楊晶晶，姜 旭，黃衛(wèi)東

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 130117

2020 年，我國(guó)60 歲及以上的老年人口總量為2.64億人，已占總?cè)丝诘?8.7%，其中65 歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.5%[1]。老年人生理功能的衰退和長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣等導(dǎo)致慢性病的患病率逐漸增長(zhǎng)至全人群患病率的4.4 倍[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和老齡化進(jìn)程加速，老年慢性病自我管理逐漸成為社會(huì)的焦點(diǎn)，有效的自我管理模式對(duì)于控制慢性病發(fā)展、改善病人生活質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)人口的健康均具有重要意義[3]。目前，國(guó)際上對(duì)于老年慢性病病人自我管理尚未形成統(tǒng)一的模式及標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)主要從生活方式、健康知識(shí)講座、康復(fù)干預(yù)、隨訪、服藥依從性、技能等維度進(jìn)行全方位的分析、評(píng)估及指導(dǎo)，進(jìn)而提高老年慢性病病人自我管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)健康管理效果的最大化[4]。

1 數(shù)字化醫(yī)療視域下老年慢性病病人自我管理困境

1.1 數(shù)字化困境 數(shù)字化醫(yī)療對(duì)老年慢性病病人賦能作用體現(xiàn)不充分，導(dǎo)致老年人數(shù)字化使用率較低。據(jù)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心(CNNIC)發(fā)布的第47 次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2020 年12月，我國(guó)手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模為9.86 億人，但從年齡分析，我國(guó)“銀發(fā)網(wǎng)民”(60 歲及以上)僅占全部手機(jī)網(wǎng)民的11.2%[5]。數(shù)字化醫(yī)療在疾病預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理、診療等方面可以起到促進(jìn)作用，感知有用性是影響數(shù)字化醫(yī)療使用的最關(guān)鍵、最根本的因素[6]。而老年慢性病病人因聽(tīng)力和視力下降，學(xué)習(xí)能力、接受新技術(shù)能力有限，思維遲緩等原因，缺乏使用智能手機(jī)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)數(shù)字化的感知性、易用性不高，進(jìn)而影響老年慢性病病人對(duì)數(shù)字化視域下慢性病自我管理的接受行為。心理鴻溝、技術(shù)鴻溝成為橫亙?cè)诶夏耆嗣媲暗膬纱箅y題[7]，導(dǎo)致老年數(shù)字化普及率低。老年人對(duì)數(shù)字化醫(yī)療視域下自我管理的認(rèn)識(shí)存在片面化、反對(duì)化等現(xiàn)象，不能體現(xiàn)自我管理的優(yōu)勢(shì)。老年人接觸、使用數(shù)字化呈規(guī)律性梯度下降，互聯(lián)網(wǎng)普及率減少，數(shù)字鴻溝不斷擴(kuò)大[8]。究其原因，一方面沒(méi)有人教老年人使用，老年人遺忘曲線短，學(xué)了易忘，缺少能隨時(shí)咨詢的人；另一方面，老年人普遍對(duì)智能手機(jī)感到“有障礙”，害怕使用網(wǎng)絡(luò)，害怕陷入網(wǎng)絡(luò)詐騙。

1.2 數(shù)字化健康自我管理缺乏人文關(guān)懷的融入 老年慢性病自我管理人文關(guān)懷包括生理、心理、社會(huì)和靈性的關(guān)懷[9]。陳佳佳等[10]研究表明，人文關(guān)懷有利于老年慢性病病人心理健康水平、社會(huì)活動(dòng)能力和日常生活能力。但老年慢性病病程長(zhǎng)、致殘致死率高、恢復(fù)慢以及醫(yī)療費(fèi)用高等[11]，常造成老年慢性病病人及其家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人更易出現(xiàn)焦慮、抑郁及自卑等嚴(yán)重的負(fù)性情緒，更需要多維度、多層次的人文關(guān)懷[10]。家庭醫(yī)生及護(hù)士在幫助老年慢性病病人治療疾病、防治并發(fā)癥、促進(jìn)健康的同時(shí)，需要依據(jù)心理健康維護(hù)服務(wù)，給予病人及其家屬心理上的支持、疾病的同理心，并鼓勵(lì)社會(huì)各界從自身專業(yè)出發(fā)，構(gòu)建長(zhǎng)期的支持系統(tǒng)，根據(jù)疾病的不同階段提供具有針對(duì)性、科學(xué)有效的健康管理指導(dǎo)方案，充分提高病人的心理健康水平和抗焦慮能力，為老年慢性病病人提供放心、溫暖和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使老年慢性病病人更為信任和滿意。綜上所述，對(duì)于老年慢性病病人自我管理來(lái)說(shuō)，給予人文關(guān)懷，且護(hù)理關(guān)懷措施具有針對(duì)性，可以有效提高慢性病病人自我管理意識(shí)。

2 數(shù)字化醫(yī)療視域下老年慢性病病人自我管理研究現(xiàn)狀

2.1 干預(yù)內(nèi)容 Peters 等[12]通過(guò)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性病共病病人的自我效能低下與更差的生活質(zhì)量相關(guān)。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于慢性病健康自我管理干預(yù)內(nèi)容的觀點(diǎn)不盡相同。Mensorio 等[13]通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)慢性病病人進(jìn)行自我管理干預(yù)，幫助病人逐步建立健康的飲食習(xí)慣并增加體育鍛煉頻率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)健康生活方式。研究指出，e-Health 是數(shù)字化醫(yī)療慢性病健康自我管理發(fā)展的必然趨勢(shì)，需要積極探索其在慢性病管理依從性、延續(xù)護(hù)理、身心健康等領(lǐng)域的應(yīng)用，為慢性病病人提供精湛的護(hù)理技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[14]。

綜合不同學(xué)者的觀點(diǎn)及文獻(xiàn)回顧結(jié)果，本研究認(rèn)為老年慢性病病人健康自我管理內(nèi)容主要包括醫(yī)療和行為管理、角色管理、情緒管理3 個(gè)維度。①醫(yī)療和行為管理。在生活方式上，基于數(shù)字化視域，由專業(yè)人員審核健康小常識(shí)、健康美食等鏈接、視頻，全方位、全過(guò)程幫助老年慢性病病人篩選有效、科學(xué)的信息，并借助公眾號(hào)、小程序等互助平臺(tái)推送，開(kāi)設(shè)反饋模塊，鼓勵(lì)慢性病病人將健康自我管理情況進(jìn)行打卡，使老年慢性病病人能夠科學(xué)規(guī)律合理膳食、正確安全運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成健康行為。在技能上，指導(dǎo)老年慢性病病人掌握疾病監(jiān)測(cè)技能并將監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在電子日志的方法。由醫(yī)生和護(hù)理人員通過(guò)微信健康管理小組根據(jù)慢性病病人疾病當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行辨證施護(hù)，為其制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，通過(guò)語(yǔ)音聊天、視頻通話、上門隨訪督促慢性病病人完成血壓、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、記錄，對(duì)于每天沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行記錄的慢性病病人給予溫馨提示，以保證病人可以堅(jiān)持做好記錄，從而強(qiáng)化病人對(duì)行動(dòng)計(jì)劃的依從度。用藥方面，將老年慢性病病人進(jìn)行分組管理，借助大數(shù)據(jù)視域下的互助平臺(tái)，基于老年慢性病病人數(shù)字素養(yǎng)，適度開(kāi)展人工干預(yù)服務(wù)，與老年人互動(dòng)，通過(guò)面對(duì)面、微信健康管理小組、微信小程序、電子藥盒等方式指導(dǎo)督促老年慢性病病人遵醫(yī)囑按時(shí)、定量正確服藥。并發(fā)癥預(yù)防方面，以人為本，基于不同病種的慢性病病人需求、疾病狀態(tài)或時(shí)期、護(hù)理問(wèn)題優(yōu)先次序、病人個(gè)人體驗(yàn)、社會(huì)背景等維度確定并發(fā)癥干預(yù)目標(biāo)，通過(guò)護(hù)理人員設(shè)置的溫馨提示卡片、小視頻使慢性病病人了解慢性病相關(guān)并發(fā)癥癥狀的預(yù)防、早期識(shí)別、發(fā)生后的處理手段及就診指南。同時(shí)，將人文關(guān)懷融入老年慢性病病人的各診療階段，護(hù)理人員對(duì)已經(jīng)執(zhí)行計(jì)劃的效果進(jìn)行隨訪跟蹤和評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)未來(lái)的護(hù)理實(shí)踐提供修正建議。②情緒管理。根據(jù)慢性病病人需求及網(wǎng)絡(luò)測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)慢性病病人進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，指導(dǎo)老年慢性病病人控制情緒，保持樂(lè)觀，鼓勵(lì)病人與相同疾病病人進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。③角色管理。通過(guò)微信健康管理小組幫助慢性病病人找到興趣愛(ài)好相符的伙伴，多進(jìn)行交流，發(fā)展興趣愛(ài)好；幫助慢性病病人維持日常角色，承擔(dān)疾病能力范圍內(nèi)的相關(guān)工作或家務(wù)。

2.2 干預(yù)模式 慢性病自我管理干預(yù)模式旨在幫助病人從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)向主動(dòng)參與的角色。陳雪等[15]研究發(fā)現(xiàn)，基于信息-知識(shí)-信念-行為模式(IKAP)，將信息、知識(shí)、信念、行為統(tǒng)一化，可以提高老年病人自我管理認(rèn)知水平，改善行為，養(yǎng)成健康的生活方式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病自我管理組建團(tuán)隊(duì)后，通過(guò)網(wǎng)站、自媒體平臺(tái)、即時(shí)通信、App 等方式進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，可以有效提高病人的治療依從性，體現(xiàn)了聯(lián)合不同網(wǎng)絡(luò)形式的優(yōu)勢(shì)在實(shí)現(xiàn)老年慢性病自我管理上的可行性和有效性[16]。格林(PRECEDE-PROCEED)模式是全面系統(tǒng)、持續(xù)動(dòng)態(tài)、科學(xué)有效的老年慢性病病人健康干預(yù)模式[17]，同時(shí)，慢性病自我管理計(jì)劃模式對(duì)老年慢性病病人主動(dòng)采取健康行為、提高藥物依從性及慢性病的一級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防起到積極作用[18]。相關(guān)研究表明，采用慢性病自我管理計(jì)劃模式的老年慢性病病人可以更好地參與社交活動(dòng)，減輕壓力，改善自身健康狀況[19]。綜上所述，老年慢性病病人健康自我管理融入數(shù)字化及人文關(guān)懷尤為重要，數(shù)字化醫(yī)療可以系統(tǒng)考慮老年慢性病病人疾病情況、經(jīng)濟(jì)情況，進(jìn)而形成網(wǎng)絡(luò)化、個(gè)體化、多元化的健康自我管理干預(yù)模式。

融入人文關(guān)懷需要有一定的理論支持。目前，老年慢性病病人自我管理相關(guān)理論研究頗多，本研究主要剖析社會(huì)認(rèn)知理論與自我效能理論。社會(huì)認(rèn)知理論的核心觀點(diǎn)是三元交互決定論，即個(gè)人的認(rèn)知、環(huán)境與行為三者之間是相互決定、相互作用；個(gè)體認(rèn)知、環(huán)境共同作用于行為，且它們之間也會(huì)交互作用，環(huán)境因素也會(huì)對(duì)個(gè)人的認(rèn)知產(chǎn)生影響[20]。Lin 等[21]通過(guò)整合社會(huì)認(rèn)知理論和感知交互性研究健康信息交換的前因，發(fā)現(xiàn)人與人的交互作用和人與信息交互作用對(duì)健康管理能力的結(jié)果期望有顯著影響。1978 年美國(guó)心理學(xué)家Bandura[22]首次提出自我效能理論。近年來(lái)，自我效能理論不斷應(yīng)用到慢性病自我管理，主要集中在行為能力和知識(shí)的獲取過(guò)程,或行為發(fā)生的動(dòng)機(jī)過(guò)程,促使知識(shí)和行為有效轉(zhuǎn)化[23]。老年慢性病病人社會(huì)支持包括客觀支持、主觀支持2 個(gè)子維度，一般自我效能均與主觀幸福感相關(guān)，自我管理過(guò)程中融入有效的自我效能可以幫助病人保持積極思維方式和心態(tài)[24]。因此，對(duì)老年人進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康評(píng)價(jià)，從認(rèn)知、情緒、行為等維度將人文關(guān)懷融入數(shù)字化視域下自我管理的全過(guò)程尤為重要。

3 數(shù)字化視域下發(fā)展基于人文關(guān)懷理念的自我管理的建議

3.1 落實(shí)三位一體管理，統(tǒng)一健康自我管理標(biāo)準(zhǔn) 政策改革是發(fā)展健康自我管理的催化劑，目前國(guó)家已經(jīng)制定適用于老年慢性病病人發(fā)展政策，但沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的日程表[25]，因此，應(yīng)積極落實(shí)國(guó)家-政府-社區(qū)三位一體管理理念，出臺(tái)一系列法律法規(guī)政策，并制定全國(guó)統(tǒng)一的慢性病自我管理標(biāo)準(zhǔn)、指南等,地方政府嚴(yán)格監(jiān)管健康自我管理各個(gè)環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)社區(qū)建立長(zhǎng)效機(jī)制并采取有效干預(yù)措施[26]。在加大扶持力度、健全籌資制度的同時(shí)，鼓勵(lì)社區(qū)積極探索大數(shù)據(jù)視域下如何將人文關(guān)懷融入老年慢性病病人健康自我管理的全過(guò)程。

3.2 強(qiáng)化健康自我管理干預(yù)，踐行人文關(guān)懷理念 在數(shù)字化醫(yī)療視域下，實(shí)現(xiàn)有溫度的老年慢性病病人健康自我管理關(guān)鍵在于以病人生命周期為中心進(jìn)行縱向數(shù)據(jù)整合。徐圓等[27]研究指出，通過(guò)專業(yè)護(hù)理人員主動(dòng)健康教育、家庭成員的健康教育、“醫(yī)院、病人、家庭”網(wǎng)格化聯(lián)合管理、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等多途徑干預(yù)可以幫助病人在日常生活中正確認(rèn)識(shí)并執(zhí)行疾病管理，提升其日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，多維度獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)有利于老年慢性病病人的認(rèn)知更加完善，老年慢性病健康自我管理可借助社區(qū)健康管理平臺(tái)，根據(jù)老年慢性病病人人群特點(diǎn)，制定特色方案，通過(guò)公眾號(hào)、微信健康管理小組等方式，給予老年慢性病病人持續(xù)性強(qiáng)、可及性高的健康督導(dǎo)及專業(yè)指導(dǎo)，對(duì)老年慢性病病人的自我管理進(jìn)行監(jiān)督和督促，在踐行人文關(guān)懷理念的同時(shí)，提升慢性病病人自我管理效能，助力慢性病控制率的提升。

3.3 縮小老年數(shù)字鴻溝，發(fā)展數(shù)字化醫(yī)療 2020 年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于切實(shí)解決老年人運(yùn)用智能技術(shù)困難的實(shí)施方案》，鼓勵(lì)各地區(qū)、各部門完善法規(guī)、規(guī)范，保障老年人使用智能技術(shù)過(guò)程中的各項(xiàng)合法權(quán)益和信息安全，加強(qiáng)工作協(xié)同和信息共享，加快建立解決老年人面臨“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題的長(zhǎng)效機(jī)制[28]。因此，應(yīng)制定縮小老年數(shù)字鴻溝的專項(xiàng)政策，鼓勵(lì)社會(huì)多層面、多部門共同參與，加強(qiáng)溝通和監(jiān)管，完善老年智慧教育的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為老年人智慧教育的具體實(shí)施提供規(guī)范化指導(dǎo)[29]。降低數(shù)字化準(zhǔn)入門檻和提高老年群體的數(shù)字技能可以有效縮小“銀發(fā)數(shù)字鴻溝”。數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)供給端需要主動(dòng)面向老年慢性病病人，幫助老年人有效地探索一套適應(yīng)其慢性病管理及需要的互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)用版本[30]。鼓勵(lì)相關(guān)部門大力開(kāi)展數(shù)字化運(yùn)用的教學(xué)，師資隊(duì)伍建設(shè)由社區(qū)工作人員、高校志愿者、老年大學(xué)教師等組成，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)引導(dǎo)和陪伴，保證教學(xué)的連續(xù)性，按照一定比例為老年慢性病病人配備志愿者，隨時(shí)解決老年人學(xué)習(xí)后再次遺忘的問(wèn)題[25]。

4 小結(jié)

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》相繼出臺(tái),“健康中國(guó)”的長(zhǎng)期戰(zhàn)略得到了進(jìn)一步細(xì)化，并強(qiáng)調(diào)面向全人群提供覆蓋全生命周期、連續(xù)的健康服務(wù)[31]，老年慢性病病人健康管理引起社會(huì)廣泛關(guān)注。注重老年慢性病病人數(shù)字化困境及人文需求，將人文關(guān)懷理念融入健康管理環(huán)節(jié)，有助于老年慢性病病人獲取和利用有效資源，提升其健康自主管理執(zhí)行能力及解決問(wèn)題能力。