機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

王甜甜， 謝秋萍， 王 平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科，浙江 杭州 310009）

技術(shù)的發(fā)展始終在引領(lǐng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，正如電刀、超聲刀的出現(xiàn)之于外科手術(shù)。20世紀(jì)末開始，腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用日漸廣泛。分化型甲狀腺癌（differential thyroid cancer,DTC）表現(xiàn)出區(qū)別于其他惡性腫瘤的3大特點(diǎn)——發(fā)病率迅速增長[1-2]、死亡率呈持平或下降趨勢[1]以及術(shù)后病人生活質(zhì)量需求不斷增加[3]。因此，可實(shí)現(xiàn)個體化微創(chuàng)美容治療需求的腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)時而生。就頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)而言，目前傳統(tǒng)開放手術(shù)采用的頸部“低領(lǐng)式”或“L”形切口會在頸部留下較大的永久性瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷顯著且恢復(fù)緩慢，給病人的心理、生理健康造成負(fù)擔(dān)[4]。全腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃于2007年由本院甲狀腺外科首次在國內(nèi)開展[5]，經(jīng)10年余發(fā)展，逐漸成為成熟的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。筆者認(rèn)為，腔鏡技術(shù)在頸側(cè)區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用是腔鏡甲狀腺手術(shù)微創(chuàng)效應(yīng)的最佳體現(xiàn)。始于2009年的機(jī)器人甲狀腺手術(shù)憑借其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢，對甲狀腺頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)的影響將是廣泛而深遠(yuǎn)。

機(jī)器人在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

Kang等[6]于2009年首次采用腋窩徑路完成達(dá)·芬奇機(jī)器人甲狀腺全切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，標(biāo)志著甲狀腺手術(shù)正式邁入機(jī)器人時代。目前常用的達(dá)·芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)徑路主要包括雙側(cè)腋窩乳暈入路（bilateral axillo-bilateral areola，BABA）、無氣腹單側(cè)腋窩乳房入路（gasless unilateral axillobreast,GUAB）、耳后面部除皺切口、經(jīng)口腔機(jī)器人甲狀腺切除（transoral robotic thyroidectomy,TORT）的4個入路[7-9]。其中以BABA甲狀腺手術(shù)最普及。BABA入路的優(yōu)勢在于與傳統(tǒng)開放及腔鏡手術(shù)相同，解剖視野更易被術(shù)者接受，方便實(shí)施甲狀腺全切除及頸部淋巴結(jié)清掃。手術(shù)切口隱藏在雙乳暈及腋窩皮下，隧道游離范圍較小，隧道周圍無重要的血管神經(jīng)。瘢痕小而隱蔽，美容效果好?？商峁C(jī)械臂的操作角度較大，能防止器械擁擠和互相干擾[10]。He等[11]于2020年報道260例經(jīng)BABA入路完成頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的回顧性研究證實(shí)，BABA入路可完成復(fù)雜的甲狀腺頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，且手術(shù)安全性與開放手術(shù)無明顯差異。另一項(xiàng)165例甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）病人行甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+單側(cè)改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) （modified radical neck dissection,MRND），其中56例入機(jī)器人手術(shù)組，109例入傳統(tǒng)開放手術(shù)組。該回顧性分析證明，機(jī)器人手術(shù)MRND有著與開放手術(shù)相似的并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

GUAB為Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)提供了清晰、充分的手術(shù)視野。然而，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)由于工作空間狹小和手術(shù)通道不足而非常困難。對于Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可能需額外的切口，如耳后發(fā)際（facelift）切口，以進(jìn)入Ⅱb區(qū)域[13]。單側(cè)腋窩雙側(cè)乳暈入路 （unilateral axilla-bilateral areola，UABA）是近年來以GUAB為輔、新發(fā)展起來的一種入路。分為3個小切口，1個在腋窩，2個在雙側(cè)乳暈。腋窩切口以前位于腋前線，而現(xiàn)在位于腋中線，使其更隱蔽[14]。UABA可能會成為清掃Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)的新方法。

TORT是在經(jīng)口腔甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy,TOET）上逐步發(fā)展起來的。TORT是在口腔黏膜上切口，手術(shù)視野為從上到下，且操作臂距離過近，不利于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[15]。但最近報道的1例28歲女性，經(jīng)TORT入路行甲狀腺全切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)和涉及Ⅲ、Ⅳ區(qū)的選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，證明Ⅲ、Ⅳ區(qū)經(jīng)口腔機(jī)器人選擇性頸淋巴清掃術(shù)是可行、安全的[16]。

機(jī)器人甲狀腺頸側(cè)區(qū)清掃手術(shù)范圍

需強(qiáng)調(diào)無論機(jī)器人或腔鏡甲狀腺手術(shù)，清掃范圍、手術(shù)原則均須與開放手術(shù)一致。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)包括頸部Ⅱ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)，主要包括頸深淋巴結(jié)群上組）、Ⅲ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)，主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的頸深淋巴結(jié)群中組）、Ⅳ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)，主要包括頸深淋巴結(jié)群下組）和Ⅴ區(qū)（枕后三角區(qū)淋巴結(jié)或副神經(jīng)淋巴鏈及鎖骨上淋巴結(jié)，包括頸深淋巴結(jié)副神經(jīng)鏈和鎖骨上淋巴結(jié)群）淋巴結(jié)。對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，國內(nèi)、外指南意見基本一致，不提倡預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，僅行治療性清掃。原因是該區(qū)域轉(zhuǎn)移率較低，且頸側(cè)區(qū)包含許多重要組織。美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association,ATA）指南指出，頸側(cè)區(qū)清掃至少應(yīng)包括Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Vb區(qū)。為保護(hù)副神經(jīng)，除懷疑有轉(zhuǎn)移時，Ⅱb和Va區(qū)不需要常規(guī)清掃[17]。我國2017年的《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識》[18]定義頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、和Ⅴb區(qū)。近年一些研究提出支持高危病人行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)206例PTC病人臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移112例（54.4%），其中12例（5.8%）跳躍性轉(zhuǎn)移。作者認(rèn)為預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃有助于降低PTC病人的術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險及術(shù)后疾病相關(guān)死亡率。因此，建議對于某些頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危病人，可考慮選擇擴(kuò)大手術(shù)清掃范圍的積極治療方式[19]。另一項(xiàng)對68例N1bPTC病人頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的分析顯示，頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率86.8%（59/68）。cN1bPTC病人頸側(cè)區(qū)應(yīng)常規(guī)同期清掃Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。在保證副神經(jīng)功能的前提下，Ⅱa區(qū)或頸側(cè)區(qū)≥2區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人需考慮清掃Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)。有Ⅱ～Ⅳ區(qū)的多區(qū)域轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶腫瘤明顯被膜侵犯的病人，需考慮清掃Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)[20]。

機(jī)器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃技巧

本院甲狀腺外科至今共完成機(jī)器人甲狀腺手術(shù)270例。其中BABA入路266例，經(jīng)口腔前庭入路3例，經(jīng)頦口入路1例。BABA入路下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃30余例。本院甲狀腺外科有多年全腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過改良，將腔鏡下七步法頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于機(jī)器人。

腔鏡下常用的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃主要采用肌間入路，即胸鎖乳突?。╯ternocleidomastoid，SCM）胸骨頭與鎖骨頭間隙清掃。又分為直接入路及間接入路兩種方式。直接入路即先游離SCM胸骨頭與鎖骨頭間隙，自下向上清掃。間接入路即先游離SCM與帶狀肌間隙，清掃Ⅲ區(qū)上淋巴結(jié)。隨后游離SCM胸骨頭與鎖骨頭間隙，自下向上清掃。腔鏡清掃中，一般選擇直接入路，有利于頸內(nèi)靜脈的定位與尋找。機(jī)器人清掃，首選間接入路。

第一步，打開頸側(cè)區(qū)清掃空間。自SCM內(nèi)側(cè)緣及頸前肌群間隙[21]向上游離至下頜角。需注意皮瓣游離范圍以建立足夠的操作空間，上至頜下腺下緣和二腹肌后腹，外側(cè)至SCM外側(cè)緣。暴露頸內(nèi)靜脈中段，放置藍(lán)色紗條帶標(biāo)記。隨后沿SCM胸骨頭與鎖骨頭間隙游離[21]，顯露頸動脈鞘，保護(hù)頸內(nèi)靜脈、頸總動脈和迷走神經(jīng)。需充分利用器械。強(qiáng)調(diào)1把器械＞1的理念，如2臂雙極，可止血、牽拉和抓持；將1臂能量器械、2臂雙極及3臂分離鉗靈活配合，按需輪流發(fā)揮牽拉、分離、凝閉切割等功能。結(jié)合三維高清鏡頭，無需拉鉤即可充分暴露頸側(cè)區(qū)清掃視野（見圖1），并達(dá)到精準(zhǔn)的清掃效果。

圖1 無需拉鉤顯露術(shù)野

第二步，清掃Ⅳb區(qū)淋巴結(jié)。完成胸SCM兩個頭間隙游離后，清掃Ⅳb區(qū)淋巴結(jié)。暴露肩胛舌骨肌，從上到下分離頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣，清掃Ⅳb區(qū)。推薦使用電剪刀分離，借助其EndoWrist功能，可輕松顯露Ⅳb區(qū)下界靜脈（見圖2）。

圖2 Ⅳb區(qū)下界

第三步，清掃Ⅳ區(qū)鎖骨上部。沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)向后分離，暴露迷走神經(jīng)和頸橫動脈。處理下界至鎖骨下靜脈區(qū)域，轉(zhuǎn)向外側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。Ⅳ區(qū)清掃的難點(diǎn)在于鎖骨上淋巴脂肪組織清掃，尤其是靜脈角的清掃?？蓪㈩i靜脈角處腫大淋巴結(jié)術(shù)前超聲引導(dǎo)下納米炭標(biāo)記，有助于下界淋巴結(jié)徹底清掃[22]。術(shù)中建議先游離Ⅲ、Ⅳ區(qū)交界處的淋巴脂肪組織，再向頭端提拉，偏外上方。在靜脈角處顯露胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管（見圖3）。此處需充分利用30°鏡及鏡頭臂角度改善視野，借助EndoWrist功能達(dá)到更佳的操作角度及深度。對胸導(dǎo)管頸干與鎖骨上干的交通淋巴管，盡可能用Hemolock夾閉以防術(shù)后淋巴漏。如胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管損傷，必須結(jié)扎或用Hemolock夾閉。傳統(tǒng)BABA入路中手術(shù)野與視點(diǎn)之間的距離較短，且視角較淺，術(shù)者較難進(jìn)入鎖骨附近的頸下部進(jìn)行完整的淋巴結(jié)剝離。因此，Paek 等[22]通過垂直技巧（verticalizing maneuver，VM）將病人放置在20°～30°的頭高位，鏡頭端口的樞軸點(diǎn)移動到前上方，從而消除頸下部的盲點(diǎn)，進(jìn)而對Ⅳ及Ⅴb區(qū)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。這是可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

圖3 顯露胸導(dǎo)管

第四步，清掃Ⅲ、Ⅳ區(qū)及部分Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)。從內(nèi)向外，自下而上，沿頸橫動脈淺層清掃Ⅳ區(qū)頸橫動脈上部、部分Ⅲ區(qū)下及部分Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)，顯露C3和C4神經(jīng)根。清掃時避免過深，以防損傷深面的膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)。合理應(yīng)用能量器械，避免損傷鎖骨上神經(jīng)與頸橫神經(jīng)。清掃Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)時，注意保護(hù)頸外靜脈及副神經(jīng)[23]。

第五步，清掃Ⅲ區(qū)上淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)向SCM及帶狀肌間間隙。將SCM上段牽向外側(cè)。將已游離淋巴脂肪組織自SCM后方提出，完成Ⅲ區(qū)淋巴脂肪組織清掃[24]。暴露頸總動脈分叉，清掃Ⅲ區(qū)上淋巴結(jié)。清掃時注意自椎前筋膜淺面上行，避免損傷其深部組織。至Ⅲ區(qū)上后繼續(xù)沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣向上游離，至顯露二腹肌肌腹，避免損傷舌下神經(jīng)。

第六步，清掃Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)。沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)向上分離至二腹肌后腹，暴露副神經(jīng)，清掃Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)。注意保護(hù)脊副神經(jīng)，層次需明確。自椎前筋膜淺面上行，顯露C2神經(jīng)根，避免損傷其深部組織。

第七步，清掃Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)。機(jī)器人Ⅱ區(qū)清掃的難點(diǎn)在于副神經(jīng)的顯露與保護(hù)。以右側(cè)副神經(jīng)為例。首先以2臂雙極牽開肌肉，3臂分離鉗牽開頸內(nèi)靜脈，1臂超聲刀或電剪刀沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)向上游離，至SCM中上1/3交界水平。向外側(cè)尋找副神經(jīng)。此時轉(zhuǎn)為1臂擋開頸內(nèi)靜脈，3臂分離鉗分離顯露神經(jīng)（見圖4）。必要時3臂接神經(jīng)監(jiān)測儀輔助辨認(rèn)。副神經(jīng)顯露后，換3臂分離鉗向上外側(cè)挑開SCM，2臂向下內(nèi)側(cè)牽拉淋巴脂肪組織，1臂能量器械清掃Ⅱb區(qū)淋巴脂肪組織（見圖5）。在Ⅱ區(qū)清掃中，機(jī)器人手術(shù)擁有與普通腔鏡手術(shù)相同的視野及清晰度優(yōu)勢。但操作過程的思路幾乎完全不同。尤其是對熟練的腔鏡術(shù)者而言，需改變普通腔鏡的操作習(xí)慣，才可體會機(jī)器人的技術(shù)優(yōu)勢。強(qiáng)調(diào)單器械多功能的概念，充分利用EndoWrist可轉(zhuǎn)腕器械的靈活度。暴露手術(shù)野的同時，完成精確清掃。筆者認(rèn)為，機(jī)器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃過程中，2、3臂切換時機(jī)的準(zhǔn)確判斷，是機(jī)器人術(shù)者成熟的標(biāo)志之一。

圖4 顯露副神經(jīng)

圖5 3臂挑開SCM和2臂牽拉淋巴脂肪組織

機(jī)器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的長處與短處

與常規(guī)腔鏡手術(shù)比較，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)難度較大，對術(shù)者與扶鏡手的配合度要求較高。機(jī)器人系統(tǒng)的穩(wěn)定，術(shù)者親自操控的高清鏡頭顯著減少助手對學(xué)習(xí)曲線的影響，降低術(shù)中鎖骨上、靜脈角等困難位置顯露的難度。且有研究表明，有腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行機(jī)器人甲狀腺腺葉切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)勢更大[25]。另外，常規(guī)腔鏡的鏡頭及操作桿無法彎折，在清掃Ⅳ區(qū)及Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)時阻力較大。機(jī)器人系統(tǒng)由于具有可靈活彎曲的機(jī)械臂，在很大程度上克服該局限[26]。已有多項(xiàng)大樣本臨床研究證實(shí)，與開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)在Ⅱ區(qū)清掃中具有更佳視角、更好清晰度及放大作用的優(yōu)勢，可獲得更佳的手術(shù)效果[27]。與常規(guī)腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人系統(tǒng)在Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)勢，一方面來自更先進(jìn)的技術(shù)，另一面則來自于術(shù)野顯露理念不同。以器械代替拉鉤，起牽拉作用的器械因其多自由度的活動度可更好地顯露，或可在牽開肌肉同時提拉組織（見圖6），達(dá)到更精細(xì)的清掃效果。與常規(guī)開放手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)頸部無瘢痕的效果顯著降低病人術(shù)后心理創(chuàng)傷[28]。腔鏡器械的精細(xì)操作顯著降低術(shù)腔創(chuàng)傷[29]。此外，機(jī)器人優(yōu)于人手的機(jī)械臂穩(wěn)定度及器械活動角度，使更精細(xì)的操作成為可能，尤其在淋巴管這類較脆弱且辨認(rèn)困難的組織結(jié)構(gòu)顯露及保護(hù)上，優(yōu)勢明顯。

圖6 牽開肌肉同時提拉組織

無需回避，機(jī)器人系統(tǒng)雖在精細(xì)程度及靈活性上有優(yōu)勢，但缺點(diǎn)也是明顯的。首先，頸部操作空間較小且解剖復(fù)雜。在進(jìn)行低位淋巴結(jié)清掃時，由于機(jī)器人缺乏力反饋，在追求更佳顯露視野的同時，可能對病人造成傷害。其次，盡管EndoWrist可轉(zhuǎn)腕器械很大程度上改善低位清掃的操作盲區(qū)，保證清掃的徹底性，但由于鏡頭無法彎曲，鎖骨下后方的視野盲區(qū)仍存在。第三，機(jī)器人觸覺反饋較弱，在建立操作間隙的過程中易損傷頸內(nèi)、外靜脈及其屬支，尤其是變異的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。第四，對于頸部肌肉過于粗壯的男性，仍需置入腔鏡拉鉤輔助牽拉肌肉，較普通胸前入路腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷增加。第五，更危險的是，機(jī)器人對于術(shù)中突發(fā)情況的處理要慢于普通腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)[29]。如麻醉深度變化導(dǎo)致的病人體位突然改變、術(shù)中大血管損傷的緊急控制等。當(dāng)然這與術(shù)者的技術(shù)、熟練程度及團(tuán)隊(duì)配合密切相關(guān)。

隨著2019年以來達(dá)·芬奇機(jī)器人在全國各省數(shù)10家大型綜合性醫(yī)院裝機(jī)，外科界對機(jī)器人技術(shù)革新的認(rèn)知和認(rèn)可日漸明確。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)包括機(jī)器人經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的繁榮指日可待。機(jī)器人系統(tǒng)必將為我國全腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展及手術(shù)精度的提高帶來革命性影響。當(dāng)下，是甲狀腺手術(shù)發(fā)展的戰(zhàn)國年代，也是技術(shù)思維迸發(fā)火花的軸心時代。在大數(shù)據(jù)的時代背景下，在風(fēng)起云涌的手術(shù)編年史中，必須冷靜思考機(jī)器人系統(tǒng)面臨的考驗(yàn)。機(jī)器人相對較高的技術(shù)和設(shè)備要求，必然限制部分單位和個人開展。尋求同質(zhì)化的療效、規(guī)范化的培訓(xùn)體系、有效的準(zhǔn)入機(jī)制，已成為業(yè)界共識，但仍舉步維艱。筆者強(qiáng)調(diào)，即使到達(dá)機(jī)器人手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)的時代，也始終有義務(wù)幫助那些不確定自己應(yīng)該做什么選擇的病人，決定接受傳統(tǒng)開放、腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)，須堅(jiān)持醫(yī)者仁心不變，堅(jiān)持“治病第一、功能保護(hù)第二、美容第三”的原則。