王敏，李玉平，張琳，孟欣，王桂華，戶俊凱，邱銘博

(河南省人民醫(yī)院血液凈化中心，河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

血液透析是通過彌散、對流、超濾等達(dá)到清除患者體內(nèi)多余水分和毒素的目的。終末期腎病患者從未經(jīng)血液透析的明顯尿毒癥狀態(tài)到經(jīng)過最初一段時期透析，逐步過渡至平穩(wěn)的透析階段，并定期開展規(guī)律性透析治療的過程稱為維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)[1]。由于腎功能缺失，終末期腎病患者必須依靠腎臟替代技術(shù)(腹膜透析、血液透析及腎移植)維持生命，其中以MHD的應(yīng)用最為廣泛，目前我國終末期腎病患者中行MHD者已突破60萬[2]。MHD雖然能減輕癥狀、延長生命，但長期透析治療往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)軀體功能低下和焦慮抑郁等心理障礙，嚴(yán)重?fù)p害其生活質(zhì)量，影響療效及預(yù)后[3]。研究表明，MHD患者體力活動不足易加快器官衰竭速度，增加死亡風(fēng)險[4]。運動鍛煉作為增加患者體力活動水平的主要途徑，不僅能改善肌肉功能，提高有氧活動能力，還能預(yù)防貧血、改善心血管功能、有效控制血壓，并能減輕患者的疲乏、失眠和抑郁狀況，因而對改善MHD患者體能、癥狀和生活質(zhì)量有積極作用[5-6]。本文綜述了MHD患者運動現(xiàn)狀以及相關(guān)的生理、心理和社會文化因素，為制定干預(yù)策略、提升患者運動意識和能力提供參考和依據(jù)。

1 運動現(xiàn)狀

1.1 運動模式

1.1.1居家運動 居家運動為MHD患者最常采取的運動模式，目前主要通過發(fā)放健康宣教手冊和運動情況登記本來督促患者進行居家運動[7]。美國康復(fù)指南指出血液透析患者居家運動方案應(yīng)包含耐力、柔韌性和有氧運動，而國內(nèi)患者居家運動多為散步、快步行走、爬樓梯、太極拳、騎自行車等有氧運動，較少涉及其他2種方式[8]。這提示醫(yī)護人員應(yīng)對MHD患者進行科學(xué)全面的運動指導(dǎo)，使患者更好地參與運動鍛煉，以維持和改善機體功能。

1.1.2社區(qū)運動 國外有開展針對透析患者的社區(qū)運動，主要由康復(fù)理療師在社區(qū)門診進行，對其進行有氧運動、耐力運動等多方面運動指導(dǎo)[9]。但國內(nèi)MHD患者的運動鍛煉及健康教育主要由血液透析中心的醫(yī)護人員進行，社區(qū)運動尚處于起步階段，且存在社區(qū)醫(yī)療發(fā)展滯后、缺乏康復(fù)理療師以及相應(yīng)的硬件軟件設(shè)施不足等多方面困境[10]。未來需不斷增強血液透析中心與社區(qū)的緊密銜接，逐步構(gòu)建腎臟運動康復(fù)系統(tǒng)，以發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療作用，共同提升MHD患者運動效果。

1.1.3透析中運動(intradialytic exercise，IDE) 透析中運動指透析治療過程中進行的運動，不僅可以充分利用治療時間、保證運動依從性和效果，還可以增加透析充分性、及時發(fā)現(xiàn)并處理不適癥狀和并發(fā)癥，對MHD患者住院率、生活質(zhì)量和整體健康水平均有積極影響[11]。國內(nèi)外多位學(xué)者對IDE的運動類型、方式、時間、頻率和強度等進行了研究，并對運動方案進行探索[12-13]。目前，運動類型和方式推薦采用電動腳踏車的有氧運動，以下肢鍛煉(如腿綁沙袋耐力訓(xùn)練)為主、上肢鍛煉(關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)屈伸)為輔的抗阻運動，對IDE依從性好、期待更高生活質(zhì)量的MHD患者可進行有氧聯(lián)合抗阻運動；運動時間推薦在開始透析后前2 h內(nèi)運動，以減少并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生；運動頻率推薦每周3次，每次30 min，分階段(熱身、運動、放松)循序漸進運動；運動強度推薦采用主觀運動強度等級量表(ratings of perceived exertion，RPE)評價和實時監(jiān)測患者身體狀態(tài)[14]。盡管IDE能保證較好的依從性和運動效果，是3種運動模式中最方便、可行的選擇，但受患者病情、透析室設(shè)備條件、醫(yī)護人員工作負(fù)荷等多方面因素影響[15]，大多數(shù)IDE措施由血液凈化專科護士進行簡單的干預(yù)和指導(dǎo)，臨床實踐中缺乏系統(tǒng)規(guī)范的流程及運動方案。于新濤[16]構(gòu)建了MHD患者透析中運動方案并進行實證研究，內(nèi)容包括運動前計劃、運動處方實施、運動監(jiān)測及注意事項、效果評價，結(jié)果顯示患者運動能力、炎癥狀態(tài)和生活質(zhì)量均較前改善，可以為臨床提供參考，但其科學(xué)性仍需大量高質(zhì)量干預(yù)研究不斷證實，以確保MHD患者的最佳運動療效和安全性。

1.2 運動能力和依從性有研究對198例MHD患者IDE現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，結(jié)果表明89.9%的患者不了解IDE，在透析過程中主要通過睡覺、玩手機來打發(fā)時間，71.2%的患者IDE總時長在10 min以下，且多是為了改善長時間平躺所致不適感的隨意活動[17]。陳赟等[18]對366名MHD患者的居家運動情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示39.3%的患者未能做到每周鍛煉≥3次且每次鍛煉時間≥20 min的規(guī)律運動。何茂芯等[19]研究顯示，146例MHD患者中60.28%以上的患者表示存在腰背部疼痛，導(dǎo)致日?；顒幼岳砟芰ο陆?，缺乏運動信心和積極性。翁曉羽等[20]調(diào)查了MHD患者居家運動的頻率、強度、時間，結(jié)果顯示23%的患者能保持每周3次，每次30 min的運動頻率和時間，但Borg量表顯示43%的患者運動強度為輕度。也有研究結(jié)果顯示，199例MHD患者在居家運動中75%以上達(dá)到了規(guī)律運動標(biāo)準(zhǔn)，但其運動形式都以步行、慢跑等容易且易堅持的有氧運動為主，反映出目前MHD患者運動形式的局限性[21]。戴祺潔等[22]對148例MHD患者的運動現(xiàn)狀及影響因素進行調(diào)查，35.81%的患者表示缺乏具體的、有針對性的運動鍛煉知識，僅有68.24%的患者表示希望參與運動鍛煉。

綜上，MHD患者總體運動現(xiàn)狀不理想，其運動能力和運動依從性均有待提高，且不同運動模式缺乏相應(yīng)規(guī)范的運動方案和實踐流程，不能保證患者運動質(zhì)量，未來應(yīng)構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的運動方案，為臨床醫(yī)護人員和患者提供參考依據(jù)，加強運動干預(yù)，不斷提升MHD患者運動水平。

2 影響因素

2.1 生理因素

2.1.1年齡 隨著年齡增長，機體的骨骼和肌肉系統(tǒng)無法維持高強度運動，心肺功能衰減嚴(yán)重，年齡越大患者的運動能力越弱，中青年人群由于并發(fā)癥較少、營養(yǎng)狀況較好，運動能力較強[19]。但有其他研究顯示，與中青年人群相比，老年MHD患者有更好的規(guī)律運動習(xí)慣，可能由于老年患者多處于非工作狀態(tài)，有更多時間、精力進行運動并形成規(guī)律運動習(xí)慣，而中青年患者在工作中體力消耗較大，很少有時間進行和維持規(guī)律運動[18]。行為轉(zhuǎn)變分階段轉(zhuǎn)變理論將人的行為改變分為無意識、有意識、準(zhǔn)備、行動和維持5個階段。王海燕等[23]研究顯示，MHD患者中中青年群體處于有意識和準(zhǔn)備階段的比率更大，老年群體處于無意識、行動和維持階段的比率更大，原因可能是中青年人群在家庭責(zé)任約束下有較強的求生欲望，運動鍛煉意識更強，但卻不規(guī)律，也沒有長期維持，相對而言老年患者雖然運動鍛煉意識和知識不足，但一旦開始運動則更容易堅持。

2.1.2合并癥與機體功能狀態(tài) 疲勞、呼吸短促、心功能不全和肌肉萎縮等身體限制是影響患者運動的常見因素。隨著透析齡增加，患者常存在糖尿病、高血壓、腎性骨病、貧血和營養(yǎng)不良等多種合并癥，加上透析治療本身帶來的頭暈、食欲不振、疲勞等身體不適，MHD患者常常感到疲倦而處于休息狀態(tài)，長期不運動的生活方式導(dǎo)致患者肌肉質(zhì)量、力量下降，易發(fā)生肌肉萎縮，運動能力逐漸衰退[24]。但也有研究表明，透析齡越長的患者健康素養(yǎng)越高，透析知識及自我管理水平較好，其運動意識也越強[25]。此外，透析間期飲食方面控制不佳會導(dǎo)致患者體質(zhì)量增加過多，進而加重心臟負(fù)荷，出現(xiàn)胸悶氣短等不適，患者日?；顒右彩芟?，從而更不可能進行運動鍛煉；且透析間期體質(zhì)量增加過多會導(dǎo)致透析前血壓增高，易引起患者不適癥狀甚至增加心腦血管意外和死亡風(fēng)險，影響患者運動積極性[26]。

因此，醫(yī)護人員應(yīng)與康復(fù)科等相關(guān)專業(yè)人員合作，根據(jù)患者年齡、病情和身體狀態(tài)，制定個性化的、長期的、合適的運動方案，幫助患者克服相關(guān)生理障礙，提高運動知識水平、逐步進入運動行動和維持階段，以提升運動依從性和運動能力。

2.2 心理因素

2.2.1恐懼擔(dān)憂等負(fù)面情緒 Gollie等[27]認(rèn)為克服影響MHD患者運動意愿及水平的生理障礙困難較大，相比之下心理障礙更容易得到糾正，消除障礙、增加動力以促進行為改變是提高該人群運動水平的重要突破口。研究顯示，疾病使得MHD患者本身處于疲倦狀態(tài)，同時MHD患者對透析中運動知識不了解、缺乏科學(xué)性認(rèn)識，擔(dān)心運動會導(dǎo)致穿刺針移位甚至誘發(fā)其他癥狀，因而會有抗拒、恐懼等負(fù)面情緒，影響運動意愿[28]。焦慮、抑郁是MHD患者最常出現(xiàn)的心理問題，患者對生活失去希望和信心，治療依從性差，對運動更表現(xiàn)出淡漠的態(tài)度；也有患者對運動存在認(rèn)識誤區(qū)，易將運動普遍理解為戶外運動，因為外出不便、天氣因素等害怕受傷而不愿運動，或擔(dān)心活動過度加重病情而選擇不運動[29]。

2.2.2運動益處與障礙認(rèn)知 個體對于運動益處、障礙的感知對其運動行為的發(fā)生及改變有著較大影響[30]。研究顯示，MHD患者感知到的運動益處有防止肌肉萎縮、減少并發(fā)癥、提高自理能力和增加胃口等，感知到的障礙有疲乏、缺乏運動鍛煉知識、害怕受傷和容易口渴等，能夠規(guī)律運動者其感知到的益處更多、障礙較少[18]。也有研究基于行為轉(zhuǎn)變分階段理論對MHD患者透析中運動情況及相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示，運動行為處于行動和維持階段的MHD患者感知到的鍛煉益處最多、障礙最少，其運動自信心和重要性認(rèn)知水平更高，并能將這種積極認(rèn)知轉(zhuǎn)化為運動行為，無意識階段患者則相反[23]。

2.2.3運動自我效能 自我效能是指一個人對自身能夠成功完成某項活動并產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果的自信程度。多項研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律運動的MHD患者其運動自我效能及自信心均顯著高于不規(guī)律運動者，運動自我效能與個體是否堅持運動存在顯著相關(guān)，是預(yù)測個體運動狀態(tài)的重要指標(biāo)[31-32]。計劃行為理論認(rèn)為個體對某一行為的態(tài)度、主觀規(guī)范和感知的行為控制決定著行為意向，行為意向進而支配著個體行為[33]。董曼麗等[34]根據(jù)計劃行為理論探討血液透析患者規(guī)律運動的影響因素，結(jié)果表明在該理論三因素影響下，患者運動自我效能顯著提高，產(chǎn)生了明確的運動意向，運動意向又對其運動行為產(chǎn)生了積極影響。

血液透析中心可通過定期開展腎友會等方式，鼓勵患者之間相互傾訴疾病及運動方面的不良情緒和遇到的問題，分享和學(xué)習(xí)應(yīng)對方式及經(jīng)驗，增強對運動益處的宣傳和教育，幫助患者克服相關(guān)心理障礙、提升運動自我效能和自信心，保證運動鍛煉的質(zhì)量和效果。

2.3 受教育程度及社會因素

2.3.1受教育程度 杜理平等[35]研究顯示，受教育程度對MHD患者運動情況有較大影響，受教育程度較高者堅持運動的比例更大，較低者則通常未意識到運動鍛煉的重要性。這可能是因為受教育程度高者擁有更好的認(rèn)知能力，會積極主動尋求有利于健康的疾病知識，表現(xiàn)出更健康的行為；患者往往生活條件較好，經(jīng)濟壓力小，自身能有更多時間精力專注于疾病康復(fù)，運動依從性高，且自我調(diào)節(jié)能力相對較強，能更好應(yīng)對疾病帶來的心理壓力，有更大動力參與運動鍛煉[36]。但另一項研究顯示，受教育程度高者較少堅持規(guī)律運動，原因可能是該人群多處于兼職或全職工作狀態(tài)，會消耗較多時間精力，同時每周2～3次透析也會占用大量時間，因此運動依從性和效果均較差[18]。

2.3.2社會支持 社會支持主要包括家庭支持和醫(yī)療資源兩方面。研究發(fā)現(xiàn)，社會支持與運動行為呈正相關(guān)，社會支持水平較高者能得到更多支持與鼓勵，自身越有動力采取積極行動[37]。MHD患者接受規(guī)律血液透析后會出現(xiàn)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、家庭矛盾和生活方式改變等問題，患者逐漸脫離原有的生活和人際關(guān)系，居家或外出運動易產(chǎn)生孤獨感且跌倒等受傷風(fēng)險增加，因而較少進行運動鍛煉[38]。目前關(guān)于IDE，醫(yī)護人員更多是以建議的形式向患者及家屬交代注意事項，缺乏嚴(yán)格的執(zhí)行程序，大大降低了執(zhí)行力度；同時臨床工作中可能更關(guān)注透析治療本身，對IDE的專業(yè)知識認(rèn)識不足，在對患者健康宣教過程中較少明確給出運動強度、時間這些關(guān)鍵指標(biāo)的具體數(shù)值，降低了患者的運動積極性[39]。

綜上，血液透析中心醫(yī)護人員需加強透析運動方面專業(yè)知識學(xué)習(xí)，重視MHD患者的運動干預(yù)，依據(jù)患者受教育程度和社會支持情況為其提供明確具體且有針對性的運動指導(dǎo)，并鼓勵家屬監(jiān)督或與患者共同完成運動計劃，提升運動鍛煉積極性和依從性。

3 小結(jié)

MHD患者缺乏科學(xué)規(guī)范的運動方案及實踐流程，且整體運動意識和運動能力較差，影響因素涉及生理、心理及社會文化等多個方面。今后研究應(yīng)進一步探索針對MHD患者的運動方案及實踐流程，醫(yī)護人員在臨床工作中也應(yīng)加強運動干預(yù)，對患者年齡、受教育程度、病情和身體狀態(tài)等綜合評估后進行個體化運動指導(dǎo)，強化患者對定期運動鍛煉的積極認(rèn)識和肯定，增加其對益處的了解，減少其對障礙的感知，注重喚醒、挖掘患者的運動效能感，加大健康宣教和社會支持力度，從而促進患者行為改變，改善運動依從性和效果。