廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院

黎佩茹 梁雪芳(廣州 510006)

提要 晚期子宮內(nèi)膜癌(EC)生存率低，復發(fā)率高。梁雪芳教授以“百病皆由脾胃衰而生也”貫穿晚期EC治療始終，以健脾益氣大法為基，并根據(jù)圍手術(shù)期、放化療期不同治療階段分階段遣方用藥，起到了減毒增效，協(xié)同抗瘤之功，從而達到控制復發(fā)，延長生存期的目的。附1例生存期超過6年、無復發(fā)的Ⅳ期EC病案。

子宮內(nèi)膜癌(EC)為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，在許多發(fā)達國家，發(fā)病率甚至位列婦科腫瘤首位[1]，且其發(fā)病率逐年上升，但死亡率比發(fā)病率上升更快，每年上升幅度高達1.4%[2]。對于FIGO分期Ⅳ期患者的5年無進展生存率為38.8%。隨著手術(shù)-病理分期增高，EC患者復發(fā)率增高。Ⅳ期患者的復發(fā)率甚至可高達56%[3]。手術(shù)、化療及放療是目前治療EC的主要治療手段，但整體治療效果并不理想，尤其是分期晚、復發(fā)性及難治性患者預后更差，且目前這部分患者的治療手段有限[4]。 中醫(yī)中藥防治惡性腫瘤具有一定優(yōu)勢，在整體觀念、辨證論治思想的指導下，通過扶正祛邪的方法，在抑制腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期有重要意義[5]。

梁雪芳教授，為嶺南名醫(yī)，是國家中醫(yī)婦科名師司徒儀教授學術(shù)繼承人，廣東省中醫(yī)院婦科學科帶頭人、主任醫(yī)師。梁教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病研究30余年，在診治婦科疾病方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，主張運用“百病皆由脾胃衰而生”理論分階段辨治晚期EC，獲效滿意?，F(xiàn)將梁教授治療晚期EC的思路總結(jié)如下。

1 “百病皆由脾胃衰而生也”的源由

脾主運化，可把飲食物為精微，并將精微物質(zhì)輸布至全身?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！闭f明飲食物中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，全賴于脾的輸布功能。脾的運化水谷精微功能旺盛，則身體的消化吸收功能才能健全，才能為化生維持生命的基本物質(zhì)——精、氣、血，才能使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，以及筋肉皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)，故有“脾胃為氣血生化之源”一說。“脾胃衰”則水谷精微化生不足，則精、氣、血生成失源，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸等失去營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，濡養(yǎng)失常，從而不能發(fā)揮其正常功能。

2 “百病皆由脾胃衰而生也”與EC的聯(lián)系

EC病程中的不同階段均容易出現(xiàn)脾胃之氣受損的表現(xiàn)：手術(shù)后脾胃功能下降，氣血生化乏源，易出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、食欲減退；脾胃虛弱推動力不足而排便困難，甚至出現(xiàn)腸梗阻等癥狀；放化療后脾胃功能受損，升清降濁功能失常，易出現(xiàn)惡心嘔吐、納差乏力、腹瀉等癥狀；晚期腫瘤患者，脾胃功能衰敗，氣機升降失常，精液輸布功能障礙，易出現(xiàn)疲乏腹脹、食納不入、腹腔積液、形體偏瘦等胃氣衰敗的表現(xiàn)。

現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)脾胃病變對腫瘤的形成具有較密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，因此通過脾胃論治腫瘤有一定積極意義[6]。戎志斌等人從中醫(yī)理論和現(xiàn)代分子生物學出發(fā)，在借鑒大量醫(yī)學文獻和臨床體會基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)了脾虛、線粒體和有氧糖酵解在腫瘤方面的關(guān)聯(lián)性，提出了“脾虛-線粒體-有氧糖酵解-腫瘤關(guān)聯(lián)”病因病機新假說，為解釋中醫(yī)“益氣健脾和扶正抗癌”的科學內(nèi)涵提供依據(jù)[7]，值得借鑒和深入探究。

3 圍繞“百病皆由脾胃衰而生也”分階段辨治EC

EC的西醫(yī)治療以手術(shù)治療為主，根據(jù)手術(shù)病理分期、病理類型、分子分型、危險因素等方面，輔以放療、化療等綜合治療。梁教授認為，中醫(yī)治療EC，應(yīng)以改善西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)及增強肌體的抗病能力，預防或減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移為主要治療原則。正如王國方所言，對于惡性腫瘤的治療，中醫(yī)應(yīng)立足點在于減毒增效，提高患者生活質(zhì)量，盡可能延長生存期，降低復發(fā)率[8]。

在治法上，梁雪芳教授主張將健脾益氣大法貫穿治療始終，同時注意根據(jù)不同階段、不同證候遣方用藥。立足健脾益氣，梁教授在治療EC時，常選用四君子湯。四君子湯出自《太平惠民和劑局方·卷之三新添諸局經(jīng)驗秘方》，原方由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草4味中藥組成，為治療脾胃氣虛證的經(jīng)典方[9]，具有健脾益氣的功效。方中君以甘平之人參益氣健脾；臣以苦溫之白術(shù)健脾燥濕，合人參健脾助運之力尤彰；佐以甘淡之茯苓健脾滲濕；炙甘草助人參、白術(shù)益氣補中，并調(diào)和諸藥，為佐使藥。4藥合方，猶如寬厚平和之君子，故有“四君子湯”之名。腫瘤病人在術(shù)后及放化療后正氣虧虛，不可濫投補益藥，防止出現(xiàn)“虛不受補”的現(xiàn)象。故治療上應(yīng)采用甘淡平緩之品徐徐補之，使脾胃之氣逐漸恢復，后天之本得顧護，生命才得以維持。

實驗研究數(shù)據(jù)指出：加味四君子湯能夠抑制H22荷瘤小鼠腫瘤生長，并抑制移植瘤血管新生，其作用機制可能是加味四君子湯能降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血管內(nèi)皮生長因子受體-2(VEGFR2)的表達水平[10]。禹雯琦等人通過分析四君子湯防治惡性腫瘤的臨床試驗后歸納出四君子湯在惡性腫瘤的防治中起到減輕化療毒副反應(yīng)、提高惡性腫瘤患者免疫功能、降低對化療耐藥的作用[11]。更多研究數(shù)據(jù)表明，健脾中藥在調(diào)節(jié)肌體免疫、抑制腫瘤細胞生長、調(diào)控基因及蛋白表達、誘導細胞凋亡、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移等方面能起到一定的作用[12]。

在圍手術(shù)期，手術(shù)金刃致脾胃之氣大損，患者常表現(xiàn)為神疲乏力，面色蒼白無神，胃腸動力不足而排氣排便功能尚未恢復，不可單純使用通腑下氣之品，應(yīng)在健脾益氣的基礎(chǔ)之上，加用行氣通腑之藥，處方可選用四君子湯加減配合小承氣湯、四磨湯。

在化療期間，梁教授認為EC患者的病機多為本虛標實。經(jīng)過手術(shù)及化療的打擊，正氣更為虛弱，故治療上應(yīng)以扶正為主，祛邪為輔?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ保手畏ㄉ蠎?yīng)以健脾益氣為基。除此，EC患者多為圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，此時患者天癸將竭或已竭，腎氣不足，加之手術(shù)金刃之傷及化療毒物之傷均耗損腎氣，因此治療上應(yīng)適度補益腎氣，同時通過補腎填精可改善骨髓抑制情況。多在四君子湯的基礎(chǔ)上加用鹽山茱萸、桑寄生、續(xù)斷等以達健脾益氣、補腎填精之效。

在放療期間，由于射線對局部腸道刺激，常常出現(xiàn)大便次數(shù)增多，甚至解水樣便，歸屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)認為其基本病機為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。仍離不了“百病皆由脾胃衰而生”之理，在治療上，仍需緊守健脾益氣大法，可以四君子湯為底，加用山藥健脾止瀉。

4 典型病案

患者，吳某，女，54歲，2015年8月7日初診。主訴：子宮內(nèi)膜癌(EC)根治術(shù)后2月?；颊哂?015年6月在外院行EC根治術(shù)，術(shù)后病理提示中低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，分期為IVb期。既往病史無特殊。刻診(化療1程后)：乏力，多汗，無腹痛。眠差，胃納可，大便正常，舌質(zhì)淡紅、舌苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜惡性腫瘤(中低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，IVb期)；中醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜癌(脾腎兩虛)。治法：健脾補腎。處方四君子湯加減：白術(shù)、黨參各15 g，黃芪20 g，鹽山茱萸10 g，桑寄生、續(xù)斷各15 g，制何首烏、酸棗仁、麥冬、浮小麥各20 g，砂仁10 g(后下)，7劑，每日1劑。2015年11月17日八診：現(xiàn)放射治療已結(jié)束。大便6～7次，時有腹部隱痛，烘熱。舌質(zhì)紅、舌苔白膩，脈細。辨證：脾虛濕蘊；治法：健脾祛濕；處方：白術(shù)15 g，黨參、茯苓各20 g，甘草10 g，黃芪、山藥各20 g，桑寄生、續(xù)斷各15 g，白芍20 g，砂仁10 g(后下)，7劑，每日1劑。2015年11月24日九診：大便1～2次，無腹痛，尿頻，尿痛。查尿常規(guī)提示尿白細胞3+。舌質(zhì)紅、舌苔白微膩，脈細。西醫(yī)診斷：慢性尿道炎；中醫(yī)診斷：淋證。辨證：脾虛濕蘊；治法：健脾祛濕；處方：白術(shù)15 g，黨參、茯苓各20 g，甘草5 g，桑寄生、續(xù)斷各15 g，白芍、山藥各20 g，砂仁10 g(后下)，茵陳、車前子各15 g，蒼術(shù)10 g，7劑，每日1劑。2016年1月15日十二診：汗多，納眠可，二便調(diào)，無明顯不適。舌質(zhì)紅、苔微黃膩，脈滑。辨證：脾虛濕蘊；治法：健脾祛濕；處方：白術(shù)15 g，黨參、茯苓各20 g，甘草5 g，黃芪、桑寄生、續(xù)斷各15 g，山藥20 g，石上柏、布渣葉各15。

化療期間(2015年7月至2015年9月)：此階段患者經(jīng)受了手術(shù)及化療的雙重打擊，正氣倍虛。從“百病皆由脾胃衰而生”出發(fā)，治法上以健脾益氣為基。此外，患者為絕經(jīng)后女性，可適度補腎益氣。方中白術(shù)、黨參、黃芪健脾益氣，鹽山茱萸、桑寄生、續(xù)斷、制何首烏補腎填精，《本草匯言》曰：“續(xù)斷，補續(xù)血脈之藥也。補而不滯，行而不泄，故女科、外科取用恒多也?！被颊咴V失眠多汗，可加用酸棗仁養(yǎng)心安神，麥冬養(yǎng)陰清心，浮小麥益氣固表止汗。砂仁辛香溫散，主入脾、胃經(jīng)，為芳香化濕、醒脾和胃良藥，可防補益藥物的滋膩礙胃之弊。

放療期間(2015年10月至2015年11月)：此階段，患者訴大便次數(shù)增多，應(yīng)以健脾祛濕止瀉為主要治法。方中白術(shù)、黨參、茯苓、甘草健脾益氣，黃芪補氣升陽，山藥健脾止瀉?！侗静菡吩疲骸吧剿幠芙∑⒀a虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷?！鄙＜纳?、續(xù)斷補腎益氣，白芍緩急止痛。同時還加用了蒼術(shù)?！墩渲槟摇逢P(guān)于蒼術(shù)的記載道：“諸濕腫非此不能除，能健胃安神?！鄙n術(shù)為燥濕健脾的要藥。凡濕邪為病，不論表里上下，皆可配伍應(yīng)用。李東垣善用蒼術(shù)，認為蒼術(shù)性溫，既補益脾又可顧護胃陽?；颊咴诜暖熎谶€出現(xiàn)了尿頻尿痛，屬于中醫(yī)淋證的范疇，故在方中加用茵陳、車前子以清熱利濕通淋。

平穩(wěn)期(2016年1月至今)：嶺南之地，氣候潮濕，濕性纏綿，易生難祛，久則蘊而化熱。方中白術(shù)、黨參、茯苓、甘草、黃芪健脾益氣，桑寄生、續(xù)斷、山藥補腎益氣，布渣葉清熱利濕，石上柏清熱解毒。現(xiàn)代藥理學研究表明該藥有抑制腫瘤細胞生長、促進腫瘤細胞凋亡等作用[13]，在臨證時，可適當加以使用。

患者術(shù)后規(guī)范行放化療治療，堅持定期門診行中醫(yī)中藥治療，均以四君子湯加減。隨訪至今，生存期超過6年，多次復查腫瘤相關(guān)標志物、盆腔MR，未復發(fā)征象。

5 總結(jié)

晚期EC的治療需要中西醫(yī)并舉，手術(shù)及放化療的治療效果確切，使患者獲益。然病人術(shù)后胃腸功能的恢復、放化療后的副作用等也不可忽視。梁雪芳教授治療晚期EC，在把握西醫(yī)治療規(guī)范之外，以“百病皆由脾胃衰而生也”貫穿始終，善用健脾益氣大法，并根據(jù)不同治療階段、不同證候，遣方用藥的著重點會有所不同，做到扶正祛邪兼施，做到“扶正不忘祛邪，祛邪而不伐正”，起到了減毒增效，協(xié)同抗瘤之功，從而達到控制復發(fā)，延長生存期的目的。