張晶晶 李冠霆 陳倩 王瀚東 賴嘉緯 白雪 崔霞

象思維作為中國傳統(tǒng)文化最具特色的思維方式之一，是中醫(yī)學探究、認識人體生命的重要工具，凝聚著中華民族深邃的哲學智慧?！吨芤住は缔o上》：“河出圖，洛出書，圣人則之[1]”“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦[2]”。從最初的物象，再到意象，再到蘊含哲理的卦象，這些物象和現(xiàn)象在人們腦海中進行加工、整合、提煉，把具有共同特征的事物進行概括和總結(jié)，按照主體的目的重新被提煉出來以反映事物的本質(zhì)，以達到“立象盡意”。老子繼承并發(fā)展了《周易》中的象思維，《道德經(jīng)》二十一章提到：“道之為物，惟恍惟惚。惚兮恍兮，其中有象；恍兮惚兮，其中有物[3]”，揭示了萬物皆從無到有，由無形之道生陰陽二象。

隨著不斷發(fā)展延伸，通過象思維這一中國傳統(tǒng)文化最具特色的思維方式，先人們創(chuàng)立了陰陽五行學說、藏象學說及氣血津液等多種理論，豐富完善了中醫(yī)學的發(fā)展。烏梅丸作為《傷寒論》厥陰病篇首方，在臨床上應(yīng)用廣泛。本文基于象思維角度重新審視烏梅丸，創(chuàng)造性運用烏梅丸之“蛔象”辨病，即時動時靜，動時既可上沖，亦可橫逆，發(fā)作須臾后可止，一旦受到各種刺激又可伺機而動。發(fā)作時病者煩，發(fā)作止病者靜[4]。從烏梅丸治療咳嗽變異性哮喘、注意缺陷多動障礙、睡眠障礙三則兒童常見病證入手，取象比類，異病同治，以饗同道。

1 咳嗽變異性哮喘案

患兒，女，4歲。2021年1月4日初診，以“反復(fù)咳嗽1月半余”為主訴就診?；颊?月半余前外感后出現(xiàn)咳嗽，外院就診口服感冒藥(具體不詳)后癥狀改善不明顯。后就診于某?？菩兄夤苁鎻堅囼?，結(jié)果回報陽性，診斷為“咳嗽變異性哮喘”，予孟魯司特鈉咀嚼片、氯雷他定口服后癥狀稍有減輕?，F(xiàn)為求進一步治療，遂于我院兒科門診就診?？滔掳Y：陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，晨起、凌晨發(fā)作明顯，咽癢，鼻塞、流涕，無痰，無噴嚏，納可，眠安，大便偏干，2日一行。查體：神清，精神可，咽稍紅，雙扁無腫大，心肺聽診未見明顯異常，舌紅，苔薄白。中醫(yī)診斷：風咳；西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。治以安蛔止咳，方藥以烏梅丸加減，具體藥物如下：烏梅12 g、干姜2 g、花椒2 g、當歸5 g、黃柏3 g、黃連2 g、太子參8 g、旋覆花包煎10 g、鉤藤8 g、枳殼6 g、川貝3 g、炒蒺藜5 g、蟬蛻6 g、防風6 g、天花粉6 g，10劑，水煎服，日二服。

2021年1月14日二診，藥后咳嗽頻次較前明顯減少。上方去旋覆花，加桔梗，再服10劑。

2021年1月24日三診，藥后咳嗽明顯減輕，舌淡紅，苔薄白。上方去天花粉，加赤芍6 g、杏仁8 g，繼服7劑。

隨訪3月未再服用抗過敏西藥，咳嗽癥狀明顯減少，咽癢未作。

按 咳嗽變異性哮喘是兒科常見疾病，大多數(shù)學者認為本病內(nèi)有臟腑失和，外有邪氣侵襲，宿根是“伏痰”，病理產(chǎn)物是“瘀血”，具有體質(zhì)易感性，常因各種誘因?qū)е路磸?fù)遷延難愈。治療多從調(diào)理臟腑，分期、分證辨治為主。此案患兒反復(fù)咳嗽1月半余，病程遷延。病始于外感，咳嗽、咽癢，流涕，舌紅苔薄白，按常規(guī)辨證當屬風熱犯肺，肺失宣降，引發(fā)咳癥。但細究之下，患兒咳嗽已1月半余，口服感冒藥未見明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽呈陣發(fā)性、痙攣樣，晨起、凌晨明顯，大便偏干，似與風熱犯肺相矛盾，又與常規(guī)咳證相異。仔細考慮后認為應(yīng)從象思維角度出發(fā)，辨治此病為宜?；純含F(xiàn)主癥是咳嗽呈陣發(fā)性、痙攣樣，酷似《傷寒論》及《金匱要略》對于烏梅丸的描述，即“氣上撞心、心中疼熱、須臾復(fù)止”，類似腹中有蟲上擾于胸膈之中，而晨起、凌晨明顯，與“厥陰，兩陰交盡也。陰盡陽生，由陰出陽，子時為一陽來復(fù)之時，厥陰欲解則為丑至卯上(凌晨1時至7時)”相合。故以安蛔止咳為法，予烏梅丸加減：烏梅丸安蛔止痙止咳，加旋覆花、枳殼、川貝降氣止咳；鉤藤、蟬蛻、炒蒺藜、防風脫敏止咳；天花粉清熱潤肺生津止咳。故二診咳嗽頻次較前明顯減少。上方去旋覆花，加桔梗宣肺寬胸理氣。肺為嬌臟，易傷難愈，且久病入絡(luò)，久病必瘀，至三診加杏仁潤肺補氣，赤芍活血化瘀。后隨訪3月未再服用抗過敏西藥，咳嗽癥狀明顯減少，咽癢未作。

2 注意缺陷多動障礙案

患兒，男，6歲。2020年12月19日初診。以“發(fā)現(xiàn)注意力不集中1年”為主訴就診。患者平素注意力不集中，老師及家長訴上課難以靜坐，多動不寧。指正后可以控制片刻，稍后動作反復(fù)。嚴重時可有肢體沖突。素性情急躁，難以有效完成規(guī)定學習任務(wù)，做事拖拉，為求進一步診治，于我院兒科門診就診。刻下癥見：注意力不集中，多動不寧，難以與醫(yī)生安靜溝通，難以靜坐，突然起身，不時張望，納差，夜寐不安，大便稀，不成型，每天2～3次，精神一般，咽扁無腫大，心肺查體未見明顯異常，舌紅，苔薄白，略膩。中醫(yī)診斷：兒童多動癥，辨證：上熱下寒證；西醫(yī)診斷：注意缺陷多動障礙。治以安蛔潛降，清上溫下為法。方藥以烏梅丸加減，具體藥物如下：烏梅10 g、佩蘭8 g、干姜3 g、花椒3 g、黃連3 g、黃柏6 g、當歸6 g、桂枝5 g、太子參8 g、陳皮5 g、生龍骨15 g、石菖蒲6 g、制遠志6 g、炒雞內(nèi)金10 g、六神曲10 g、醋龜甲10 g，14劑，水煎服，日二服。同時配合外治調(diào)神推拿療法，調(diào)神推拿穴位組成及手法：揉百會、四神聰、本神、神庭、頭維、太陽、印堂、風池、頭部顳側(cè)掃散。200次/穴，每日一次。

2021年1月2日二診，藥后注意力不集中較前改善，仍不能按時完成作業(yè)，做事拖拉。飲食明顯改善，睡眠較前安穩(wěn)，二便尚可。舌紅，苔薄白。上方加佛手、桑葚、酒女貞子、柴胡、熟地黃，桂枝改肉桂，去雞內(nèi)金、佩蘭、干姜、花椒，再服14劑。

2021年1月16日三診，藥后注意力不能集中改善明顯，納眠可，偶有疲乏。上方加砂仁、膽南星、山藥、炒蒼術(shù)，減烏梅、桑葚、女貞子、熟地黃，續(xù)服14劑。

后隨訪三月，癥狀明顯減輕，囑逐漸減量至停藥，療效鞏固。

按 注意缺陷多動障礙是兒童及青少年時期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。多數(shù)研究者認為，本病存在虛實兩方面，精血虧虛，陰陽失調(diào)為虛，心肝火旺，痰火擾心為實，治療多從補益肝腎、填精益髓、清肝瀉火逐痰辨治。此案患兒發(fā)現(xiàn)注意力不集中1年，病程日久，屬于慢性起病。病始于平素注意力不集中，難以靜坐，多動不寧，性情急躁，做事拖拉，舌紅，按常規(guī)辨證歸屬心肝火旺，火熱邪氣，上擾腦竅，但細察之，患兒有納差，大便稀，不成型，每天2～3次，精神一般，苔薄白略膩，是與實熱相矛盾的癥狀。故仔細思索后，認為可從象思維角度出發(fā)，辨治此病?；純耗壳白⒁饬Σ患?，多動不寧，突然起身，不時張望，類似體內(nèi)有蟲，向上竄擾心、腦之中，影響思維活動；向下叨擾脊柱四肢，影響肌肉運動。又舌紅、大便稀，存在上熱下寒之勢。故以安蛔潛降，清上溫下為宜，擇烏梅丸加減。烏梅丸安蛔潛降，使蟲安神靜，機體和合，又可上清燥擾竄動之勢，下溫脾腎先后天之本；加石菖蒲、制遠志、生龍骨、醋龜甲四者，為手足少陰藥，開聰明而強記憶；佩蘭辛溫芳香開腦竅；陳皮理脾胃氣；炒雞內(nèi)金、六神曲健脾胃；中軸運，四輪轉(zhuǎn)，腦清明，肌強健。同時配合外治調(diào)神推拿療法，二診時注意力不集中較前改善，飲食、睡眠也有所好轉(zhuǎn)。故去掉雞內(nèi)金、佩蘭、干姜、花椒，加佛手、桑葚、酒女貞子、柴胡、熟地黃，桂枝改肉桂，以加強補腎精作用。三診癥狀明顯改善，減烏梅、桑葚、女貞子、熟地黃，加砂仁、膽南星、山藥、炒蒼術(shù)，續(xù)服14劑。后隨訪三月，囑逐漸減量至停藥，同時配合外治推拿療法，鞏固療效。

3 睡眠障礙案

患兒，女，6歲。2021年3月31日初診，以“入睡困難1個月”為主訴就診。患兒無明顯誘因出現(xiàn)夜間入睡困難，每于在校、做作業(yè)時困倦、頻繁入睡，夜寐不安，性情急躁，口干，喜熱水，納食不馨，大便偏稀，每日2次。既往夜啼病史，口服西藥、清心安神中藥對癥治療后夜間哭鬧消失，仍有夜臥不安。查體神清，精神倦怠，四肢乏力，咽部無充血水腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，心肺聽診未見明顯異常，舌紅絳，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：腦電圖未見明顯異常。初步診斷：睡眠障礙，辨證為脾腎陽虛，虛火上炎，治以補益脾腎、斂降心火。方以烏梅丸加減，具體方劑如下：烏梅10 g、淡附片3 g、花椒3 g、干姜3 g、肉桂5 g、細辛2 g、黃連3 g、黃柏5 g、太子參8 g、當歸8 g、石菖蒲6 g、制遠志8 g、生甘草5 g、酒黃精8 g，14劑，每日一劑，水煎服，日二次。

2021年4月14日二診，藥后夜間睡眠較前改善，偶有注意力不集中，日間困倦明顯，余無明顯不適，上方加鹽益智仁15 g，14劑，水煎服，日二次。

2021年4月28日三診，藥后癥狀基本穩(wěn)定，偶有早醒，注意力明顯改善，納可，大便偏干，成球狀，2日一行。上方減細辛加牛膝、生地黃，14劑，水煎服。服上藥后，夜間睡眠良好，日間困倦未復(fù)見，注意力尚可，納食調(diào)，繼服5劑諸癥平。

按 睡眠障礙是睡眠障礙性疾病的總稱，近年來逐漸成為兒童常見疾病。目前眾多醫(yī)家認為本病的發(fā)生是內(nèi)外因相合所致，內(nèi)因責之臟腑失和、情志內(nèi)傷，外因賴于外邪侵襲，陰陽營衛(wèi)失衡，具有體質(zhì)易感性。治療多從脾胃虛寒、心經(jīng)積熱、食積、膽虛等方面著手[5]。此案患兒入睡困難1個月，病程遷延，屬慢性起病。患兒曾有夜啼病史，現(xiàn)出現(xiàn)入睡困難，夜寐不安，性情急躁，口干，舌紅絳，按常規(guī)辨證當為心經(jīng)積熱，熱則生驚，又心為火，熱則火旺，故熱邪燥甚，影響睡眠，出現(xiàn)入睡困難。但納食不馨，大便偏稀，苔薄白，脈弦滑，又與之相悖，有失偏頗。慎思之后認為當從象思維角度出發(fā)，治療此病?；純杭韧固洳∈?，本為陽亢之體，又先后經(jīng)西藥、清心安神中藥等過于伐克寒涼的治療，損傷脾腎陽氣，格陽于上，形成脾腎陽虛，上熱下寒之象?；谙笏季S，“蛔”遇寒則動，得溫則安，喜溫惡寒，當臟腑陽氣虛衰，迫使其竄動上擾，在心性情急躁，在胃納食不馨，在腸大便偏稀，口干，喜熱水乃格陽在上，陽虛為本的表現(xiàn)?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神”，虛則養(yǎng)神不精，故精神倦怠、四肢乏力，仍予烏梅丸加減，溫補脾腎，收斂上炎虛火。石菖蒲芳香開竅、制遠志交通心腎，酒黃精健脾補腎精。二診臨床表現(xiàn)減輕。加鹽益智仁增強補腎精作用。三診藥后癥狀基本穩(wěn)定，偶有早醒，減細辛加牛膝、生地黃，續(xù)服14劑后，夜間睡眠良好，繼服5劑諸癥平。筆者認為患兒所患疾病及治療經(jīng)過不容忽視，這些都會促成患兒的體質(zhì)狀態(tài)，臨床上需緊密結(jié)合患兒體質(zhì)化裁用藥，不可隨意處之。

4 結(jié)語

本文三則醫(yī)案，一種屬肺系疾病，余兩種屬腦竅疾病，本屬兩個系統(tǒng)疾病，此為異病含義之一。此外，三者病位、相關(guān)病變的臟腑、及其兼夾病理因素等均有不同，咳嗽變異性哮喘內(nèi)有“伏痰”，與外邪引動發(fā)?。蛔⒁馊毕荻鄤诱系K則強調(diào)精血虧虛、陰陽失調(diào)為虛，心肝火旺、痰火擾心為實致病；睡眠障礙責之臟腑失和、情志內(nèi)傷，兼夾外邪侵襲，致機體陰陽營衛(wèi)失衡患病，此為異病內(nèi)涵之二。另外，對于肺系疾病的認識結(jié)合發(fā)病、加重時間，即丑至卯上(凌晨1時至7時)，而腦竅疾病則側(cè)重上熱下寒的病機，此為異病含義之三。但總的來看三者共同基于象思維考慮，即臨床癥狀發(fā)作時類屬“蛔動”，安靜時“蛔靜”，動靜反復(fù)，遇刺激加重，均符合“蛔蟲”致病特點，取象比類。故采用烏梅丸為主方，體現(xiàn)了中醫(yī)學異病同治的特點，又師古而不泥古，隨癥化裁，加減得宜，靈活運用，取得了良好效果。