腦卒中病人居家康復護理城鄉(xiāng)差異研究進展

王譯曼，陶志敏，李瑞玲

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。由于醫(yī)院資源有限以及住院費用負擔較重，90%的農(nóng)村病人在渡過腦卒中急性期后選擇返回家庭進行繼續(xù)治療和康復[1-2]。與城市社區(qū)衛(wèi)生服務相比，農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展可能相對比較薄弱[3]。那么我國城鄉(xiāng)腦卒中病人居家康復的現(xiàn)狀如何?產(chǎn)生城鄉(xiāng)差異性的原因有哪些？我們應如何縮小此差異？現(xiàn)將腦卒中病人居家康復護理城鄉(xiāng)差異研究進展綜述如下。

1 居家康復的概念

國內(nèi)外對其概念未作明確定義，一般認為將現(xiàn)代整體護理融入社區(qū)康復，在康復醫(yī)師的指導下社區(qū)護士依靠政府和社會力量以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，為居家的病傷殘者提供的一切康復護理活動，以減少其身體、心理和社會功能的障礙或最大限度地恢復其功能，使之重返社會，以提高生活質(zhì)量[4-5]。

2 國內(nèi)腦卒中病人居家康復護理現(xiàn)狀

目前腦卒中已成為導致肢體殘疾的首位原因。腦卒中后導致各種運動、感覺、認知和情緒功能障礙[6]。然而，盡管醫(yī)療技術(shù)有所改善，但長期損害和殘疾仍然難以恢復[7]。因此，腦卒中病人選擇居家康復護理的期望和需求日益增加，我國居家康復護理發(fā)展較晚，近幾年主要對城市社區(qū)開展的研究較多，均證明居家康復護理具有一定的可行性和有效性：如袁修銀等[8]研究醫(yī)院-社區(qū)-家庭整體護理在腦卒中康復中的應用模式；從認知障礙[9]、吞咽障礙[10]、視覺訓練[11]等方面進行居家康復護理干預；開展“互聯(lián)網(wǎng)+護士上門服務”為腦卒中居家康復病人進行護理[12]；提出家庭延續(xù)性康復訓練模式[13]、遠程居家康復護理模式[14]以及某些地區(qū)三級甲等醫(yī)院成立腦卒中護理單元團隊[15]等。腦卒中居家智能康復技術(shù)我國目前研究也相對較成熟，但由于大多設計思路與樣本測試較小，未能在全國推廣使用[16]。目前農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生、公共服務等與城市比較還有很大差距，農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復護理研究也相對較薄弱。從全國腦卒中病人居家康復護理發(fā)展而言，我國城市居家康復的腦卒中病人需求量高但需求得到滿足率卻很低，因此農(nóng)村地區(qū)需求滿足率更低[16]。

3 國外腦卒中病人居家康復護理現(xiàn)狀

國外居家康復護理發(fā)展比較早，相對國內(nèi)發(fā)展較為完善和成熟。近幾年國外將可穿戴傳感器技術(shù)逐漸應用于腦卒中病人居家康復護理中[17-18]、Rasmussen等[19]一項隨機對照試驗結(jié)果表明早期居家康復減少了殘疾，提高了生活質(zhì)量、虛擬現(xiàn)實技術(shù)為腦卒中病人出院后再適應訓練治療提供有效方法[20]。Faria等[21]的研究采用康復@home系統(tǒng)，為居家康復護理的腦卒中病人設計，在無康復醫(yī)生、護理工作者在場情況下進行運動的康復工具。Gomes等[22]也證實合理利用的電子網(wǎng)絡資源也可以給偏遠地區(qū)居家的慢性病病人家屬提供幫助。Tchero等[23]研究結(jié)果顯示，遠程康復療法適用于腦卒中后居家康復護理的病人，特別是在偏遠或服務不足的地區(qū)，遠程康復可以是常規(guī)康復護理的合適選擇。Veen等[24]研究表明構(gòu)建居家康復護理跨學科、多專業(yè)的居家康復合作團隊利于腦卒中病人出院后康復。

4 腦卒中病人居家康復護理出現(xiàn)城鄉(xiāng)差異性的原因

4.1 醫(yī)療保險政策與社區(qū)衛(wèi)生體系不完善 雖然我國在2003年推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年又推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,改變了農(nóng)村居民長期缺乏醫(yī)療保險的面貌，但我國農(nóng)村地區(qū)有病不醫(yī)的現(xiàn)象仍然普遍存在，主要是經(jīng)濟越落后的地區(qū)、抗風險能力越差的人群,其獲得的保險水平也越低[25]。在國內(nèi)一項研究中農(nóng)村地區(qū)參與者說他們不知道自己需要哪些資格證明去獲得國家或政府的援助以及如何申請援助[26]。從側(cè)面反映出領(lǐng)導者對農(nóng)村地區(qū)病人康復護理不夠重視。據(jù)統(tǒng)計分析顯示，目前我國腦卒中病人的社區(qū)管理能力遠低于世界發(fā)達國家水平。同時，我國社區(qū)衛(wèi)生服務管理體系并不完善，農(nóng)村病人多，而農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力差，社會支持力度不足，管理水平低[27]，限制了農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復護理的發(fā)展。

4.2 缺乏系統(tǒng)的、專業(yè)的康復技術(shù)人員 有研究證明，腦卒中病人運動功能的恢復對改善病人獨立生活的能力至關(guān)重要[28]。農(nóng)村腦卒中病人常在度過危險期，待病情穩(wěn)定后就選擇返回家庭康復。然而目前我國康復衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間存在嚴重不平衡，康復治療師人力不足[29]、部分高素質(zhì)的康復專業(yè)人員不愿意到農(nóng)村地區(qū)，基層社區(qū)護理發(fā)展緩慢，雖然近幾年社區(qū)護士學歷及健康教育能力有所提高，但社區(qū)護士在健康教育中的評估能力普遍較差[30]。此外，護理人員在康復護理中所承擔的護理角色及具體工作任務目前尚未明確界定[31]，導致我國農(nóng)村地區(qū)缺乏專業(yè)的腦卒中康復護理團隊。腦卒中病人在家隨意、盲目的鍛煉使其治療和預后效果較差，直接影響農(nóng)村康復服務質(zhì)量及居家康復體驗[32-33]。

4.3 文化背景差異性 有研究證明文化程度的高低對病人的病情關(guān)注程度有一定的影響[14]。然而，農(nóng)村地區(qū)普遍具有文化程度較低、經(jīng)濟條件較差、缺乏健康行為和康復知識、康復意識不強等特點[33-34]。有調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)受訪者大多表示自己年齡大且身體殘疾，不需要為其增加利于康復的輔助設備，如智能家用電器、助行器等[6]。Carnes-Vendrell等[35]也證明病人康復意識差不利于腦卒中病人居家康復效果的提高。

4.4 缺乏家庭支持 近十幾年來，隨著農(nóng)村人口遷移、生育率降低、人口老齡化和女性更多地參與勞動力市場，成年子女照顧年邁的父母的精力和時間更少，導致出現(xiàn)家庭支持的缺乏。有研究顯示，病人主要照護者不具有專業(yè)性、缺乏康復訓練知識，也直接影響腦卒中病人的預后及生活質(zhì)量[3,36]。Bucki等[37]認為，疾病的康復除需要依靠病人自身以外，還需要依靠他們的家庭甚至整個社會。此外，家庭支持程度高的農(nóng)村地區(qū)病人居家康復信念往往較為堅定，其參與康復鍛煉的積極性也較高[38]。農(nóng)村地區(qū)病人常因缺乏家庭支持或者照護者能力不足而導致其居家康復效果不佳或缺乏康復動力。

5 縮小我國腦卒中病人居家康復護理城鄉(xiāng)差異的建議與展望

5.1 完善相關(guān)醫(yī)療政策體系 完善的醫(yī)療政策和醫(yī)療保障體系可改善農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復護理效果，使其康復訓練得到有力的保障，降低復發(fā)率、致殘率、死亡率，同時也給予基層衛(wèi)生服務工作有力的支持與幫助。落后地區(qū)農(nóng)村社區(qū)居家康復的開展離不開政策和資金的支持[39]。居家康復護理能提高病人生活活動能力，與通常的護理替代方案相比，具有成本效益[40]，符合當前我國國情，可持續(xù)發(fā)展。

5.2 培養(yǎng)專業(yè)的康復技術(shù)人員 腦卒中病人出院后80%將殘留不同程度的認知、情感、社會行為和功能障礙,目前國內(nèi)居家照護主要以協(xié)助性康復為主,缺乏專業(yè)的康復技能支持[41]。由于農(nóng)村地區(qū)環(huán)境、交通、經(jīng)濟、醫(yī)療資源等條件較差，無法吸引高素質(zhì)專業(yè)康復技術(shù)人員。曹全榮等[39]研究中表示可通過政府的幫助，在農(nóng)村地區(qū)可建立腦卒中居家康復護理小組，小組成員可由上級醫(yī)院專業(yè)人員構(gòu)成，實行輪崗制，以此滿足農(nóng)村地區(qū)缺乏專業(yè)的康復技術(shù)人員的需求。Allen等[40]研究中社區(qū)跨學科康復小組與家庭有效結(jié)合，其結(jié)果顯示可改善該地區(qū)病人的康復效果。未來可通過一些政策鼓勵，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生和護士的待遇，以及三級甲等醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院進行聯(lián)合培訓來提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)技術(shù)水平。

5.3 加強農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人康復指導和教育 與城市社區(qū)腦卒中病人居家康復護理效果相比，農(nóng)村地區(qū)病人的康復效果一般甚至更差，其很大一部分原因在于對自身疾病認識不足、缺乏健康教育知識[41]。此外，由于大多數(shù)腦卒中病人生活不能自理，其大多數(shù)日常活動都需要照顧者的幫助，在Yan等[42]研究中使用RECOVER移動電話應用程序進行康復護理指導，以改善在農(nóng)村地區(qū)資源稀缺環(huán)境下腦卒中病人的護理。這種創(chuàng)新的護理模式有可能改善腦卒中病人的身體健康和功能，減輕護理人員和家庭照顧者的負擔。在李秋妍等[43]的研究中證明可以使用多媒體技術(shù)聯(lián)合微信對出院農(nóng)村腦卒中病人的居家康復提供遠程指導護理。因此，要積極貫徹國家政策，加快推進農(nóng)村地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)建設，為病人提供多元化的康復指導和教育。

5.4 提高農(nóng)村地區(qū)居家康復環(huán)境 腦卒中病人與其所在環(huán)境是相互聯(lián)系的。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，假如在某個領(lǐng)域有所限制，那么殘疾人將無法從另一個領(lǐng)域中充分受益。農(nóng)村腦卒中病人普遍存在肢體癱瘓，其生活環(huán)境在一定程度上影響康復效果。無障礙設施在城市社區(qū)普遍存在，但在農(nóng)村地區(qū)就較為稀少甚至沒有，因此基層衛(wèi)生服務中心可以向有關(guān)部門申報增加農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復護理的無障礙設施以及公共的輔助設備，以此來改善農(nóng)村地區(qū)病人康復的環(huán)境，從而提高病人康復的積極性。

多項研究表明，腦卒中病人居家康復護理具有一定的優(yōu)勢[3,5,14,44-45]，因此對該領(lǐng)域的研究是有意義且有必要的。研究者需要盡早確定這一群體并提供資源，制定最佳的執(zhí)行戰(zhàn)略和政策。當前十分迫切地需要實施家庭或社區(qū)康復方案，以幫助農(nóng)村地區(qū)參與的病人受益，使他們能夠優(yōu)化康復結(jié)果。