倪建軍 蔣強 葛瑞瑞 丁雅倩 陳靜

結核病主要通過近距離飛沫傳播，學校是人群高度集中的場所，人群密度大，相互間接觸頻繁，一旦有肺結核患者出現(xiàn)，很容易傳播蔓延[1]，若發(fā)現(xiàn)和處置不及時，極易發(fā)生學校聚集性疫情，自媒體時代還易造成輿情事件，影響學校正常的教學秩序。2020年4月，五河縣某初級中學發(fā)生了一起學生肺結核聚集性疫情，五河縣疾病預防控制中心(簡稱“疾控中心”)按照《學校結核病防控工作規(guī)范(2017版)》[2]要求，進行密切接觸者篩查及采取防控措施，穩(wěn)定師生情緒，維護學校正常教學秩序?，F(xiàn)將此次學校結核病聚集性疫情報道如下。

對象和方法

一、 調查對象

2020年1月23日，安徽省五河縣結核病定點醫(yī)院上報1例學校活動性肺結核患者(指示病例)，該病例為縣第三中學九年級17班學生，抗酸染色痰涂片陰性?？h疾控中心立即以該學生為中心根據(jù)疫情進展逐歩對接觸者(同班、任課老師、同樓層及周末短訓班同學)開展流行病學調查和處置。

二、調查方法

1.肺結核診斷：依據(jù)《WS 288—2017肺結核診斷》[3]標準診斷肺結核。

2.流行病學調查：現(xiàn)場查看學校面積和教學樓布局，了解師生人數(shù)、教室樓層分布等學校概況，調查學校呼吸道傳染病防控措施和既往結核病發(fā)病情況。對肺結核患者進行調查并填寫統(tǒng)一的肺結核個案調查表。

3.接觸者定義[4]：(1)密切接觸者：為指示病例和續(xù)發(fā)病例所在班級的師生。(2)一般接觸者：同樓層其他班級和僅在每周未接觸2 h短訓班的師生。

4.接觸者篩查：根據(jù)指示病例及續(xù)發(fā)患者調查結果和學校布局劃定接觸者范圍，先后對密切接觸者和一般接觸者入校進行結核菌素純蛋白衍生物試驗(PPD試驗)，72 h后觀察結果并登記。同時安排至定點醫(yī)院進行胸部X線攝影檢查。對PPD強陽性、胸部X線攝片異常者均由定點醫(yī)院進一步確診。PPD結果判定標準：硬結平均直徑<5 mm判定為陰性，5～9 mm 為一般陽性，10～14 mm為中度陽性，≥15 mm 或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎等為強陽性[5]。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用“例/名(率，%)”描述，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 學校環(huán)境調查情況

該初級中學為全縣最大的初中制學校，位于五河縣城的北面，校園占地面積約32 500 m2，有3棟教學樓，學校有七年級18個班、八年級17個班、九年級18個班，其中北大樓25個班級，清華樓24個班級，育英樓4個班級。學校現(xiàn)有在校學生3051人，教職員工167人。該校為非寄宿初中，因學校無校醫(yī)編制未設專職校醫(yī)，只有1名教師兼任保健員，各項傳染病防控措施未有效落實。

二、流行病學調查及接觸者篩查概況

1.圍繞指示病例展開的的初步調查：因指示病例確診時學校已放假，縣疾控中心通報縣教育體育局和學校后，通過電話對患者進行了初步流行病學調查，發(fā)現(xiàn)該例學生患者無結核病患者密切接觸史，于2019年12月20日出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，因學業(yè)緊張，未予積極治療，直至放假后(1月23日)就診于五河縣結核病定點醫(yī)院而確診，并由該院對其進行規(guī)范管理和休學治療。1月25日，因出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎確診病例，全縣啟動傳染病疫情Ⅰ級響應，居民居家不得外出，故按照防疫要求暫未進行調查處置。4月13日，該校復學，縣疾控中心遂對該指示病例所在班級進行環(huán)境調查，并由定點醫(yī)院對所在班級師生進行PPD試驗和胸部X線攝片檢查。

2.所在班級環(huán)境調查：指示病例在九年級17班，位于育英樓四樓，該樓層共有4個班級，與九年級18班相鄰，與九年級15、16班以樓梯相隔。其余樓層為功能室，因設施不全未使用。17班有學生58人，帶課教師7人，教室面積約55平方米，坐位擁擠，窗戶4個(約5 m2/個，半透風)，前后2個門，4臺吊扇，存在通風不佳及冬季很少開門窗通風的問題。

3.接觸者篩查結果：指示病例所在17班共計篩查師生65人，發(fā)現(xiàn)5例學生PPD試驗強陽性者，結合胸片結果疑診8例結核病患者、確診1例臨床診斷病例(續(xù)發(fā)病例)。遂將第二次篩查范圍擴大至同一樓層的其他3個班級，以及與指示病例同時參加九年級優(yōu)秀學生周末短訓班的306名學生和23名教師。由于在二次篩查中發(fā)現(xiàn)了1例參加短訓班的九年級9班臨床診斷病例(病例3)，故再次對九年級9班未參加周末短訓班的48名學生和1名教師進行結核病篩查。

3次篩查共涉及443名師生，經安徽省結核病防治所專家組指導確認，除指示病例外，共篩查出6例確診病例，其中實驗室診斷病例2例，臨床診斷病例4例；男性5例，女性1例；17班5例，9班1例；均為學生，無教職工病例。見表1。指示及續(xù)發(fā)病例同班級師生與同樓層和周末短訓班接觸師生PPD試驗的強陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.134，P=0.023)，但兩組胸部X線攝片篩查異常率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.917，P<0.001)。

表1 安徽省五河縣某初中肺結核指示病例接觸者PPD試驗和胸部X線攝片篩查情況

三、控制措施

1.患者管理：定點醫(yī)院為篩查出的6例學生患者出具休學證明，學生患者按照學校要求立即離校、居家隔離、規(guī)范化療，并由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專人上門訪視和提供治療指導。同時對患者家庭密切接觸者15人進行結核病相關篩查，發(fā)現(xiàn)1例肺結核患者。

2.疫情管控：對公共場所進行全面消毒，結合新型冠狀病毒肺炎疫情防控，師生做好個人防護；學校加強傳染病早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離措施，嚴格落實晨午檢和缺勤缺課追蹤工作，嚴格落實人群密集場所的通風措施，做好校園環(huán)境的清潔工作；經3個月追蹤無新發(fā)病例出現(xiàn)。

3.預防性治療：由縣醫(yī)院、疾控中心和學校對篩查出PPD強陽性且排除活動性結核病的接觸者9人進行結核病相關知識的宣傳教育，僅1名教師接受預防性服藥，其余8名學生均簽字拒絕服藥，于篩查后的3、6、12個月末進行胸部X線攝片復查，均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例。

4.健康教育：在全校舉辦結核病防治知識健康講座，增強師生自我防護意識和提升結核病相關知識水平。

討 論

本次聚集性疫情指示病例的發(fā)現(xiàn)處于學校放假期間，也正值新型冠狀病毒肺炎疫情嚴密防控階段，本縣居民全部封控管理，難以開展相關結核病流行病學調查和篩查工作，導致結核病篩查工作推遲2個多月，延誤了密切接觸者的確診，加大了此次結核病聚集性疫情的處置難度。此外，新型冠狀病毒肺炎也與肺結核臨床表現(xiàn)和防控措施存在諸多相似之處，對新型冠狀病毒肺炎的嚴密防控也減少了結核分枝桿菌的傳播機會，有利于控制結核病發(fā)病[6]，而做好學校結核病防控工作，也有助于保障學校防控新型冠狀病毒肺炎疫情的效果。

對學校環(huán)境的調查發(fā)現(xiàn)，疫情發(fā)生樓層的4個班級均為學習尖子班，升學壓力大，學生長期伏案學習，缺乏休息和身體鍛煉，免疫力較差，是結核病易感的危險人群[7]。加之教室內通風不佳且擁擠，極易發(fā)生疫情播散。對指示病例的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，該學生患者學習成績優(yōu)異，為不影響學習進度而帶病上課，在出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等癥狀34 d，直至放假后才去定點醫(yī)院就診，造成疫情傳播，反映出學校和監(jiān)護人對疾病認知和社會責任感的不足，導致6例學生患者休學，9人 1年內醫(yī)學監(jiān)察，學校全部師生自我健康監(jiān)護，嚴重影響到學生、學校、家庭的正常學習和生活。對學校防控措施的落實情況調查發(fā)現(xiàn)，學校無住校生，多年來未發(fā)生結核病疫情，未認真執(zhí)行晨午檢制度，師生防范意識淡薄，學校新生入學結核病篩查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)該起疫情。

由于學校人員密集，流動性大，往往有多個傳染源和傳播途徑，加之本起結核病疫情因新型冠狀病毒肺炎疫情的防控措施而導致流行病學調查和篩查出現(xiàn)延遲，難以判斷病例間菌株的同源性?！吨袊Y核病預防控制工作技術規(guī)范(2020年版)》[8]建議，結核病診斷應推薦使用新技術、新方法，尤其要重視分子生物學檢查，但五河縣結核病定點醫(yī)院尚未開展此項檢測技術，影響到結核病病原學診斷的準確性和快速性，也無法依靠分子生物學檢查佐證病例間的相關性[9]，無法對此次疫情做出精準的科學判斷。

對篩查過程中發(fā)現(xiàn)的PPD強陽性且排除活動性結核病的密切接觸者進行預防性服藥，是降低結核分枝桿菌潛伏感染者發(fā)病的有效措施[10]，但具體工作中這一措施卻因各種因素難以落實。本次疫情中，僅1名教職工進行預防性服藥，加大了結核病防控的難度，也為我們提供了新的思考，如何消除這類人群的服藥顧慮？如何提升治療藥物的安全性？這是結核病防治工作的薄弱環(huán)節(jié)，應加強目標人群的健康教育，努力提高預防性服藥的依從性和覆蓋率，有效降低學校結核病發(fā)病。

綜上所述，指示病例就診不及時是本次聚集性疫情暴發(fā)的直接原因，這與學校忽視結核病防控措施的落實、未與衛(wèi)生部門緊密合作密不可分。應加大結核病防控知識宣傳力度，提高學校傳染病防范意識，將入學體檢和日常學生健康管理落實到實處，主動發(fā)現(xiàn)可疑患者，及早采取相關措施，才能有效控制學校肺結核等傳染病疫情。