基于AIDET溝通的SLEEP-MAD護(hù)理模式對ICU剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度及睡眠質(zhì)量的影響

黃培 楊湘英* 馬建萍

睡眠作為人體的基本需求，對于人體生理、心理機(jī)能的正常運轉(zhuǎn)至關(guān)重要［1］。剖宮產(chǎn)是一種創(chuàng)傷較大的分娩方式，術(shù)后數(shù)小時，麻醉作用開始消退，產(chǎn)婦因創(chuàng)口及縮宮素的應(yīng)用等因素，術(shù)后疼痛較為劇烈，存在較大程度的不適感，而這種機(jī)體上的不適感導(dǎo)致患者情緒、睡眠休息狀態(tài)及其他多方面受到影響［2］，加之角色適應(yīng)與新生兒等影響因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量較差，進(jìn)而影響到產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)［3］。69.04%的產(chǎn)婦住院期間存在睡眠質(zhì)量問題，產(chǎn)后第1周的睡眠問題最嚴(yán)重［4］。產(chǎn)后睡眠障礙還可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生抑郁癥［5］。SLEEP-MAD護(hù)理模式，由VINCENT H［6］構(gòu)建，該模式作為護(hù)士幫助危重患者改善睡眠質(zhì)量的一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的方法，被應(yīng)用于臨床護(hù)理中。在此護(hù)理模式中，作者對ICU剖宮產(chǎn)術(shù)后患者應(yīng)用AIDET［7］溝通的方法，可降低患者術(shù)后的疼痛程度，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量，實踐中效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2021年5月本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）剖宮產(chǎn)術(shù)后患者128例。2019年3月～12月68例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者為對照組，2020年1月～5月60例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初中及以上文化程度；②意識清醒，能配合問卷調(diào)查；③能夠配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病情變化導(dǎo)致昏迷；②溝通障礙；③ICU時間＜48 h；④患者中途退出。兩組患者年齡、手術(shù)時間情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。患者及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理：①盡量減少噪音，保證光線柔和，病房噪音白天不＞45 dB為適宜，夜間噪音＜20 dB［8］；②每4 h應(yīng)用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者，評分≥3時遵醫(yī)囑給予有效鎮(zhèn)痛藥物，及時調(diào)整劑量，維持疼痛評分在0～3分。③必要時給予患者鎮(zhèn)靜治療，每2～4 h應(yīng)用鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）評估患者安靜躁動程度，維持鎮(zhèn)靜目標(biāo)白天0～2分，夜間在-1～-3分。④給予患者解釋、進(jìn)行健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)。觀察組患者實施基于AIDET溝通的SLEEP-MAD護(hù)理模式：（1）成立聯(lián)合管理小組，由1名ICU主治醫(yī)師、2名ICU副護(hù)士長、1名高級責(zé)任護(hù)士、3名責(zé)任護(hù)士組成，早期評估患者是否需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，并在全科開展培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員有ICU全體護(hù)士。培訓(xùn)內(nèi)容：AIDET溝通技巧，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者護(hù)理規(guī)范，采用teachback結(jié)合線上線下方式，確保全體成員考核通過。（2）護(hù)理實施：①鎮(zhèn)靜管理（S），每4 h采用 RASS評分評估患者安靜躁動程度，維持RASS目標(biāo)白天在0～-2分，夜間在-1～-3分。②燈光管理（L），安置患者在有自然光的床位，相對獨立空間，每天早晨6：00，在病情允許的情況下拉開窗簾，患者暴露在自然光下；晚21：00根據(jù)患者需要，提供眼罩，幫助患者重新建立睡眠覺醒周期。③降低設(shè)備噪音（E），合理設(shè)置心電監(jiān)護(hù)報警呼吸機(jī)報警范圍，并及時處理報警。④降低環(huán)境干擾（E），監(jiān)測ICU噪音水平，白天不應(yīng)＞55 dB，夜間不應(yīng)＞40 dB，所有醫(yī)護(hù)人員近距離SBAR溝通，患者清醒期間，由家屬自備收聽音樂設(shè)備，采用個體化音樂干預(yù)模式，播放患者喜歡的音樂，術(shù)后第1天開始，3次/d，1 h/次。夜間為患者提供耳塞幫助睡眠。⑤鎮(zhèn)痛管理（P），術(shù)后患者實施超前鎮(zhèn)痛治療，使用呼吸機(jī)患者以芬太尼為主，無機(jī)械通氣患者以諾揚、靜脈自控式止痛泵為主。使用藥物后30 min評估，達(dá)到目標(biāo)后每4 h應(yīng)用BPS或 NRS評估患者疼痛程度，維持疼痛評分在0～3分。⑥藥物治療（M），鎮(zhèn)靜藥物以半衰期短的右美托咪定、丙泊酚為主。⑦早期活動（A），協(xié)助并促進(jìn)患者進(jìn)行早期主動康復(fù)活動。a上肢抬高訓(xùn)練b橋式運動c直腿抬高運動d踝泵運動e呼吸訓(xùn)練f漸進(jìn)坐姿及坐位訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行洗臉、刷牙、漱口等生活活動。⑧譫妄的預(yù)防與處理（D），每班評估患者譫妄情況，譫妄陽性患者及時遵醫(yī)囑處理。⑨依據(jù)AIDET原則做好患者及家屬的宣教溝通。A（AcknowLedge）：問候患者；I（Introduce）：介紹團(tuán)隊；D（Duration）：持續(xù)時間；E（Explanation）：解釋目的；T（Thanks）：感謝配合。⑩責(zé)任組長每班2次檢查床位護(hù)士落實情況，護(hù)士長不定時抽查。在整個護(hù)理過程中，兩組患者若出現(xiàn)生命體征變化明顯、明顯不適等，立即終止操作，做好患者的解釋安慰，再根據(jù)情況癥狀對癥處理，不能繼續(xù)治療者退出，并做好記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 采用NRS對產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛程度的評估，評分范圍0～10分，由患者根據(jù)自身的疼痛感受評分，分值越高則痛感越強。記錄兩組患者術(shù)后24 h和48 h疼痛程度。采用中文版理查茲-坎貝爾（RCSQ）睡眠量表［9］，共包含5個維度：感知睡眠深度、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、睡眠效率和睡眠質(zhì)量，每個維度通過0～100 mm的視覺模擬評分進(jìn)行評分，總分為5個維度總分的平均分，分為3個等級：好（76～100分）、一般（26～75 分）、差（0～25 分）。量表，Cronbach's α系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度為 0.8～1.0，逐項調(diào)查患者前1 d晚上9點到次日早上6點的睡眠質(zhì)量情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3d的睡眠質(zhì)量得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較（x±s）

3 討論

由于危重產(chǎn)婦病情嚴(yán)重，患者在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣治療的過程中必然經(jīng)歷多種強度不一的傷害性刺激，如反生理的通氣方式、被動體位以及氣管導(dǎo)管等機(jī)械通氣相關(guān)的刺激，各類穿刺操作、吸痰以及物理治療等護(hù)理相關(guān)刺激，燈光、報警和噪音等環(huán)境因素刺激等。在疾病本身作用的基礎(chǔ)上，這些外源性傷害刺激可引起重癥患者強烈的不適感受，誘發(fā)嚴(yán)重的生理與心理應(yīng)激，是導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、躁動、譫妄以及其他不良事件的重要原因，甚至?xí)εR床預(yù)后產(chǎn)生不良影響［10］。SLEEP-MAD護(hù)理模式對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者實施超前鎮(zhèn)痛治療，以保持患者基本無痛。此外，通過實施早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜，使患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)達(dá)到“3C原則”，即患者安靜（calm）、舒適（comfortable）、合作（collaborative）。同時該模式以患者為中心實施診療護(hù)理措施，積極回應(yīng)患者的合理需求，及時對患者進(jìn)行干預(yù)。溝通過程中，使用一種全新的溝通框架AIDET［11］作為指導(dǎo)，其理念以全身心為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為準(zhǔn)則，是醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員使用的“技巧性”話語，可以幫助患者、家屬和來訪者更好理解。

剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量［12］。美國重癥醫(yī)學(xué)會指南就指出，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視ICU患者的睡眠問題［13］。SLEEP-MAD是第一個由護(hù)理人員發(fā)布的危重癥患者睡眠管理模式［14］，作者在此基礎(chǔ)上對患者建立規(guī)范化的護(hù)理管理流程，包括疼痛管理、病情監(jiān)護(hù)、早期鍛煉、家屬情感支持及注重患者營養(yǎng)等，達(dá)到減輕疼痛的目的，進(jìn)而改善術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量［15］。由于ICU產(chǎn)婦病情重，抵抗力差，為方便搶救和管理、減少感染，ICU采取封閉式管理，家屬陪伴機(jī)會減少，產(chǎn)婦進(jìn)入ICU后會產(chǎn)生極大的心理負(fù)擔(dān)［16］。研究表明約95.2%的產(chǎn)婦在分娩時期會在心理上出現(xiàn)焦慮、恐懼以及抑郁等不良情緒。重癥產(chǎn)婦在ICU中屬于特殊群體，面臨與新生兒分離，除要適應(yīng)與新生兒身體及情感的分離，還要擔(dān)心新生兒生命安全和自身健康，泌乳和哺乳困難等問題，導(dǎo)致產(chǎn)婦易產(chǎn)生焦慮、抑郁等癥狀［17-18］。AIDET讓患者更多地參與醫(yī)療活動中，有助于減少患者的焦慮，增加患者舒適度。因此，基于AIDET溝通的SLEEP-MAD護(hù)理模式通過以患者為中心的溝通，增強了溝通效率，建立與患者的信任度，較好地滿足患者生理、安全、自尊等不同層次的身心需要，阻斷剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的不良刺激，避免刺激及反應(yīng)對神經(jīng)內(nèi)分泌平衡的不良影響［19］，從而改善術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量。