周辰昱，王 玲，于 靜

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032）

痹證是一種以肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著以及活動(dòng)不利為主要癥狀的病證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病[1]。在治療上，西醫(yī)治療存在藥物起效慢、不良反應(yīng)大、耐藥性等問題，如肝腎毒性等[2]，因此探討中醫(yī)治療思路對于臨床上該病的治療具有重要意義。

《傷寒雜病論》現(xiàn)分為《傷寒論》和《金匱要略》兩本，其中雖未對痹證提出明確定義，但對痹證癥狀多有論述，為后世辨證論治痹證提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。六經(jīng)辨證是《傷寒論》的理論核心，《傷寒論》以六經(jīng)分病，臨床上無論外感疾病還是內(nèi)傷疾病均可用六經(jīng)辨證，具有辨證迅速、方藥精簡、療效顯著等特點(diǎn)。其中經(jīng)方大師胡希恕認(rèn)為疾病的病位在表、里、半表半里，病性為陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)，因寒熱虛實(shí)從屬于陰陽，故疾病可歸納為表陽證、表陰證、半表半里陽證、半表半里陰證、里陽證、里陰證六種基本類型[3]，其“六經(jīng)-方證”辨證思維為后世對于《傷寒雜病論》的理解和探索提供了新的方向。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以《傷寒論》和《金匱要略》電子版全文作為研究對象，將書中與痹證臨床表現(xiàn)相關(guān)的詞匯分別作為檢索詞，見表1。檢索對應(yīng)的方劑及其藥物組成，建立小型數(shù)據(jù)庫作為分析資料。

表1 《傷寒雜病論》中痹證相關(guān)詞匯

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 藥物組成明確、完整的內(nèi)服方劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥物組成不完整的方劑；僅有方名而無藥無組成或者有方無癥的方劑；藥物組成相同者或已納入方劑對于其他癥狀的加減方；非內(nèi)服方劑。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 根據(jù)《中華人民共和國藥典》（一部）[4]和《中藥大辭典》[5]規(guī)范藥物名稱，防止出現(xiàn)異名同藥，對不同藥物名稱規(guī)定如下：1）藥物別名和俗稱統(tǒng)一規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名；2）炮制后藥物若功效相似者規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名；3）對部分中藥炮制后其性味、功效、發(fā)生較大變化者，參考標(biāo)準(zhǔn)資料設(shè)定為不同中藥。參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》（第3 版）[6]將藥物按功效歸類。參照《經(jīng)方傳真》[7]將方劑按六經(jīng)病歸類。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析 將規(guī)范化數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2013 軟件，并對錄用藥物進(jìn)行使用頻次、功效類別頻數(shù)分析。運(yùn)用 IBM SPSS Modeler 18.0 軟件對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，將支持度設(shè)為≥10%，置信度≥90%，提升度＞1，提取藥物2 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則及3 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果，以挖掘張仲景治療痹證的常用藥對及藥組。使用IBM SPSS Statistics Version 25 軟件進(jìn)行聚類分析，得出張仲景辨治痹證的臨證組方用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，共收集處方38首，包括桂枝湯、桂枝加葛根湯、瓜蔞桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝新加湯、苓桂五味甘草湯、五苓散、麻黃湯、葛根湯、麻黃加術(shù)湯、《千金》三黃湯、防己黃芪湯、白虎加桂枝湯、木防己湯、越婢加術(shù)湯、大青龍湯、麻杏苡甘湯、柴胡加龍牡湯、一物瓜蒂散、白虎湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、四逆湯、附子湯、薏苡附子散、腎氣丸、甘姜苓術(shù)湯、溫經(jīng)湯、麻黃附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝加附子湯、烏頭湯、烏頭桂枝湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、真武湯、侯氏黑散、黃土湯，涉及中藥49 味，總使用頻次220 次。其中頻次最高的為炙甘草26 次（68.42%），其次為桂枝23 次（60.53%）、生姜18 次（47.37%）、白芍14次（36.84%）、大棗14次（36.84%）、白術(shù)11次（28.95%）、附子11 次（28.95%）、麻黃10 次（26.32%）。見表2。

表2 《傷寒雜病論》中治療痹證前18 味高頻藥物統(tǒng)計(jì)

2.2 藥物功效頻次統(tǒng)計(jì) 參考全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》對49味藥物進(jìn)行歸類，發(fā)現(xiàn)使用補(bǔ)氣藥的頻次最高為68 次（30.91%），其次為發(fā)散風(fēng)寒藥55 次（25%）、補(bǔ)血藥18 次（8.18%）、溫里藥15 次（6.82%）、利水滲濕藥12 次（5.45%）。見表3。

表3 《傷寒雜病論》中治療痹證前15 種高頻用藥類別統(tǒng)計(jì)

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用 IBM SPSS Modeler 18.0 軟件Apriori 算法對 49 味藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，將支持度設(shè)為≥10%，置信度≥90%，提升度＞1，得到 24 對關(guān)聯(lián)藥物，其中“生姜-大棗”關(guān)聯(lián)最強(qiáng)，其次為“炙甘草-大棗”。見表4、圖1。

圖1 《傷寒雜病論》中治療痹證的藥物網(wǎng)絡(luò)化展示圖

表4 《傷寒雜病論》中治療痹證藥物關(guān)聯(lián)分析統(tǒng)計(jì)

2.4 聚類分析 運(yùn)用SPSS 25.0 對18 味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，繪制聚類樹狀圖（見圖2），最終得到4 個(gè)可供參考的聚類組合。聚類1 為半夏、柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、白芍、桂枝；聚類2 為黃芪；聚類3 為石膏、知母、麻黃、杏仁、炙甘草；聚類4 為白術(shù)、茯苓、干姜、附子。

圖2 《傷寒雜病論》中治療痹證前18 味高頻藥物的系統(tǒng)聚類樹狀圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)對于痹證病因病機(jī)的探討早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所體現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，揭示了痹證的病因。隨著對痹證的更深入了解，許多學(xué)者提出新的觀點(diǎn)。吳德鴻等[8]認(rèn)為營衛(wèi)失和是痹證發(fā)病的主要病因。吳生元認(rèn)為陽虛邪湊是其發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[9]。曹云祥等[10]發(fā)現(xiàn)其“痹證多瘀、因瘀致痹”的病機(jī)特點(diǎn)。綜上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，素體虛弱致經(jīng)脈失養(yǎng)，營衛(wèi)失和，并使機(jī)體更易遭受外邪而發(fā)??；風(fēng)寒濕等外邪侵襲致使肢體關(guān)節(jié)不利而形成痹證；濕濁、瘀血等內(nèi)生病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致不通則痛而引發(fā)痹證。

3.1 高頻藥物分析 通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在《傷寒論》和《金匱要略》治療痹證的藥物中，使用頻次最高的前五味中藥即為桂枝湯的方藥組成，方中桂枝解肌散寒、助陽通絡(luò)，芍藥斂陰和營，姜棗顧護(hù)脾胃、調(diào)和營衛(wèi)，炙甘草調(diào)和諸藥。王文炎等[11]總結(jié)其外可解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)和陰陽，顧護(hù)脾胃，在痹證治療中起到祛邪不傷正的作用?，F(xiàn)代學(xué)者也將桂枝湯應(yīng)用在骨關(guān)節(jié)病等疾病中[12]。此外，通過分析使用頻次最高的前18 味藥組成的方劑可以發(fā)現(xiàn)，張仲景治療痹證的常用方劑廣泛分布于各經(jīng)病篇中，可知張仲景治療痹證并不拘于專病專方，而是依據(jù)不同的癥狀先辨六經(jīng)，再辨方證，以求方證相應(yīng)最終解除病痛。

3.2 藥物功效分析 研究結(jié)果顯示在治療痹證的經(jīng)方中，使用頻次最高的5類藥分別為補(bǔ)氣藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、補(bǔ)血藥、溫里藥和利水滲濕藥。據(jù)此可將治則概括為補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正，祛風(fēng)除濕以達(dá)邪，溫陽通絡(luò)以通調(diào)全身氣機(jī)三個(gè)方面。張艷艷等[13]的研究也持相同觀點(diǎn)。在補(bǔ)養(yǎng)氣血方面，施光其認(rèn)為治療痹證應(yīng)重點(diǎn)把握“內(nèi)氣虛”[14]，肯定了補(bǔ)養(yǎng)氣血以扶正的治療思路。痹證患者久病體虛，通過補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥來扶助正氣，調(diào)和營衛(wèi)，從根本上糾正機(jī)體的虛弱狀態(tài)，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在祛風(fēng)除濕方面，馮興華總結(jié)祛風(fēng)、散寒、祛濕等痹證治法[15]。痹證多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)不適，發(fā)散風(fēng)寒藥和利水滲濕藥可發(fā)表解肌，順應(yīng)身體機(jī)能達(dá)邪外出的自然反應(yīng)給邪以出路。在溫陽通絡(luò)方面，黃桂成強(qiáng)調(diào)溫振脾腎陽氣以及通調(diào)經(jīng)絡(luò)的重要診療思路[16]，溫里藥多歸脾腎二經(jīng)，可以溫補(bǔ)脾腎之陽氣，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎之陽得充，全身經(jīng)絡(luò)得以溫通，痹證疼痛得以解除。

3.3 關(guān)聯(lián)結(jié)果分析 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可知，支持度≥26%，置信度≥90%的關(guān)聯(lián)藥組除麻黃-炙甘草外均出自桂枝湯，與高頻用藥結(jié)果一致，已在前文論述，這里不做贅述。此外，前文未論及的麻黃-炙甘草藥對也是關(guān)聯(lián)度較高的藥組。麻黃-炙甘草藥對中麻黃解表利水，為發(fā)汗峻劑，與甘草合用，二者一散一收，配伍得當(dāng)，可用于治療濕邪在表的痹證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，麻黃-炙甘草藥對可抑制多種炎癥因子生成，具有抗炎作用[17]。張青等[18]的研究認(rèn)為麻黃和甘草均具有較多的可能活性分子，可對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種關(guān)節(jié)炎起到治療作用。

3.4 聚類結(jié)果分析 系統(tǒng)聚類結(jié)果顯示，仲景治療痹證的藥物可分為4類，均為納入處方的基本組成藥物，涉及太陽、少陽、陽明、少陰、太陰五種基本類型。

聚類1 為半夏、柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、白芍、桂枝，這8 味藥是經(jīng)方柴胡桂枝湯組方的基本藥物。其辨證要點(diǎn)既有“發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛”的太陽表證，又有“微嘔、心下支結(jié)”的少陽半表半里證，只要桂枝湯證和小柴胡湯證并見者，均可使用本方，可用于癥見太陽少陽合病的痹證，如急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或感冒后關(guān)節(jié)痛[7]201。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯具有抗炎、止痛[19]和抗感染、增強(qiáng)免疫功能[20]的藥理作用，許多現(xiàn)代醫(yī)家[21]用它治療初期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

聚類2 為單味藥黃芪。黃芪性甘、溫，具有補(bǔ)氣固表，斂瘡生肌等功效，在痹證治療中具有較高的使用頻次[22]。胡希恕認(rèn)為黃芪主要補(bǔ)衛(wèi)表之氣，故胡希恕稱其為“皮膚的營養(yǎng)劑”，可治療汗出嚴(yán)重、惡風(fēng)明顯者以及水濕在表的痹證。以黃芪為君藥的黃芪桂枝五物湯是治療痹證的代表方劑，現(xiàn)代藥理學(xué)多認(rèn)為黃芪桂枝五物湯能抑制滑膜慢性炎癥[23]，從而發(fā)揮其治療作用。

聚類3 為石膏、知母、麻黃、杏仁、炙甘草，這5 味藥包含經(jīng)方白虎湯、大青龍湯的基本組成，其中麻黃、杏仁、炙甘草發(fā)汗解表，石膏、知母清里熱除煩。其辨證要點(diǎn)既有“發(fā)熱惡寒、身疼痛”的太陽表證，又有“口干、煩躁、自汗出”的陽明里證，還可祛“身重、不可轉(zhuǎn)側(cè)”在表之水濕。因此，本方加減可用于癥見太陽陽明合病之濕熱痹證。

聚類4 為白術(shù)、茯苓、干姜、附子，這4 味藥包含經(jīng)方附子湯、腎著湯、真武湯的基本組成，其中干姜溫中化飲，茯苓、白術(shù)利小便以逐留飲，附子溫中散寒止痹痛，振奮衰沉的機(jī)能。其辨證要點(diǎn)既有“四肢沉重疼痛、骨節(jié)痛、腰以下冷痛”的少陰表證，又有“胃虛有寒飲、大便溏瀉、小便不利或自利”的太陰里證。里虛寒濕可引起心下痞滿、便溏、尿頻腰冷等癥狀，若寒濕流注于四肢肌肉則可引起肢體關(guān)節(jié)不利，表現(xiàn)為寒濕痹證。但此時(shí)應(yīng)抓住其里虛寒濕之根本“先溫其里，乃攻其表”。因此，本方加減可用于癥見太陰少陰合病之里虛寒濕痹證。

4 小結(jié)

本文基于六經(jīng)辨證對數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，仲景治療痹證的核心方劑為調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯；治則可總結(jié)為補(bǔ)養(yǎng)氣血、祛風(fēng)除濕和溫陽通絡(luò)三點(diǎn)。仲景治療痹證的常用方既可治療表證，也可治療里證，說明痹證雖表現(xiàn)為在表的肢體關(guān)節(jié)不利，但其實(shí)病位也可在半表半里或里，甚至可以表里合病，這與所總結(jié)的治則可以互為佐證。仲景治療痹證“有是證用是方”，依據(jù)其在病理演變中所處的不同階段隨證治之。基于六經(jīng)辨證對《傷寒雜病論》中治療痹證用藥規(guī)律的探討可以幫助臨床醫(yī)生借鑒仲景的治療思路以及特色用藥，同時(shí)也有助于今后更好地理解和研習(xí)仲景的學(xué)術(shù)思想。