李呈佳，李 淼，楊欣欣，姜 楠，孟天偉，李東旭，周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150000）

心臟神經(jīng)官能癥，又稱心臟神經(jīng)癥、DaCosta 綜合征，多由植物神經(jīng)功能異常造成以心悸、胸痛、呼吸困難、氣短等類似心血管系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病，部分病人發(fā)作時癥狀或與心絞痛癥狀有所類似。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果示心電圖表現(xiàn)可偶有ST-T 段壓低，心臟彩超示二尖瓣、三尖瓣輕度反流等輕微異常；血常規(guī)檢查結(jié)果肌紅蛋白、肌鈣蛋白I 或T（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）測定值通常處于正常范圍，往往不支持對病人進(jìn)行心絞痛或心肌梗死類疾病診斷[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取對癥治療方案，應(yīng)用維生素、鎮(zhèn)靜劑、β 受體阻滯劑類，治療效果并不理想，疾病頻繁發(fā)作對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)整體審查，辨證施治，重視情志因素影響，對該疾病治療效果較好[2-5]。周亞濱為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)三級教授，醫(yī)學(xué)博士，心血管病二科主任醫(yī)師，從事心血管疾病中西醫(yī)診治多年。筆者有幸拜入周師門下，侍診左右。臨床中觀察，心臟神經(jīng)官能癥患者癥狀發(fā)作多與精神緊張、情緒不穩(wěn)、生活壓力過大等情志因素相關(guān)，故以心臟神經(jīng)官能癥為切入點(diǎn)，探討周亞濱整體論治、心病治肝之妙，以為同道獻(xiàn)芹。

1 歷史沿革

根據(jù)心臟神經(jīng)官能癥心前區(qū)疼痛憋悶、心悸不安、情緒不良、眠差等癥狀，辨證屬于祖國醫(yī)學(xué)胸痹、心悸、怔忡、郁證、不寐等疾病范疇。歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)進(jìn)行了多種闡釋。清代張璐在《張氏醫(yī)通神志門·悸》言：“悸即怔忡之謂，心下惕惕然跳筑筑然動，怔怔忡忡，本無所驚，自心動不寧，即所謂悸也?！标U述了心悸是一種病人自覺心中驚慌失措、跳動不寧的疾病[6]。究其原因，《素問·五臟生成論》言：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。”提出過多思慮會引起心的虛損，進(jìn)而邪氣侵襲導(dǎo)致疾病。相近的闡述還有“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”（《素問·經(jīng)脈別論》），“忪悸，則因汲汲富貴，戚戚貧賤，久思所愛，遂失所重”（《三因極一病證方論》），均說明了環(huán)境和情緒刺激會導(dǎo)致心系疾病的發(fā)生?？v覽各代醫(yī)家論治，多責(zé)之感受外邪、七情不遂、飲食失宜、體虛勞倦等，病理機(jī)制主要為氣血虧虛、肝氣郁滯、心脈瘀阻、痰飲阻滯?！夺t(yī)門法律》中有“諸病多生于肝”之說，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》也有“肝出謀慮，游魂散守，惡動而驚。重治于肝經(jīng)”的說法。因此，周亞濱認(rèn)為其病位在心，與肝密切相關(guān)[7]。

2 病因病機(jī)

周亞濱認(rèn)為中醫(yī)對此類疾病整體與微觀均不乏認(rèn)識。心肝論治關(guān)系應(yīng)從整體和微觀兩方面進(jìn)行認(rèn)識，以情志因素考慮，則功能在整體中有所體現(xiàn)，以心肝關(guān)系看待，則器質(zhì)在微觀中可以窺探[8]。在整體形神層面心主神明受肝的影響和在微觀氣血層面心主血脈受肝的影響將在以下予以詳細(xì)闡述。

2.1 肝對心主神明的影響——情志因素 整體來看，形神一體觀是中醫(yī)學(xué)整個理論體系當(dāng)中十分重要的一部分，即結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、功能運(yùn)行是人體整體構(gòu)成中的兩個重要組成部分，物質(zhì)基礎(chǔ)與生理功能缺一不可。形是生命現(xiàn)象的載體，神是神明活動的體現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》言：“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！狈踩f物生者，莫不陰陽交而后神明現(xiàn)[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在經(jīng)歷生理醫(yī)學(xué)框架后，逐漸走向生命醫(yī)學(xué)道路，即不再以機(jī)械唯物論對人體刻板框定，而是認(rèn)為人體受社會、心理等因素影響動態(tài)變化，稱社會-心理-生命醫(yī)學(xué)模式，此與中醫(yī)所謂整體觀念殊途同歸[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心藏脈，神舍在脈，肝藏血，魂舍于肝。心者，君主之官，神明出焉；肝者將軍之官，謀慮出焉（《素問·靈蘭秘典論》）。因此周亞濱認(rèn)為心肝不和猶如君將有隙，國將危矣！在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，或可應(yīng)用交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）來解釋該病起因：交感神經(jīng)與支配心臟的副交感神經(jīng)即迷走神經(jīng)同屬植物神經(jīng)，其中交感神經(jīng)起緊張性作用如心搏加強(qiáng)、心跳加速，副交感神經(jīng)起抑制性作用如減緩心率，二者處于相互制衡狀態(tài)。證據(jù)表明，人體交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡狀態(tài)可在長期精神緊張狀態(tài)下被打破，一方偏盛可致功能性異常。這與中醫(yī)整體審查重視情志因素交相輝映，可以解釋臨床中心臟神經(jīng)官能癥無器質(zhì)性心臟病依據(jù)卻實(shí)有其癥的原因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故曰樸?！钡莱鋈祟惱硐氲纳瞽h(huán)境，沒有競爭，沒有壓力，人們皆各得所愿，每個人都能自由而平等地發(fā)展，正是我們所追求的大同社會。周亞濱認(rèn)為由于當(dāng)代社會節(jié)奏快、壓力大，競爭激烈，若情志不遂，肝失條達(dá)，肝魂不寧，繼則可見心神失養(yǎng)的癥狀，如心悸、胸悶氣短、不寐等癥。

2.2 肝對心主血脈的影響——器質(zhì)因素 微觀來看，中醫(yī)陰陽的重要特性之一即為陰陽的無限可分性。在氣血層面，氣者，血之帥，為功為用，屬陽；血者，氣之母，為形為體，屬陰。孤陰不生，獨(dú)陽不長，陰陽交感互藏是一切生命活動的基礎(chǔ)。

周亞濱指出從器質(zhì)因素考慮，血脈運(yùn)行與心血濟(jì)生兩方面均受肝的影響。一是血脈運(yùn)行的通暢受肝氣的疏泄影響。凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。故肝升膽降，以脾胃為中軸，各司其屬，共暢氣機(jī)疏泄。元代朱震亨所著《格致余論》言：“司疏泄者，肝也?！比舾螝獾氖栊贡毁\風(fēng)虛邪所干忤，致血脈不暢，則氣血瘀滯，痛則不通。二是心血濟(jì)生受肝血充盈的調(diào)控。肝通過調(diào)節(jié)血之分布進(jìn)而控制人體晝夜節(jié)律。血為氣之母，人臥則血?dú)w于肝，寤寐之中頤養(yǎng)魂魄；血脈者，如環(huán)無端，肝藏心行，肝為心之母，肝血充則心血盈，氣血相需百病不生。若肝血不充魂魄失養(yǎng)則見眠差，若心血不盈、心氣無根則見心悸。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 肝氣得行，血脈則暢 對于氣滯血瘀病人，周亞濱臨床治療以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯為主方進(jìn)行加減。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯[11]出自漢代張仲景《傷寒論》之110 條：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。方用柴胡、黃芩、人參、桂枝、半夏、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹、生姜、大棗等12 味藥物組成。該方在現(xiàn)代調(diào)治中應(yīng)用較為廣泛[12]，如黃煌教授多運(yùn)用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯以醫(yī)治植物神經(jīng)功能紊亂[13]，故該方劑加減合方適用于多種循環(huán)系統(tǒng)疾病[14]。周亞濱臨證中化裁多以藥對為體現(xiàn)。如血脈淤阻兼見胸前刺痛固定不移者加丹參9 g，延胡索15 g，三七5 g（沖服）以活血止痛，氣為血之帥，氣行則血自暢；兼見倦怠懶言、乏力嗜臥之人加黃芪30 g，黨參15 g 以健脾益氣；兼見頭暈腰痛、小便淋漓之腎虛者加桑螵蛸15 g，益智仁15 g 補(bǔ)腎固精；兼見咳喘痰多之水氣凌心者加葶藶子30 g，大腹皮30 g 以利水消腫。行氣易傷氣耗氣，仲景先師于《傷寒論》[15]言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备握邔倌究似⑼?，肝失條達(dá)則脾胃不和，脾胃不和則氣血無源，固守脾胃應(yīng)為臨床之中謹(jǐn)守之機(jī)。周亞濱在治療過程中對兼見食少納呆者，改以逍遙散為底方加減，理氣之余不忘兼顧脾胃，諸藥合用解郁舒肝，活血止痛。有學(xué)者通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證明逍遙散治療胸痹心痛效果優(yōu)于硝酸甘油（P＜0.05），即逍遙散對胸痹心痛治療具有顯著療效[16-18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：當(dāng)歸具有抗血栓凝集作用保護(hù)心血管；通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，茯苓中的茯苓多糖可以提高免疫力[18]。故逍遙散亦可隨證用之。

3.2 肝血充盈，心血得濟(jì) 肝主藏血，心主行血，肝血不足之時心血亦充盈無源，心肝血虛之癥漸顯，癥狀主要見頭暈?zāi)垦！⑿募滦幕?、面色慘白、倦怠無力、聲低氣微、脈細(xì)弱。對于該種病人周亞濱認(rèn)為治療當(dāng)補(bǔ)氣生血，寧神定悸，方用養(yǎng)心湯加減，對于心肝血虛病人收效良好[19]。養(yǎng)心湯出自清代王肯堂所著《仁齋直指方論》，方中黃芪、黨參補(bǔ)氣生血，半夏祛痰定悸、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁寧心安神，炙甘草補(bǔ)心氣并調(diào)和諸藥。周亞濱臨證使用本方時強(qiáng)調(diào)不能墨守成規(guī)。患者兼見膽虛易驚者可加龍齒20 g，磁石20 g，珍珠母25 g，代赭石10 g 以鎮(zhèn)靜安神；兼見肝氣不暢者加香附10 g，川芎10 g 以疏肝理氣；兼見陰虛盜汗、五心煩熱者加生地黃10 g，知母15 g 以滋陰清熱；兼見陽虛肢冷者加肉桂10 g，黑順片10 g，干姜15 g 以助陽溫里；兼見眠差易醒者可加夜交藤15 g，合歡皮20 g，百合15 g；兼見心悸不寧者可加苦參16 g，甘松21 g 以寧心定悸。

3.3 精神內(nèi)守，病安從來 無論在現(xiàn)代生命醫(yī)學(xué)理論體系中還是中醫(yī)整體觀念辨治中均強(qiáng)調(diào)患者主觀意念對于疾病的影響，故不應(yīng)囿于機(jī)械唯物論，將人體視作機(jī)器，或以零件論人體，應(yīng)當(dāng)重視患者想法并加以引導(dǎo)，如“不要擔(dān)心，這只是神經(jīng)功能的異常”“這不是器質(zhì)性心臟病”“不會有生命危險”，以幫助患者走出緊張焦慮的狀態(tài)，正如特魯多醫(yī)生墓志銘所言“有時治愈，經(jīng)常安慰，總是幫助”，闡明了日常養(yǎng)生調(diào)護(hù)的重要性。周亞濱臨證時常告誡患者日常生活中做到食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，抱守心神，避免情緒出現(xiàn)過大波動，保持心情舒暢，以達(dá)《內(nèi)經(jīng)》所言“精神內(nèi)守，病安從來”的境界。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，運(yùn)動有助于幫助病人快速走出消極狀態(tài)[20]，因此適當(dāng)增加有氧鍛煉改善心肺功能也有益于疾病的康復(fù)。

4 病案舉例

患者李某，男，48 歲，2020 年11 月23 日初診?；颊咂剿匦那橐钟?，近2 月時常出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛、心慌、氣短，每于情緒激動后出現(xiàn)，心情平復(fù)并活動后緩解。曾于外院口服倍他樂克、谷維素治療效果不理想，行心內(nèi)科常規(guī)檢查未見明顯異常，遂于今日來我院周亞濱教授門診尋求治療。診見：患者陣發(fā)性胸悶胸痛伴心慌、氣短乏力，腹脹、納差，夜間眠差、多夢、惡聞聲響，小便黃，大便干，脈弦滑，苔黃厚膩。查體：血壓125/83 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心肺聽診未聞明顯異常。心電圖：竇性心律、率齊、大致正常心電圖。查甲功三項(xiàng)數(shù)值正常。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷：心悸-痰氣交阻。治法：疏肝行氣，化痰定悸。處方：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。藥用：柴胡15 g，桂枝10 g，大黃5 g，白芍15 g，龍骨10 g，牡蠣10 g，黃芩15 g，黃芪20 g，磁石10 g，龍齒10 g，桔梗10 g，升麻10 g，浮小麥30 g，琥珀10 g，焦梔子10 g，遠(yuǎn)志15 g，合歡皮20 g，酸棗仁15 g，夜交藤15 g，甘松15 g，苦參10 g，炙甘草10 g。7 劑水煎，分早晚2 次溫服。

2020 年11 月30 日2 診?；颊叻幒蟛∏楹棉D(zhuǎn)，胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時疼痛程度減輕，睡眠改善，仍覺氣短乏力，大便較前改善，苔黃膩減輕，但仍未去。效不更方，去大黃，焦梔子，加用白術(shù)15 g，黨參15 g，黃芪改為30 g，7 劑。囑慎起居，避風(fēng)寒，調(diào)飲食，暢情志，凡事勿太過在意，勿過勞。

2020 年12 月7 日3 診?；颊叻幒蟀Y狀明顯減輕，僅偶發(fā)胸悶。囑繼服上方14 劑以鞏固療效。繼續(xù)向患者強(qiáng)調(diào)情志舒暢的重要性，適當(dāng)活動，勿過勞。

按：患者男性，心情抑郁，肝郁日久化火，故見失眠、心慌、心悸；木郁不暢克土，故見納差，腹脹；肝膽互為表里，肝郁則膽氣虛而怯，故惡聞聲響；久病體虛，故乏力氣短。結(jié)合苔之黃膩、脈之弦滑，辨證為痰氣交阻之心悸。治療以柴胡桂枝龍骨湯加減以疏肝行氣，化痰定悸。方中柴胡、白芍疏肝行氣，龍骨、牡蠣、磁石、龍齒、琥珀潛陽定悸，黃芩、焦梔子、大黃、浮小麥清熱化痰除煩，黃芪、桔梗、升麻升陽提氣，甘松、苦參養(yǎng)心安神，合歡皮、酸棗仁、夜交藤安神助眠，炙甘草調(diào)和諸藥。2 診時患者癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)，苔黃膩已去大半，故去大黃、焦梔子；氣短乏力仍在證明氣虛尚存，故加用黨參，黃芪加量以補(bǔ)脾益氣。諸藥合用使肝氣條達(dá)，痰化熱去，養(yǎng)心定悸，合而奏效。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥患者常自覺有心血管疾病的癥狀，并據(jù)此為主訴要求診治。臨床工作中應(yīng)認(rèn)識到心臟正常不等同于完全無病[20]。據(jù)筆者觀察，此類患者疾病痛苦程度及思想負(fù)擔(dān)不亞于器質(zhì)性心臟病變患者。周亞濱從形神之整體和氣血之微觀兩方面認(rèn)識該病，運(yùn)用補(bǔ)心益肝、疏肝行氣、疏肝健脾等多種方法整體論治，效果優(yōu)于單純采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法。該病發(fā)病多與壓力過大、情志不遂、環(huán)境刺激等原因有關(guān)，因此臨床對待該類病人不僅需藥物調(diào)治，也要重視人文關(guān)懷，施以心理治療[21]，正所謂“心病還需心藥醫(yī)”，有助于心臟神經(jīng)官能癥“表象為心臟之心發(fā)病，實(shí)則為心理之心發(fā)病”的臨床診治。