以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的探索與實(shí)踐應(yīng)用

郝靜瑜

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國(guó)65歲及以上的老年人已達(dá)1.66億，占總?cè)丝诘?1.9%。其中患有慢性病的老年人達(dá)1.5億，占老年人總數(shù)的65%，失能半失能人數(shù)則超過(guò)了4 400萬(wàn)人[1]。國(guó)內(nèi)有調(diào)查結(jié)果顯示，85.6%的老年人存在不同程度的居家護(hù)理需求[2]。隨著我國(guó)人口老齡化人口和帶病老年人口數(shù)量激增，居家醫(yī)療護(hù)理需求日益凸顯，而護(hù)理人員存在明顯不足[3]，護(hù)理供需之間存在不平衡[4]。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿足病人長(zhǎng)期、連續(xù)的健康照顧需求[5]。同時(shí)我國(guó)居家護(hù)理由于起步較晚，以及諸多因素的限制，使居家護(hù)理服務(wù)在我國(guó)發(fā)展緩慢，缺乏上門護(hù)理的服務(wù)隊(duì)伍及人力。這也催生了網(wǎng)約護(hù)士的到來(lái)[6]，然而網(wǎng)約護(hù)士存在很多現(xiàn)實(shí)困境，一是網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)存在亂象；二是沒(méi)有相關(guān)法規(guī)政策的支持，護(hù)士的上門服務(wù)就會(huì)游離在非法地帶，同時(shí)也增加了執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；三是護(hù)士缺乏權(quán)利救濟(jì)[7]。這些因素都讓“網(wǎng)約護(hù)士”的發(fā)展遇到不同程度的阻礙。為推動(dòng)其健康發(fā)展，2019年1月22日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[8]對(duì)促進(jìn)居家護(hù)理服務(wù)安全、規(guī)范、科學(xué)、健康發(fā)展提出了具體要求。明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為出院病人或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供適合在家庭條件下進(jìn)行居家護(hù)理的一種服務(wù)模式。

我院結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[8]和北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于發(fā)展和規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)的通知》[9]，探索實(shí)施方案，現(xiàn)將我院具體實(shí)施方案及管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，旨在為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”科學(xué)、規(guī)范、健康開展提供參考，發(fā)揮試點(diǎn)地區(qū)的帶動(dòng)作用。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的建立

1.1 確立信息技術(shù)平臺(tái) 篩選具備互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)要求的第三方信息平臺(tái)[10]。在信息技術(shù)平臺(tái)中要求具備對(duì)服務(wù)對(duì)象身份認(rèn)證、病歷資料采集存儲(chǔ)，對(duì)服務(wù)人員定位追蹤、一鍵報(bào)警、服務(wù)行為全程留痕追溯及個(gè)人隱私和信息安全保護(hù)模塊。

1.2 完善管理制度 按照國(guó)家相關(guān)管理規(guī)定[9]和技術(shù)規(guī)范要求，建立完善了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)制度，包括質(zhì)量安全管理制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度、醫(yī)學(xué)文書書寫管理規(guī)定、個(gè)人隱私保護(hù)和信息安全管理制度、醫(yī)療廢物處置流程、居家護(hù)理服務(wù)流程、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等相關(guān)管理制度和服務(wù)規(guī)范。

1.3 篩選資質(zhì)人員 申報(bào)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的執(zhí)業(yè)護(hù)士需具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備護(hù)師及以上職稱，且一直在護(hù)理崗位上從事護(hù)理相關(guān)工作，無(wú)不良執(zhí)業(yè)行為記錄[9]。符合人員資質(zhì)要求的護(hù)士以自愿報(bào)名的形式提出申請(qǐng)，選擇自己所能勝任的服務(wù)項(xiàng)目參加互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理操作培訓(xùn)及考核。

1.4 明確“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)象 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[8]中的要求，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”前對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行首診，對(duì)其疾病情況、健康需求等情況進(jìn)行評(píng)估。為保障質(zhì)量安全、防控職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，我院確立提供的“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”對(duì)象均為我院出院病人，為適合進(jìn)行居家護(hù)理的病人派出具備技術(shù)能力的護(hù)士提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。

1.5 確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目目錄 我院組織護(hù)理管理委員會(huì)就《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄(2018 版)》[11]《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄(2019 版)》[12]文件進(jìn)行開會(huì)商討，綜合我院護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力及服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全面的綜合評(píng)估，依據(jù)安全、必要、有效、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施、消毒隔離達(dá)標(biāo)、不易發(fā)生不良反應(yīng)等原則，確立我院上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目19項(xiàng)，其中健康評(píng)估與指導(dǎo)包括壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與指導(dǎo)、失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與指導(dǎo)2項(xiàng)；臨床護(hù)理包括生命體征測(cè)量、氧氣吸入、物理降溫、血糖監(jiān)測(cè)、靜脈采血、肌肉注射、皮下注射、鼻飼護(hù)理、鼻胃管更換、導(dǎo)尿管的護(hù)理、膀胱沖洗及普通傷口護(hù)理共計(jì)12項(xiàng)；專科護(hù)理包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)、造口護(hù)理、壓力性損傷傷口換藥、失禁性相關(guān)性皮炎的護(hù)理、氣管切開置管的護(hù)理共計(jì)5項(xiàng)。

1.6 服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)和收益分配 參考胡建利等[13]有關(guān)服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)，綜合考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、交通成本、信息技術(shù)成本、專業(yè)技術(shù)價(jià)值、保險(xiǎn)金、稅金等因素，確立了服務(wù)項(xiàng)目的市場(chǎng)化服務(wù)價(jià)格。為激勵(lì)護(hù)士積極性并充分體現(xiàn)護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值，服務(wù)效益分配比例除扣除必要的保險(xiǎn)成本、信息平臺(tái)運(yùn)行費(fèi)用及稅金外，剩余服務(wù)費(fèi)用的90%由第三方平臺(tái)實(shí)時(shí)結(jié)算至服務(wù)護(hù)士，剩余10%用于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”專項(xiàng)工作獎(jiǎng)勵(lì)最終分配給護(hù)士。

1.7 制訂考核管理方案

1.7.1 考核標(biāo)準(zhǔn)的建立 結(jié)合臨床實(shí)踐及居家護(hù)理特點(diǎn)，同時(shí)參考了北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生處和北京護(hù)理工作者協(xié)會(huì)編寫的2017年版的《社區(qū)上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，護(hù)理管理委員重新制定了“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”操作標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容主要包括各項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”的評(píng)估要點(diǎn)、操作流程、行為規(guī)范、電子病歷記錄、醫(yī)療垃圾處理等內(nèi)容。

1.7.2 成立考核組 成立了內(nèi)科系統(tǒng)考核組、外科系統(tǒng)考核組、門診系統(tǒng)考核組、社區(qū)系統(tǒng)考核組、靜療專業(yè)考核組、傷口專業(yè)考核組、造口專業(yè)考核組、危重癥專業(yè)考核組，共計(jì)8個(gè)考核組[14]?？己私M成員資質(zhì)要求任職時(shí)間大于3年的臨床護(hù)士長(zhǎng)或具備考核能力的N3級(jí)資質(zhì)人員。每個(gè)考核組設(shè)組長(zhǎng)1人，考核組成員不少于3人。

大內(nèi)科、大外科、門診系統(tǒng)及社區(qū)系統(tǒng)考核組長(zhǎng)由各系統(tǒng)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員由科護(hù)士長(zhǎng)從各病區(qū)符合考核資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)/N3級(jí)人員名單中選取。

靜脈治療、傷口、造口、危重癥專業(yè)考核組由各專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員由各專業(yè)組成員名單中選取。

1.7.3 考核項(xiàng)目任務(wù)分配 綜合技術(shù)難度、專業(yè)要求、操作風(fēng)險(xiǎn)對(duì)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類，分為高度風(fēng)險(xiǎn)操作項(xiàng)目、中度風(fēng)險(xiǎn)操作項(xiàng)目、低度風(fēng)險(xiǎn)操作項(xiàng)目。

高度風(fēng)險(xiǎn)操作中的?？谱o(hù)理操作項(xiàng)目由各專業(yè)考核組負(fù)責(zé)考核，如靜脈治療專業(yè)考核組負(fù)責(zé)考核經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)，造口專業(yè)考核組負(fù)責(zé)考核造口護(hù)理；傷口專業(yè)考核組負(fù)責(zé)考核壓力性損傷傷口風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與指導(dǎo)、失禁性皮炎的護(hù)理、失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與指導(dǎo)操作項(xiàng)目，危重癥專業(yè)考核組負(fù)責(zé)考核氣管切開置管的護(hù)理。中度風(fēng)險(xiǎn)操作的居家操作項(xiàng)目由各分管的內(nèi)科、外科、社區(qū)系統(tǒng)考核組負(fù)責(zé)考核，包括鼻飼護(hù)理、鼻胃管更換、靜脈采血、肌肉注射、皮下注射、導(dǎo)尿管的護(hù)理。評(píng)估操作風(fēng)險(xiǎn)較低的服務(wù)項(xiàng)目由本科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)考核，包括生命體征監(jiān)測(cè)、氧氣吸入、物理降溫、血糖監(jiān)測(cè)、外周靜脈留置針的維護(hù)、膀胱沖洗、普通傷口護(hù)理。

1.7.4 考核方式 申報(bào)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士均需參加統(tǒng)一的理論考核，申報(bào)的所有操作項(xiàng)目由各分管考核組進(jìn)行逐項(xiàng)考核，其中理論考核達(dá)標(biāo)分為80分，操作項(xiàng)目達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)為95分，考試第一次未通過(guò)者給予1次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，補(bǔ)考仍未通過(guò)者取消此項(xiàng)居家護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)資格。

1.7.5 考核結(jié)果 此次報(bào)名人數(shù)共計(jì)356人，申報(bào)的服務(wù)項(xiàng)目累計(jì)數(shù)量4 900項(xiàng)，考核組共計(jì)考核4 900人次，最終項(xiàng)目考核通過(guò)率為86.2%。

1.8 互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)注冊(cè)認(rèn)證 符合資質(zhì)的執(zhí)業(yè)護(hù)士在互聯(lián)網(wǎng)信息專屬平臺(tái)上進(jìn)行身份認(rèn)證，關(guān)聯(lián)最終通過(guò)考核的服務(wù)項(xiàng)目。最終，我院篩選出308名護(hù)士進(jìn)行了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”注冊(cè)認(rèn)證[15]。

1.9 建立居家護(hù)理服務(wù)安全保障

1.9.1 健全居家護(hù)理服務(wù)保險(xiǎn)項(xiàng)目 在開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中為參與居家護(hù)理的護(hù)士和病人購(gòu)買雇主責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)[16]，并按照互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化流程在服務(wù)中強(qiáng)制使用保險(xiǎn)。

1.9.2 建立服務(wù)全程可追溯系統(tǒng)，保障雙方安全，滿足行業(yè)監(jiān)管 在信息技術(shù)平臺(tái)中創(chuàng)建病歷資料采集存儲(chǔ)、服務(wù)人員定位追蹤、一鍵報(bào)警、服務(wù)行為全程留痕追溯及個(gè)人隱私和信息安全保護(hù)。

2 實(shí)施過(guò)程

2.1 病人下單，護(hù)士接單 出院病人在我院專屬信息平臺(tái)上選擇所需的服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)行實(shí)名身份信息認(rèn)證，上傳曾在我院就診的就醫(yī)證明或護(hù)理評(píng)估單，如使用自備材料需上傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料清單等信息，填寫預(yù)約時(shí)間，電子付費(fèi)后訂單提交至第三方信息平臺(tái)進(jìn)行首次審核，后提交至醫(yī)院進(jìn)行二次審核，我院重點(diǎn)對(duì)病人是否在我院進(jìn)行過(guò)首診、目前健康狀況是否適合進(jìn)行居家護(hù)理操作、自備材料是否合格等方面進(jìn)一步審核，合格后遴選護(hù)士進(jìn)行接單。

2.2 服務(wù)過(guò)程 護(hù)士在預(yù)約時(shí)間出門前攜帶出診包，居家服務(wù)用品準(zhǔn)備齊全，與病人進(jìn)行電話溝通確認(rèn)，并在信息平臺(tái)上點(diǎn)擊“馬上出門”，人身意外保險(xiǎn)即刻生效直至當(dāng)日零點(diǎn)。護(hù)士開始服務(wù)前做好溝通評(píng)估，與病人在信息平臺(tái)上簽署“操作知情同意書”后，點(diǎn)擊“開始服務(wù)”，此時(shí)雇主責(zé)任險(xiǎn)及醫(yī)療職業(yè)險(xiǎn)生效，護(hù)士按照居家操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范進(jìn)行服務(wù)，服務(wù)結(jié)束后，護(hù)士在信息平臺(tái)上填寫護(hù)理記錄單，確認(rèn)病人無(wú)不適癥狀出現(xiàn)后點(diǎn)擊“結(jié)束服務(wù)”，由病人/家屬和護(hù)士共同簽字提交。護(hù)士將服務(wù)產(chǎn)生的所有醫(yī)療垃圾回收至黃色醫(yī)療垃圾袋中，帶回醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

3 實(shí)施結(jié)果

我院2019年7月1日上線“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，截止2020年1月23日成功為305例出院病人提供了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，其中壓力性損傷傷口換藥28例，導(dǎo)尿管更換48例，PICC導(dǎo)管維護(hù)64例，靜脈采血78例，皮下注射55例，鼻飼護(hù)理9例，鼻胃管更換12例，普通換藥6例，膀胱沖洗2例，造口護(hù)理3例，無(wú)醫(yī)療糾紛及意外事件發(fā)生，護(hù)患滿意度均為100%。

4 討論

以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式建立，一方面最大限度地釋放了醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理資源，快速填補(bǔ)了老齡化社會(huì)帶來(lái)的巨大社會(huì)護(hù)理需求，可有效緩解我國(guó)居家護(hù)理資源緊缺的問(wèn)題；另一方面，依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)，將專業(yè)的護(hù)理服務(wù)從機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至家庭，高齡及罹患疾病且行動(dòng)不便的病人足不出戶就可享受到專業(yè)護(hù)理、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等一體化服務(wù)，極大地方便病人。且“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”利用護(hù)士業(yè)余時(shí)間，充分整合碎片化時(shí)間，最大化發(fā)揮護(hù)士專業(yè)價(jià)值。

從目前開展情況來(lái)看，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需求量較大，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推廣，居家護(hù)理醫(yī)療垃圾如何規(guī)范處理，費(fèi)用要比醫(yī)院門診高出醫(yī)院價(jià)格的5～8倍的自費(fèi)服務(wù)價(jià)格[17]造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題較為凸顯。目前我國(guó)針對(duì)上門護(hù)理醫(yī)療廢物管理制度缺乏，出診護(hù)士對(duì)上門護(hù)理的醫(yī)療廢物管理知識(shí)掌握欠缺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定場(chǎng)所內(nèi)醫(yī)療垃圾的處理和應(yīng)急流程也并不完全適用居家護(hù)理，且出診護(hù)士獨(dú)自完成醫(yī)療廢物的分類回收處理，在實(shí)施過(guò)程中無(wú)法保證監(jiān)管到位，醫(yī)療垃圾泄露風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。我院根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[10]《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[19]要求，結(jié)合居家護(hù)理服務(wù)醫(yī)療廢物管理的現(xiàn)狀，制定了居家護(hù)理醫(yī)療廢物處置流程，并設(shè)立專人定期質(zhì)控檢查醫(yī)療廢物的分類、收集和運(yùn)送等工作，進(jìn)一步與第三方信息平臺(tái)協(xié)商完善醫(yī)療垃圾投放監(jiān)控系統(tǒng)，擬做到醫(yī)療垃圾投放點(diǎn)定位、投放照片上傳等功能，以便做到實(shí)時(shí)監(jiān)控。針對(duì)失能/長(zhǎng)期臥床、高齡等需要持續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)的特殊人群，這些人除了長(zhǎng)期飽受疾病帶來(lái)的痛苦外，還有沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。他們迫切希望可以納入醫(yī)保，服務(wù)收費(fèi)機(jī)制能否改變，仍需相關(guān)部門出臺(tái)有效的政策支持，不斷完善解決方案。