讀中藥機制及功效，不僅能整體、宏觀的了解中草藥,還提高臨床治病療效[6]。

法象理論的產生具有鮮明的時代烙印，受特殊醫(yī)學環(huán)境熏陶，此理論雖首見于《黃帝內經》，但散在歷代本草集注中。因條件受限，古代醫(yī)家無法通過藥物臨床研究明確中草藥的功效，只能通過取類比象思維推斷藥物的效用，因此涌現(xiàn)出一批善于仰觀天象，俯察地勢，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠取諸物的醫(yī)家。例如古人視蘆根生長在湖澤江河、池塘溝渠沿岸和低濕地帶，呈長圓柱形，解剖其可見中間管空，推斷管內受壓力影響上能清熱解渴，亦能下趨利尿，故推論“蘆根主消渴，止小便利”(《證類本草》)；見百合朝開暮合，朝仰暮垂，推論其寧心安神(《本草綱目》)；見杜仲堅韌多筋，故推論 “杜仲，堅筋骨,強志”(《證類本草》)；見牛膝直下長細，酷似人筋,節(jié)如膝，故推論其可治膝脛之疾，而《滇南本草》《本草經解》《本草新編》等均對其有“走經絡,止筋骨疼痛,止腰膝酸麻”的描述。然而上述關于法象的理論的記載均以藥物外在形態(tài)為切入點。醫(yī)學發(fā)展至宋金元時期，流派百家爭鳴，創(chuàng)新之風鼎盛，以歸經理論為切入點的法象理論嶄露頭角，如李東垣在《珍珠囊補遺藥性賦》所載“梔子輕飄而象肺，色赤而象火，又能瀉肺中之火”，通過觀察梔子的形態(tài)及色澤，推論其歸屬肺經，可瀉肺火，由此可見法象理論的產生、發(fā)展、演化均不能脫離特殊的醫(yī)學背景及古代醫(yī)家的創(chuàng)新探索精神。

2 從法象理論探討蜣螂“通”之效

蜣螂為《神農本草經》下品之藥，又名“弄丸、轉丸”,俗稱“屎克郎”，屬金龜子昆蟲類，品種繁多，內服外用功較顯著，具有定驚、破瘀、通便、攻毒之功，主要用于治療驚癇、癲狂、癥瘕、噎膈反胃、腹脹便結、淋病、疳積、血痢、痔漏、疔腫、惡瘡等疾病。筆者主要以“法象理論”為切入點，結合歷代文獻相關論述，從通便、通經破癥、消疔散結等角度探討蜣螂的“通”之功效。

2.1 蜣螂通二便，尤善通大便 中醫(yī)認為, 便秘系大腸傳導功能失常所致，表現(xiàn)為大便排出困難或排便時間延長或糞質干燥難下。《傷寒大白·大便秘結》和《古今名醫(yī)匯粹·二便門》均指出：“便秘,有冷秘、熱秘、氣秘、血枯秘之分”。便秘治則遵循六腑以通為用之法，以“通下”為主，并根據(jù)不同證型采用潤腸通下、溫陽通下、行氣通下、散寒通下等。

從法象理論言，筆者認為蜣螂善通便之效為歷代醫(yī)家依據(jù)其生長環(huán)境、生活習性推論及實踐印證得來。第一，據(jù)其生長環(huán)境的推導與印證?！侗静莩搜虐胭省吩疲骸膀掾肷L沙池澤?！背貪伤闯渥?，水曰潤下，故推斷其具有潤腸通便之效，而《本草便讀》所載“蜣螂咸能軟堅潤下，善于攻屎……便而出”也進一步印證了此推測的正確性。第二，據(jù)其生活習性推導與印證。《爾雅》曰：“蛣蜣,蜣螂，啖糞土?！薄肚f子》云：“蜣螂之智，在于轉丸?！泵鞔_蜣螂常年主以動物糞便為食，其將糞便滾成一個球并加以推送的過程正應象為疏通推導之功。在臨床應用中，證實此種藥象反映了其通導二便之功。正如《得配本草》云：“蜣螂，通二便。”《本草撮要》云：“得蜣螂治大小便閉。”《太平圣惠方》云：“其治大腸閉塞。”第三，據(jù)其強壯的外形進行的推導與印證?！侗静荼阕x》載有“蜣螂名推車蟲、攻屎蟲，以屎推成丸”，用推與攻二字強調了蜣螂通便功效強勁?！侗静菀鬃x》云：“大小便秘，欲死者，烘一個，烘干，當中斷，大便不通用上半，小便不通用下半，細末井水下，二便俱不通，全用即愈?！薄侗静菥V目》 云：“蜣螂一個，放凈磚上，四面以灰火烘干，當腰切斷，大便不通，用上截，小便不通，用下截，二便不通，用全部?！眱刹勘静葜鳎坏涗浟蓑掾胗辛Φ耐ū愎π?，還詳細描述了蜣螂的用藥方法與不同部位功效差異。國醫(yī)大師朱良春先生用蜣螂治療不完全性腸梗阻而致的腹痛便秘，療效顯著[7]。從現(xiàn)代應用實例的角度對其強大的功效進行了佐證。

2.2 蜣螂善破癥瘕積聚 中醫(yī)認為癥瘕積聚多因情志郁挫，飲食內傷等致使臟腑失調，氣機阻滯，瘀血內停而成。正如《金匱翼·積聚統(tǒng)論》所載“積聚……痰、食、氣、血成之”，《綱目》云：“瘕積聚，并起于氣，以瘕屬血病者，氣聚而后血凝也?！逼淇傮w治則當以活血化瘀為主。

從法象理論言，筆者認為蜣螂善破癥瘕積聚為歷代醫(yī)家通過觀察其生長過程與日常行為能力推論及實踐印證而來。第一，據(jù)其生長過程的推導與印證?！侗静莩缭吩疲骸靶垡反仆疲糜趬沃懈仓?，數(shù)日有小蜣螂出，蓋孚乳于中也。”蜣螂的幼蟲孵成年時，便會破土而出，其“破土”動作為向上向外鉆竄，需要用力撕開表面物質，其破結攻竄動作可理解為中藥功效上的行氣活血，破癥瘕。第二，據(jù)其日常行為能力的推導與印證。成年的蜣螂可以推動起超過它們體質量10倍的物質，據(jù)英國《皇家學會生物學分會學報》報道，某些雄性蜣螂甚至可以推動超過自身體質量的1 141倍的物質，力量巨大。古籍中關于蜣螂破癥瘕積聚的記述甚多，如《長沙藥解》云：“蜣螂，善破癥瘕?！薄侗静莘暝础吩疲骸膀掾肫扑扪?消癥瘕?！爆F(xiàn)代醫(yī)家單教授[8]擅長巧用蜣螂，取其逐瘀通降之效。錢伯文認為常見的血瘀是腫脹或有腫瘤痞塊常見病因，他多次運用蜣螂蟲療效顯著。劉嘉湘在臨床治療腫瘤疾病時常用白花蛇舌草、蜣螂蟲等解毒化瘀。

2.3 蜣螂外用可治疔癤瘡瘍 中醫(yī)認為疔癤瘡瘍多由火熱毒邪內侵，停聚于皮肉之間，日久阻滯經絡，熱壅血瘀，肉腐成膿而成。正如《外科精義》[9]所言：“夫瘡疽既作，毒熱聚攻，蝕其膏膜，肌肉腐爛……”其治療當以清熱解毒、拔毒排膿、消腫定痛、涼血活血等為主。

從法象理論言，上文已提及，蜣螂于沙池沼澤附近生長，故其可稟水之寒涼之性，又因蜣螂日常喜滾動、破土等運動，推其功效可有為通經絡、活血、消腫止痛之能。結合寒涼之性與通活之功，推論其治療疔瘡在于涼通之力。諸多古籍文獻均有其相關記載，且多以外用為主，療效顯著。古籍中蜣螂治療疔瘡可分單用和配伍應用。(1)單味外用，如：《本草撮要》云：“味咸寒，入足厥陰經……治疔瘡垂斃。”《本草分經》云：“蜣螂，療瘡墮胎?！薄兜门浔静荨吩疲骸膀掾?破畜血,敷疔毒?！?2)配伍其他藥物外用：①配伍干姜，《經史證類備急本草》引日華子云：“和干姜敷惡瘡?！盵9]；②配伍巴豆，《仁術便覽》云：“取巴豆，與蜣螂同研，涂傷處……斂口生肌，神效?！睆乃幬锱湮閬砜?，在治療惡瘡外傷等病變時根據(jù)實際需要可加入熱性藥物制約其寒性，重點發(fā)揮其通達之力。

2.4 蜣螂可治療糖尿病周圍神經病變之麻木、疼痛 糖尿病周圍神經病變是糖尿病較為常見且病情嚴重的并發(fā)癥之一。嚴格意義上講，中醫(yī)學并沒有與此病相對應的病名，根據(jù)其肢體麻木、疼痛等臨床癥狀并結合相關文獻論述，多將其歸屬于“痹證”“消渴痹證”“痿證”等范疇。中醫(yī)認為“不通”則痛，其病機為瘀血阻滯，致氣血、陽氣等未能通達于四肢末端，筋脈失于濡養(yǎng)而致。

從法象理論言，筆者認為蜣螂治療歸屬于痹癥、痿證的糖尿病周圍神經病變可根據(jù)其外貌特征與日常行為來推論。蜣螂頭體寬大，長一排扁齒，且前翅角質，堅硬，深目高鼻，狀如羌胡，背負黑甲，狀如武士，力大無比，加之蜣螂平常喜推糞丸，可推論其具有通經絡之效。驗之臨床，《名醫(yī)別錄》云：“蜣螂主治手足端寒，肢滿賁豚?！薄夺t(yī)學妙諦》云：“蜣螂治血絡凝痹?！薄秴蔷贤ㄡt(yī)案》有“服蜣螂丸起兩月而止可治痹”記載，《葉天士醫(yī)案精華》有“蜣螂蟲可治流走而痛之周痹”記載。國醫(yī)大師朱良春教授及國家名老中醫(yī)邵祖燕教授[10]善將蜣螂配伍水蛭、地鱉蟲等治療痹癥。

2.5 蜣螂“通”之功效可用于抗腫瘤、抑制前列腺增生 腫瘤屬于中醫(yī)“癥瘕積聚”的范疇，前列腺增生屬于中醫(yī)“癃閉”的范疇，其共同病機均為邪氣阻滯不通。

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)蜣螂具有抗腫瘤、抑制前列腺增生作用。常德貴教授[11]、曹廣超[12]、張旭[13]等都通過實驗證實蜣螂提取物確實可以有效抗腫瘤，且療效顯著，但其抗腫瘤機制尚未明確。蜣螂抗前列腺增生的作用較為明確，研究已證明不同濃度醇提物具有明確抗良性前列腺增生的作用[14]。其機理可能為抑制睪酮向雙氫睪酮轉化, 阻斷其刺激前列腺增生的作用, 同時可調節(jié)大鼠血清雌激素含量和雌/雄激素比例[15]。

蜣螂內服外用療效顯著，藥用價值高，藥源豐富，價格低廉。筆者認為其臨床以“通”為用，“通”為其主要功效，可表現(xiàn)在通二便、破癥瘕、治疔瘡，改善糖尿病周圍神經病變之疼痛與麻木等方面。法象理論是古人運用哲學智慧由物象升級到意象, 通過藥物的自然屬性解讀其機制與功效的獨特理論。筆者以法象理論為切入點，通過觀察蜣螂外貌特征、生長環(huán)境、生存習性等，將其與通之功效有機結合，從而更形象、更精準的把握蜣螂臨床用藥規(guī)律。在此理論的指導下，對古人未記載的疾病進行用藥理論推導，并驗之實踐，取得了良好效果，擴大了本藥的臨床應用范圍和應用思路，也從一個側面證實法象理論具有臨床實用價值。

3 蜣螂的臨床應用舉隅

病例1 吐糞癥[16]張某，男，41歲，農民。前日因飽食后負重急行，腹部突然劇痛，自服止痛片及十滴水無效，入暮益甚，腹部按之有條塊狀隆起，嘔吐酸苦水，今則吐糞，大便不通，矢氣全無,脈沉弦，苔濁膩。以食滯蘊結，宿垢不下，氣機閉阻，升降失司，而致有形之垢不去，無形之氣難通，此吐糞、腹痛之所由來也。癥勢已急，久延非宜，亟予苦辛通降，導滯泄?jié)?，冀能應手則吉。炙蜣螂蟲、旋覆花、枳實、桔荔核各9 g，生赭石30 g，川黃連、干姜各1.5 g，青皮6 g，水煎。連服2劑，吐糞已止，腹痛亦緩，但大便仍未通，乃于上方中加廣木香4.5 g，檳榔9 g(磨汁沖服)。服后大便暢行，腹痛悉釋，遂告痊愈。

病例2 術后腸黏連[16]李某，女，24歲，化驗員。因急性闌尾炎施行手術，術中發(fā)現(xiàn)合并有腸結核，術后經過長期治療，創(chuàng)口雖然愈合，但繼發(fā)腸黏連、腸梗阻；腹痛嘔吐，經常發(fā)作，發(fā)則大便不通，亦不矢氣，啼哭呼叫，寢食不安；因之形體羸弱，精神萎靡，遷延3載，疊治無效。脈沉弦而澀，苔薄膩少津。當予旋覆代赭、四磨飲加蜣螂蟲9 g，服后即轉矢氣；3劑后，痛吐漸緩，大便亦逐趨通暢，知饑思食，精神漸振，乃改用補氣養(yǎng)血、潤腸和胃之劑以善其后。此后間有發(fā)作，仍服上藥而平。

按：吐糞癥與術后腸黏連均屬于腑氣不降，區(qū)別點在于吐糞癥腑氣不降過甚，反現(xiàn)上逆之勢。對此類病證的主要治療思路在于通降腑氣。蜣螂由于攻通推導之功具足，故對于腸梗阻引起的吐糞或腹腔手術后引起的腸黏連癥最為合宜。因此2案均以蜣螂為主藥，輔以其他理氣降下之品，通降腑氣而獲捷效。

對于麻痹性腸梗阻，可用蜣螂7只，黑白丑、石菖蒲各9 g，水煎，日1劑，服至大便通暢為止，效可。對于腸套疊或梗阻時間已長，形成腸道局部壞死者，必須立即施行手術，不宜因循拖延。

部分古籍文獻記載蜣螂有毒性(如《本草乘雅半偈》《本草崇原》《證類本草》《本草經集注》《本草便讀》)，加之許多患者見其常年與糞便為伴，生存環(huán)境不潔，不愿服用，致使其臨床應用受到極大限制，無法完全發(fā)揮其應有功效。對于其毒性的有無或大小，實際古今醫(yī)家多有爭議。因此需要更多的藥理學驗證給予更加合理的解讀。為了使本藥能更好的被患者接受，可以利用現(xiàn)代加工手段進行劑型改革，以求其能更好地服務于臨床。