謝玲 汪平 張松營 余韻 倪星

安徽醫(yī)科大學合肥口腔臨床學院，合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)兒童口腔科（合肥230601）

舌系帶過短是指舌系帶附著靠近舌尖，造成其短、緊、厚的一種狀態(tài)［1］。過短的舌系帶具有限制舌頭活動的能力，會帶來母乳喂養(yǎng)期間的吸吮功能障礙、咀嚼和吞咽困難、發(fā)音清晰度降低、構音功能障礙以及錯頜畸形［2-4］。低齡兒童一般采用全麻的方式進行舌系帶的延長術［5］，隨著激光技術的發(fā)展，門診工作中對于適齡能配合診療工作的兒童用激光進行舌系帶延長術［6-7］，但目前對于舌系帶切割方式和輔助舌體運動的工具報道較少。本研究于2019年9月至2020年12月通過在3D 打印一次性舌系帶測量尺輔助下，比較了傳統(tǒng)舌系帶延長術與Er：YAG、Nd：YAG 雙波長激光應用于舌系帶延長術的臨床效果以及舌系帶術后語音訓練的方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料舌系帶過短患兒121 例，年齡4 ～8 歲，平均年齡6.0 歲。本研究經(jīng)合肥市口腔醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：YW20190001），所有受試兒童家長均簽署知情同意書。納入標準：（1）發(fā)音不清，布里斯托爾舌評估工具BTAT（表1）［8］（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）得分≤4；（2）薄膜型舌系帶；（3）配合臨床治療；（4）無麻醉禁忌癥。排除標準：（1）有先天性心臟病等系統(tǒng)性疾??；（2）舌體肥大，有先天性下頜下腺或舌下腺囊腫；（3）舌系帶過于粗厚。

表1 布里斯托爾舌評估工具（BTAT）［8］Tab.1 Bristol Tongue Assessment Tool（BTAT）

1.2 儀器M021-3AF/3 型雙波長激光牙科治療儀（斯洛文尼亞Fotona d.o.o 公司產(chǎn)）；STA-5220 型局部麻醉傳送系統(tǒng)（美國邁世通公司產(chǎn)）。

1.3 分組按照簡單隨機化的方法將患兒分為激光組和手術刀組，隨機方法：由負責隨機化的人員，不參與治療，通過計算機系統(tǒng)獲得隨機號，最終形成隨機分配表。激光組60 例，其中男28 例，女32 例，平均年齡6.1 歲，采用激光治療；手術刀組61 例，其中男31 例，女30 例，平均年齡5.9 歲，采用手術刀切割舌系帶延長術。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有可比性。

1.4 治療方法（1）激光組治療：術前4%阿替卡因在STA無痛局麻儀下行局部浸潤麻醉，用3D打印的一次性舌系帶測量尺（圖1），由筆者設計、采用3D打印技術直接打印而成（專利號：ZL 2020 2 1514121.5）。其尺寸為100 mm×30.44 mm，厚2.0 mm，本舌系帶測量尺構造特殊，由頭部和柄兩部分，頭部凹槽與舌系帶貼合，凹槽內(nèi)帶有刻度1 ～9 mm，將舌頭向上牽引后，采用2 940 nm 的Er：YAG 激光切割舌系帶精準切割9 mm 至肌層，治療光劑量為脈寬：SP（300 μs），能量60 mJ，頻率30 Hz，功率1.80 W；水2 檔，氣3 檔（水壓0.2 磅，氣壓0.3 磅）。術中隨時觀察舌頭活動情況，確保舌系帶切割后舌系帶附著在口底，舌頭伸出時舌尖呈圓形并且可以延伸到下唇、舌能上抬至口中部。切割后再采用1 064 nm的Nd：YAG激光照射理療1 min，治療光劑量為脈寬MSP（100 μs），頻率15 Hz，功率1.50 W，無需縫合。（2）手術刀組治療：運用無菌手術刀，11#（聯(lián)會，上海），在3D 打印的一次性舌系帶測量尺輔助下切割橫行切開9 mm 至肌層，切口后4-0可吸收縫線（HJ4901，蘇州醫(yī)藥）縱行縫合。

圖1 舌系帶測量尺Fig.1 lingual frenulum measuring ruler

術后立即教患兒抬舌、舌尖頂N 點、彈舌、卷舌、四方伸展等動作進行舌肌功能訓練，并且要求患兒家長術后2 d 用小棉棒輔助患兒完成舌肌功能訓練，每天訓練10 min。并且建立微信群，要求患兒監(jiān)護人每天在微信群內(nèi)發(fā)送訓練打卡視頻，確保每位患兒都完成舌功能訓練。

1.5 觀察指標（1）患兒術后傷口恢復情況：包括患者術后半小時出血、術后一周腫脹、感染和瘢痕等并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）患兒術后3 個月隨訪時BTAT 評分：術前和術后3 個月采用布里斯托爾舌評估工具（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）評分。（3）患兒術前和術后3 個月語音清晰度評估對比結果：參照華西口腔醫(yī)院語音清晰度測試表（表2）［9］進行語音評估，語音評估期間，讓患兒在安靜的房間自主讀出測試表中相關的詞并錄音，若有患兒不認識測試表中的詞語，則用圖畫誘導患兒。由兩名專業(yè)語音師現(xiàn)場對患兒發(fā)音是否準確進行評判并記錄，若評判結果不同，則回聽錄音，重新評判，取無爭議的結果。

表2 華西口腔醫(yī)院語音清晰度測試表［9］Tab.2 Speech intelligibility test table of West China stomatological hospital

1.6 統(tǒng)計學方法運用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后傷口恢復情況激光組術后30 min 出血2 例，術后7 d 感染2 例、腫脹1 例，無1 例出現(xiàn)瘢痕；手術刀組術后30 min 出血11 例，術后7 d 感染10 例、腫脹9 例、瘢痕4 例。兩組在出血、感染和腫脹方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），發(fā)生瘢痕比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患兒術后傷口恢復情況Tab.3 Postoperative wound recovery 例（%）

2.2 術前、術后的BTAT評分結果比較激光組和手術刀組術后3 個月和術前的BTAT 評分見表4。兩組的術后3 個月BTAT 評分與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 術前、術后的BTAT 評分結果及比較Tab.4 BTAT scores before and after operation

2.3 術前和術后語音評估結果比較激光組術前發(fā)音清晰27 例，術后增至50 例；手術刀組術前發(fā)音清晰28 例，術后增至48 例。激光組和手術刀組術后語音評估結果和術前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 患兒術前和術后語音評估對比Tab.5 Comparison of speech assessment before and after operation 例（%）

3 討論

圖2 激光組術前、術后即刻和術后三個月對比Fig.2 Comparison of laser group before operation，immediately after operation and three month after operation

在本實驗激光組中，配合雙波長激光治療舌系帶過短的一次性舌系帶測量尺是由筆者設計，經(jīng)3D 打印技術直接打印而成，能精準貼合患兒的舌形，術中使患兒舌頭抬高并固定限制患兒舌頭不自覺的晃動，以防影響手術者的術中操作。雖然兩組3 個月BTAT 評分與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義，這意味著兩種方法都能改善舌的運動和外觀。但激光組手術難度、并發(fā)癥如瘢痕的形成及術后腫脹反應均大幅減少，這與國內(nèi)學者［7］用Nd：YAG 激光聯(lián)合Er：YAG 激光行舌系帶過短的治療結果一致。傳統(tǒng)手術不論采用哪種術式都有很多弊端，諸如術后需要縫合、出血多、易感染、恢復慢等。并且傳統(tǒng)外科手術對環(huán)境要求較高，需由專業(yè)外科醫(yī)生在手術室進行，使用全麻具有花費高且不易被家長接受的弊端［10-11］。而激光技術允許兒童口腔科醫(yī)生通過簡單有效的激光療法進行治療，無需將患者轉(zhuǎn)診到的外科醫(yī)生手中，從而為患者提供從診斷到微創(chuàng)治療的完整診療過程。相比傳統(tǒng)手術而言，激光技術擁有精準、微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢。術中出血少，無需縫合，尤其是對毛細血管滲血有良好的阻斷作用［12］，并對患者而言更加安全，有效避免了縫針、縫線等器械的誤吞風險。術后組織愈合迅速，極少發(fā)生感染，腫脹等并發(fā)癥，且復發(fā)率極低［13-14］。此外，患者和父母都將激光視為創(chuàng)傷較小的高科技器械，在心理上更加容易接受，尤其是對患有牙科焦慮癥的兒童及家長［15］。

對于功能性構音障礙的患兒，存在翹舌音的發(fā)音困難，舌系帶過短是重要原因之一［16］。國外最新臨床共識表明有語音發(fā)音困難的舌系帶過短的患兒可進行舌系帶矯正術［17］。本次研究均在門診局麻下進行，低于4 歲兒童無法配合診療，8 歲以上兒童樣本量不足，故選用4 ～8 歲的年紀的患兒進行研究，同時，多數(shù)研究表明兒童的構音障礙應在低齡時期進行［18］，語音的發(fā)育在4 歲以上有固定發(fā)音狀態(tài)的錯誤，聽力正常，構音器官無形態(tài)和結構異常應對發(fā)音方式和部位進行針對性的訓練［19］。本研究術后兩天開始對患兒進行舌肌功能訓練，同時要求家長對患兒進行語音校正。本研究結果中激光組和手術刀組術后三個月語音評估結果與術前相比差異均有統(tǒng)計學差異，兩組發(fā)音較術前均有明顯改善。這與國內(nèi)外關于激光和傳統(tǒng)手術配合功能訓練能有效改善術后發(fā)音的研究結果相一致［16，20］。

綜上所述，在3 d 打印一次性舌系帶測量尺的精準輔助下，雙波長激光應用于兒童舌系帶延長術相比傳統(tǒng)手術的術后效果更佳，術后有效減少出血，腫脹，和感染，不需要縫針和拆線，術后語音評估效果明顯優(yōu)于術前。本研究的新穎之處在于3D 打印一次性舌系帶測量尺的精準輔助激光治療舌系帶過短，并且采用BTAT 評分來評估手術效果。本文局限性是未將粗厚型舌系帶，患者的治療滿意度，手術時長，術中出血程度和語音訓練的年齡分層納入評估。