蔡惠麗 王勃霏 周 蜜 易 虹 曾一芹 朱 磊 郭靜明

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 血液內(nèi)科， 湖北 宜昌 443003)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是一種特殊類型的急性髓細(xì)胞性白血病，占同期急性骨髓性白血病的10%～15%[1-2]。其發(fā)病機(jī)制是15號(hào)和17號(hào)染色體易位t(15；17)(q24；q21)形成早幼粒細(xì)胞白血病-維甲酸受體(promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor，PML-RARα)融合基因而導(dǎo)致粒細(xì)胞分化受阻、而異常早幼粒細(xì)胞大量增殖[3-6]。APL伴嗜堿性粒細(xì)胞增多的病例國(guó)內(nèi)外罕見報(bào)道，本文結(jié)合我院收治的1例，對(duì)APL中嗜堿性粒細(xì)胞的性質(zhì)及其與治療的相關(guān)性、對(duì)臨床預(yù)后的影響等方面做一討論。

1 臨床資料(掃碼觀看視頻，D015473-1)

患者，男，32歲，先天聾啞，因“牙齦出血伴皮膚瘀斑4天”于2016年11月6日收入我科。查體：貧血貌，全身皮膚黏膜可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，口腔黏膜可見血泡。胸骨叩擊痛：陰性。心肺聽診未見異常。肝脾未捫及腫大。血常規(guī)：白細(xì)胞0.70×109/L，中性粒細(xì)胞0.24×109/L，淋巴細(xì)胞0.32×109/L，單核細(xì)胞0.17×109/L，血紅蛋白76 g/L，血小板12×109/L。部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT，prothrombin time)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)均正常。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍(髓液部分血稀)，粒系占53%，其中異常早幼粒細(xì)胞占32.0%，大小不一，核部分有凹陷并伴有切跡，核染色質(zhì)呈粒狀，核仁多為1～2個(gè)，漿量多少不等，可見內(nèi)外漿，細(xì)胞漿內(nèi)可見大量嗜天青顆粒，易見Auer’s小體，呈柴束狀，并可見嗜堿性粒細(xì)胞增多(注：因初診時(shí)取材及制片欠佳，嗜堿性粒細(xì)胞難以辨認(rèn)，故未報(bào)告百分比)?？紤]為急性早幼粒細(xì)胞白血病可能(見圖1)。骨髓流式免疫分型：SSC/CD45散點(diǎn)圖中進(jìn)行設(shè)門分析，原始髓系細(xì)胞區(qū)域可見異常細(xì)胞群，占總有核細(xì)胞的39.6%，細(xì)胞FSC、SSC較大，表達(dá)CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、MPO；另外，淋巴細(xì)胞下方可見一細(xì)胞群(43.9%)，表達(dá)CD9、CD11b、CD11c、CD13bright、CD15、CD33、CD123、CD38，弱表達(dá)MPO，考慮嗜堿性粒細(xì)胞；綜合考慮為急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia, AML)伴嗜堿性粒細(xì)胞增高(見圖2)。細(xì)胞遺傳學(xué)(24 h培養(yǎng)G顯帶)：46，XY，t(15；17)(q24；q21)，20個(gè)分裂像。分子生物學(xué)分析：Bcr1型PML-RARα陽(yáng)性，Bcr1型PML-RARα 1681拷貝，ABL1 33006拷貝，比值0.051。

結(jié)合患者骨髓細(xì)胞學(xué)、流式免疫分型、染色體、融合基因等檢查結(jié)果，診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病(Bcr1型PML-RARα；中危組)伴嗜堿性粒細(xì)胞增多，予三氧化二砷(10 mg/d)誘導(dǎo)分化治療28天，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)達(dá)完全緩解，嗜堿性粒細(xì)胞未見增多。后予蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷化療、三氧化二砷誘導(dǎo)分化交替鞏固治療。多次復(fù)查Bcr1型PML-RARα融合基因定量均為陰性。隨訪至今，患者一直處于完全緩解狀態(tài)。

注：A：異常早幼粒細(xì)胞(瑞氏-吉姆沙染色)； B：嗜堿性粒細(xì)胞(瑞氏-吉姆沙染色)； C：異常早幼粒細(xì)胞MPO染色強(qiáng)陽(yáng)性； D：異常早幼粒細(xì)胞CE染色陽(yáng)性圖1 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果(×1 000)

注：CD45/SSC散點(diǎn)圖中，P2為淋巴細(xì)胞群(綠色)，P3為異常早幼粒細(xì)胞群(紅色)，P4為嗜堿性粒細(xì)胞群(藍(lán)色)；P3異常細(xì)胞群，占總有核細(xì)胞的39.6%，表達(dá)CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、MPO，考慮為異常早幼粒細(xì)胞；P4細(xì)胞群占總有核細(xì)胞的43.9%，表達(dá)CD9、CD11b、CD11c、CD13bright、CD15、CD33、CD123、CD38，弱表達(dá)MPO，考慮嗜堿性粒細(xì)胞圖2 骨髓流式免疫分型結(jié)果

2 討論

本例為青年男性，有貧血、出血表現(xiàn)，外周血三系減少，骨髓示異常早幼粒細(xì)胞增多，流式免疫分型示典型異常早幼粒細(xì)胞群CD9+CD13+MPO+CD34-DR-，染色體核型分析提示15號(hào)和17號(hào)染色體異位，分子生物學(xué)證實(shí)Bcr1型PML-RARα陽(yáng)性，故明確診斷為APL。本病例的特殊之處在于骨髓中異常增多的嗜堿性粒細(xì)胞，高達(dá)43.6%，因取材及制片欠佳，骨髓形態(tài)學(xué)不易辨認(rèn)，而在流式上，結(jié)合FSC、SSC及免疫表型，則可特異地識(shí)別出這一群嗜堿性粒細(xì)胞[7]。

嗜堿性粒細(xì)胞增多在骨髓增殖性疾病中是一種常見的現(xiàn)象，伴染色體易位t(6；9)的急性髓性白血病亦可有嗜堿性粒細(xì)胞增多[8]。APL伴嗜堿性粒細(xì)胞增多十分罕見，國(guó)內(nèi)僅見1例報(bào)道，嗜堿性粒細(xì)胞占3%，與本例相似的是均為粗顆粒型APL[9]。而國(guó)外學(xué)者Gotoh等[10]報(bào)道的1 例急性早幼粒細(xì)胞白血病為變異型(M3v)，初診時(shí)外周血嗜堿性粒細(xì)胞占7%。伴隨嗜堿性粒細(xì)胞增多的現(xiàn)象似乎與APL的類型(即經(jīng)典型、變異型)無特定的相關(guān)性。

絕大多數(shù)APL患者中具有特異性的PML-RARα- 融合基因，全反式維甲酸(all trans-retinoid acid，ATRA)和三氧化二砷可“靶向”地與融合基因結(jié)合促進(jìn)異常早幼粒細(xì)胞分化成熟，從而達(dá)到治療目的。Leber等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ATRA可抑制早幼粒細(xì)胞向嗜酸性-嗜堿性粒細(xì)胞分化，而三氧化二砷不會(huì)。然而，已有研究報(bào)道APL患者經(jīng)ATRA或三氧化二砷誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞增多[12-14]。其中，Koike等[12]報(bào)道，1例粗顆粒型APL經(jīng)ATRA(80 mg/d)治療后，外周血中嗜堿性粒細(xì)胞逐漸上升，第18天達(dá)峰值(2.97×109/L)；另1例變異型APL經(jīng)三氧化二砷誘導(dǎo)治療第23天，嗜堿性粒細(xì)胞高達(dá)5.4×109/L[14]。而我們收治的這例APL患者，誘導(dǎo)治療后的血常規(guī)檢測(cè)并未發(fā)現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞進(jìn)行性增高。目前，誘導(dǎo)分化治療(維甲酸、三氧化二砷)與嗜酸性-嗜堿性粒細(xì)胞分化的關(guān)系及作用尚未明確，有待進(jìn)一步研究。

嗜堿性粒細(xì)胞中富含組胺，主要參與機(jī)體的過敏反應(yīng)，因而在過敏性疾病中?？梢娛葔A性粒細(xì)胞增高[15]。在Koike等[12]報(bào)道的病例中，ATRA治療后，血清中組胺水平逐漸上升，與嗜堿性粒細(xì)胞增高相平行，約為正常人水平的100倍。本病例出現(xiàn)了全身皮膚發(fā)紅、休克、消化道潰瘍，而無呼吸窘迫，因此考慮此現(xiàn)象可能與高組胺血癥相關(guān)[16]。此外，1例骨髓增生導(dǎo)常綜合征(myelodysplastic syndrom,MDS)轉(zhuǎn)為急性髓細(xì)胞白血病伴嗜堿性粒細(xì)胞增高亦表現(xiàn)為高組胺血癥、高熱及消化道潰瘍[17]。本文報(bào)道的病例中雖未檢測(cè)血清組胺水平，但與其他報(bào)道的大部分病例相似，均未觀察到過敏反應(yīng)或高組胺血癥其他相關(guān)癥狀。這是否與嗜堿性粒細(xì)胞中的顆粒成分如組胺含量等有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究探討。因而，目前暫無證據(jù)支持在這類患者中預(yù)防性運(yùn)用抗組胺藥。

另一值得思考的問題，APL中這些嗜堿性粒細(xì)胞的性質(zhì)究竟是克隆性還是反應(yīng)性？Shirakawa等[17]報(bào)道的1例APL經(jīng)維甲酸誘導(dǎo)分化治療后出現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞增多，而PCR顯示PML-RARα融合基因拷貝數(shù)迅速下降，故作者認(rèn)為這些嗜堿性粒細(xì)胞是反應(yīng)性的。而日本學(xué)者M(jìn)asamoto等[18]報(bào)道1例復(fù)發(fā)變異型急性早幼粒細(xì)胞白血病，予以三氧化二砷誘導(dǎo)治療，嗜堿性粒細(xì)胞進(jìn)行性增多，作者用CD203c標(biāo)記、采用流式細(xì)胞儀分選出這群嗜堿性粒細(xì)胞，然后采用FISH技術(shù)進(jìn)一步證實(shí)分選出的嗜堿性粒細(xì)胞表達(dá)PML-RARα融合基因，證明該群細(xì)胞為克隆性，與異常早幼粒細(xì)胞可能為同一干細(xì)胞來源。而本例患者，治療前即存在嗜堿性粒細(xì)胞增多，嗜堿性粒細(xì)胞形態(tài)正常，且流式的免疫表型為正常嗜堿性粒細(xì)胞表型，誘導(dǎo)過程中嗜堿性粒細(xì)胞無進(jìn)行性增高，故考慮為反應(yīng)性的可能性較大。值得注意的是，所有報(bào)道的病例中，血液學(xué)緩解后，嗜堿性粒細(xì)胞均恢復(fù)正常。綜上，嗜堿性粒細(xì)胞的性質(zhì)和起源可能存在異質(zhì)性。

在骨髓增殖性腫瘤及部分急性髓性白血病中，嗜堿性粒細(xì)胞增多通常提示疾病進(jìn)展及不良預(yù)后[11]。有研究表明，嗜堿性粒細(xì)胞可表達(dá)CCL3[19]和HGF[20]促進(jìn)白血病細(xì)胞增殖。但在APL中，從目前已有資料來看，嗜堿性粒細(xì)胞增多似乎并不影響APL對(duì)ATRA或三氧化二砷誘導(dǎo)治療的反應(yīng)性，完全緩解后嗜堿性粒細(xì)胞亦恢復(fù)正常。因APL伴嗜堿性粒細(xì)胞增多的病例罕見，僅有個(gè)案報(bào)道，目前尚無法評(píng)價(jià)該現(xiàn)象對(duì)患者長(zhǎng)期生存的影響。嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生的機(jī)制亦有待于進(jìn)一步探討。