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      從“態(tài)靶因果”理論辨治糖尿病臨證思路

      2022-01-01 02:08:58淼,陳*
      吉林中醫(yī)藥 2022年3期
      關鍵詞:降糖黃連健脾

      閆 淼,陳 銳 *

      (長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,長春 130117)

      糖尿病是常見的內(nèi)分泌疾病,其病機復雜,本虛標實,發(fā)病初期癥狀不明顯,易被患者忽視,但若不及時治療或控制可危及生命。隨著現(xiàn)代社會大背景的改變,飲食結(jié)構(gòu)逐漸豐富、精神壓力不斷增加等因素導致全球糖尿病人數(shù)不斷增長[1],如何無不良反應治療糖尿病現(xiàn)有癥狀,控制其發(fā)展是治療糖尿病的核心問題。本文從辨治角度探討糖尿病的發(fā)生發(fā)展,為中醫(yī)藥治療糖尿病提供臨床診治思路。

      “態(tài)靶因果”是由仝小林院士[2-4]提出的臨床辨治方略,將中醫(yī)宏觀的整體觀念與西方的微觀科學結(jié)合起來,在傳統(tǒng)醫(yī)學里將解剖學、生理學、病理學和現(xiàn)代藥理學等現(xiàn)代醫(yī)學融入其中,使中西醫(yī)從理論到臨床實踐可以不斷地互相借鑒,吸取對方優(yōu)勢。以病為緯,全方略掌控疾病,以態(tài)為經(jīng),判斷疾病所處階段,定位“病”與“態(tài)”交匯點后精準靶向選方,多靶點用藥,且辨病求源,兼顧防變。陳銳認為此方略在糖尿病治療中大有可為。在辨治糖尿病時,首先通過四診合參,并參考現(xiàn)代醫(yī)學檢驗結(jié)果全面診斷疾??;其次辨明疾病所處階段,歸納核心病機;最終精準方藥量效,多靶點治療。在辨治全程貫穿中醫(yī)辨證論治和治未病思想。

      1 宏觀定“態(tài)”,定位疾病階段

      宏觀定態(tài),即定位疾病的階段?!皯B(tài)”為疾病的狀態(tài)?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮?,精神乃治,陰陽離決,精神乃絕?!比魴C體處于陰陽失衡狀態(tài)則易產(chǎn)生病態(tài)。目前對于糖尿病中醫(yī)分型論治尚無統(tǒng)一標準,但該病有其自身的病因和發(fā)展規(guī)律,因此要掌握病程走向,不同階段病機及癥狀特點,精準定位“病”與“態(tài)”交匯點,這是臨床辨治糖尿病的關鍵。

      陳銳依據(jù)“郁”“熱”“虛”“損”4 個分期[5-6]來定位糖尿病現(xiàn)處階段。“郁”為糖尿病早期階段,此階段以食郁為主,因貪逸少勞、喜食肥甘厚味的日常生活習慣導致食壅中焦,脾失健運,郁而內(nèi)生?;颊唧w內(nèi)郁而日久,病程則會從“郁”轉(zhuǎn)為“熱”的階段。若郁熱階段未受控制,熱氣傷陰,陰損及陽,傷及臟腑元氣,則逐漸發(fā)展為“虛”的階段,并產(chǎn)生痰、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物,形成虛實夾雜的病性,最終導致機體陰陽兩虛,以腎陽虛為主。糖尿病患者隨著病情進展,病理產(chǎn)物不斷堆積,久病入絡,久之患者身體絡脈逐漸出現(xiàn)絡滯、絡瘀、絡閉的癥狀,血糖難控因素隨之增多,并形成相應的嚴重并發(fā)癥,此為“損”的階段,屬于糖尿病后期階段,常見腎臟損傷、肝臟損傷、眼底病變等大血管病變。

      2 微觀定“靶”,定向精準辨治

      “靶”在《辭海》里解釋為“射擊的目標”。在此學術思想中,對某種疾病有效的處方和某種癥狀有效的方藥稱為“靶方”“靶藥”。治療時首先確認靶方,找到疾病治療方向,達到治療疾病的目的;再根據(jù)主要癥狀,運用靶藥精準治療,快速改善癥狀,緩解患者痛苦。陳銳根據(jù)現(xiàn)代藥理研究,結(jié)合多年臨床實踐,針對糖尿病癥狀總結(jié)出降糖、降脂、改善糖尿病并發(fā)癥等多種靶方和靶藥,并根據(jù)癥狀輕重程度調(diào)整方藥藥量。

      陳銳自擬消渴方為治療糖尿病初期、中期的靶方,處方由黃連、清半夏、茯苓、大腹皮、知母、赤芍、天花粉組成,治療痰濕郁阻于中焦的2 型糖尿病效果頗佳。此方取“半夏瀉心湯”之義,辛開苦降,調(diào)節(jié)脾胃,清郁化痰。黃連[7-8]為本方君藥,取清熱燥濕之功效,為降糖靶藥。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃連最重要的活性成分為小檗堿,具有顯著的抗炎、降糖作用,并可以多途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖、血脂的作用。黃連15 g 為治療糖尿病的起始量,30~45 g 以增加降糖效果,若降糖效果不理想,或者糖尿病腎病階段血糖較高,可以增加黃連用量至45~60 g[9],抑或加上三桑,即桑葉、桑枝、桑白皮,對于糖尿病危急重癥需急速降糖者黃連最大可以使用到120 g,并用生姜反佐,黃連、生姜的比例一般為3:1,生姜有溫中止嘔化痰的作用,可緩解黃連的苦寒,寒溫并用,使黃連苦寒但不傷人體正氣[10]。清半夏、大腹皮、茯苓三藥合用為臣藥,燥濕化痰,利水滲濕兼行氣,能明顯改善痰濕阻滯引發(fā)的肥胖、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀。茯苓利水滲濕效力較強,常用15~30 g,若體內(nèi)痰濕明顯,可酌情加至45~120 g;半夏在現(xiàn)代藥理學中有改善胃功能、抗炎抗微生物的作用[11-12]。赤芍、知母、天花粉三藥配伍有清熱涼血、生津止渴、補虛的功效,知母、赤芍在現(xiàn)代藥理中具有抗炎、降糖、抗氧化等作用[13-14],仝小林院士并將其歸納為二類降糖中藥。

      在“靶方”基礎上根據(jù)患者具體的表現(xiàn)癥狀配伍相應的“靶藥”,桂枝、雞血藤配伍為治療糖尿病引起的肢體麻木兼有清冷癥狀的“靶藥”,其功效溫陽通脈,內(nèi)通臟腑,外達肢節(jié),利關節(jié)壅阻[15]。五靈脂、蠶沙、夜明砂三藥合用可改善腸道菌群結(jié)構(gòu)[16],清熱化濕,消積導滯,有復中焦氣機升降之功,對難降型糖尿病有明顯的降糖療效,并明顯改善舌質(zhì)紅、苔黃厚膩等腸道濕熱癥狀。水蛭、三七、丹參均為活血化瘀藥,但功效上各有所長,可改善糖尿病不同程度瘀血導致的并發(fā)癥。水蛭破血逐瘀、解毒之力較強,可降肌酐、蛋白,常常配伍酒大黃使用;酒大黃用量一般為1.5~3 g,其主要作用為引藥下行于腎,使糖尿病腎病腎絡瘀滯得以好轉(zhuǎn);丹參作為活血化瘀藥,一味丹參功同四物,常與黃芪相配伍治療心悸、胸痛等心血管并發(fā)癥;三七善于活血止血,化瘀生新,常與多種不同的藥物配伍,產(chǎn)生不同功效,如舌下絡脈瘀滯多用三七治療。

      3 審視“因”態(tài),審因論治

      治病求本、探本尋源、辨證求因是中醫(yī)辨證思維的重要部分。審因論治是“態(tài)靶因果”理論的最高階段,追溯疾病病因源頭,既可以防止病情加重演變,有釜底抽薪之效,又能有效預防疾病的發(fā)生,有防微杜漸之功。陳銳查閱古今相關資料,并通過臨床實踐得出2 型糖尿病的發(fā)生與飲食關系最為密切。脾胃處于五臟功能活動的中心地位,因此以脾胃為切入點治療糖尿病,以健脾化濕、清熱燥濕為要。一方面健脾化痰,清郁、熱、痰、濁,恢復脾胃運化功能;另一方面活血化瘀,消除瘀、毒,防止新的病理產(chǎn)物生成。在切中主要的病因,辨明主要病機后,審視次要病因,針對次要病因病機添加佐藥,共同治療疾病。

      4 兼顧“果”態(tài),既病防變

      兼顧“果”態(tài)是中醫(yī)治未病思想既病防變在治療中的具體體現(xiàn)。在臨床辨治過程中要全面把握疾病動態(tài)變化,勿將目光拘泥于當前階段,提前干預,安未受邪之地,阻斷傳變。陳銳將“兼顧果態(tài),既病防變”思想運用在患者日常飲食、疾病提前干預和防止疾病復發(fā)三個方面:1)在治療糖尿病期間,嚴格控制糖尿病患者飲食并增強運動,防止加重病情;2)在糖代謝異常期間調(diào)理脾胃功能,使血糖數(shù)值完全恢復正常,預防糖尿病的形成?;螂m未到達糖尿病腎病時期,仍酌量使用酒大黃配伍燙水蛭以通腎絡,延緩和防止糖尿病腎病的發(fā)生;3)糖尿病患者血糖恢復正常數(shù)值,癥狀完全改善后將方藥制成水丸,小劑量服用,穩(wěn)固療效,以防復發(fā)。

      5 病案舉例

      王某,男,34 歲,2020 年4 月23 日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高2 個月,刻下癥:血糖升高,神疲乏力,身重,口臭,睡眠尚可,大便日1 行,無夜尿,身高175 cm,體質(zhì)量117 kg,BMI:38.2 kg/m2。舌淡,胖大齒痕、苔白膩水滑,脈沉澀,血壓140/110 mm Hg(1 mm Hg ≈0.133 kPa)。既往史:脂肪肝。自備2020年4 月18 日輔助檢查。示:尿微量白蛋白(MALB)162.8 mg/L(0~30),糖化血紅蛋白(GHB)7%(3.8~6.1),空腹葡萄糖(FBG)6.9 mmol/L(3.89~6.11),糖化血清蛋白(FRUT)2.16 mmol/L(1.1~2.15),尿酸(UA)546 μmol/L(210~430),三酰甘油(TG)2.85 mmol/L(0.4~1.86),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)92 IU/L(9~50),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)65 IU/L(15~40);心電圖:QRS 額面電軸左偏,T 波異常,Ⅲ導聯(lián)q 波改變;消化系彩超:脂肪肝,肝囊腫。西醫(yī)診斷:糖尿?。恢嗅t(yī)診斷:消渴,證屬痰濕壅盛。治則:健脾祛濕,化痰降濁。自擬消渴方:清半夏15 g,茯苓60 g,大腹皮30 g,黃連30 g,知母30 g,赤芍30 g,天花粉30 g,黃芪45 g,丹參30 g,酒大黃3 g,燙水蛭6 g,金櫻子30 g,炒芡實30 g,天麻20 g,牛膝30 g,鉤藤30 g,鹽杜仲30 g,地黃炭15 g,荊芥炭15 g,煅牡蠣30 g,自備3 片生姜,3 枚大棗與藥同煎。14 劑,水煎服,早晚分服。

      2020年5月7日復診。舌淡紅、苔白水滑,脈沉澀,血壓140/110 mm Hg。治則:健脾祛痰,利水化濕。在上方基礎上茯苓加至120 g,加紅曲12 g 代茶飲。14 劑,水煎服,早晚分服。

      2020 年5 月26 日3 診。自測FBG 為5.7~6.3 mmol/L,小便色黃、泡沫減少、氣味大,舌淡紅、苔白微黃膩、底暗紅,脈弦硬,血壓140/90 mm Hg。治則:健脾化痰,清熱化郁。在上方基礎上去牛膝、鉤藤、鹽杜仲,茯苓減至60 g,黃連減至24 g,赤芍增至45 g。7 劑,水煎服,早晚分服。

      2020 年6 月2 日4 診。自測FBG 小于6.0 mmol/L,2 h GLU為6.2~8.0 mmol/L,舌淡紅、苔黃膩,脈沉澀。治則:健脾化痰。在上方基礎上將黃連減至15 g。7 劑,水煎服,早晚分服。

      2020 年6 月9 日5 診。西醫(yī)檢查:糖化血紅蛋白(GHB)5.7%(3.8~6.1),尿微量白蛋白(UMA)28.8 mg/L(0~30),空腹血糖(FBG)5.29 mmol/L(3.89~6.11),2 h 餐后血糖(2 h GLU)4.63 mmol/L(3.8~6.1),糖化血清蛋白(FRUT)1.54 mmol/L(1.1~2.15),尿酸(UA)456 μmol/L(210~430),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)28 IU/L(9~50),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)23 IU/L(15~40),三酰甘油(TG)1.13 mmol/L(0.4~1.86),舌淡紅、苔白微膩,脈沉弦。治則:健脾化痰。在上方基礎上將黃連減至9 g,紅曲減至6 g,赤芍減至30 g,去地黃炭、荊芥炭、煅牡蠣,改用威靈仙30 g,萆薢30 g,土茯苓30 g。7 劑,水煎服,早晚分服。

      經(jīng)過1 個月治療,患者在未服西藥的情況下,尿微量白蛋白、血糖、血脂、肝功能、血壓完全恢復正常數(shù)值,尿微量蛋白(UMA)由162.8 mg/L 降到28.8 mg/L,糖化血紅蛋白(GHB)由7%下降到5.7%,血糖(FBG)由6.9 mmol/L 下降到5.29 mmol/L,三酰甘油(TG)由2.85 mmol/L 降到1.13 mmol/L,血壓值由140/110 mm Hg降到140/90 mm Hg。尿酸(UA)由546 μmol/L 降低到456 μmol/L,呈明顯下降趨勢。隨訪至今,病情無反復。

      按:此案屬痰濕壅阻脾胃,因脾不散精,郁熱內(nèi)生,痰濕壅阻于中焦,日久瘀損腎絡,腎陽不固,引發(fā)血糖升高,尿微量蛋白滲出之糖尿病腎病主癥。方中以黃連為君,中劑量使用,為主癥之要藥也,瀉火解毒,清熱燥濕,泄多臟之熱象。清半夏、大腹皮、茯苓3藥合為臣藥,輔助君藥化痰降濁。合用多類藥物共為佐使,針對兼癥靶向治療。在整個治療過程患者的肝腎功能均未出現(xiàn)異常,這也說明中醫(yī)藥治療糖尿病具有較高的安全性。

      根據(jù)該患者初診癥狀、舌脈及西醫(yī)輔助檢查指標可確診為糖尿病腎病,病機為痰濕壅盛。陳銳運用“態(tài)靶因果”理論辨治,治療以健脾祛濕、化痰降濁為主,活血化瘀、平肝潛陽為輔。本方取“半夏瀉心湯”之義,黃連為君藥,既是降糖之靶藥又有清熱燥濕、解毒之功,清半夏、茯苓、大腹皮三藥合為臣藥,健脾化痰利濕,君臣共用調(diào)整糖尿病腎病中滿內(nèi)熱,痰濕內(nèi)阻之“態(tài)”。在宏觀調(diào)態(tài)的同時,微觀定靶改善具體癥狀,天麻、鉤藤、鹽杜仲,牛膝合用為調(diào)節(jié)血壓靶藥,平肝潛陽,息風止痙。酒大黃、燙水蛭配伍,燙水蛭活血化瘀力強,酒大黃為引經(jīng)藥,引藥下行于腎,活血化瘀解腎毒。金櫻子、芡實配伍,健脾固腎,固精縮尿,為改善尿微量白蛋白靶藥。紅曲為降血脂靶藥。現(xiàn)代藥理研究表明地黃炭、荊芥炭和威靈仙、萆薢、土茯苓從不同途徑排泄尿酸,同為降尿酸靶藥[17-19]。

      6 結(jié)語

      本文通過對態(tài)靶因果理論辨治糖尿病臨證的剖析,從一定程度上證明了中藥可以獨立治療糖尿病,且具有良好的療效。雖然糖尿病病機復雜,本虛標實,但治療時若能以病為“緯”,以態(tài)為“經(jīng)”,對疾病發(fā)展的縱橫態(tài)勢全面認識,把握不同階段癥狀特點,確認病機,審視病因,多靶點精準用藥,兼顧疾病發(fā)展及預后,臨床可獲良效。

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