王 虎， 張姣姣， 孫俊楠， 王海嶸

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海 200092）

膿毒癥（sepsis）是機體對感染的反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙[1]。據(jù)估計全球每年有超過3 000萬例確診為膿毒癥，總死亡率高達26%[2]。膿毒癥的發(fā)病機制比較復雜，包括炎癥反應失衡、免疫功能紊亂等，最終導致器官功能障礙[3]。因此及早識別、評估膿毒癥的嚴重程度及早期干預是提高膿毒癥預后的關鍵。

目前認為，白介素6（interleukin-6,IL-6）是一種重要的炎性細胞因子，在免疫應答和炎癥反應中發(fā)揮重要作用。既往研究表明IL-6可作為評估膿毒癥嚴重程度和預后的重要指標[4]。膿毒癥的一個重要特征是淋巴細胞大量凋亡，包括CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、B細胞和自然殺傷細胞，膿毒癥患者的CD4+T淋巴細胞降低程度通常與危及生命的獲得性免疫缺陷綜合征相似。既往研究表明，淋巴細胞嚴重耗竭的膿毒癥患者死亡率明顯高于淋巴細胞正?；蜉p度減少的膿毒癥患者，提示淋巴細胞是判斷膿毒癥預后的指標[5]。

目前認為多種生物學指標聯(lián)合較單一指標對膿毒癥具有更好的診斷及預后評估效果。本研究旨在探討IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細胞百分比評估膿毒癥患者預后的意義。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年6月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學科158例成人膿毒癥患者的臨床資料。根據(jù)膿毒性休克的診斷標準：充分液體復蘇后仍需血管活性藥物以維持平均動脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血乳酸濃度＞2 mmol/L。根據(jù)患者28 d預后情況，將其分為存活組（n=127）和死亡組（n=31）。

二、納入和排除標準

納入標準：①符合2016年美國重癥醫(yī)學會與歐洲重癥醫(yī)學會聯(lián)合公布的膿毒癥3.0診斷標準[6]，即入院24 h內(nèi)，有明確感染灶的情況下出現(xiàn)膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsis-related organ failure assessment,SOFA）評分增加≥2分；②年齡＞18歲。排除標準：①存在免疫系統(tǒng)疾病或正在使用免疫抑制劑者；②診斷為惡性腫瘤者。

三、研究方法

收集患者臨床資料，如性別、年齡、基礎疾病、IL-6水平、CD4+T淋巴細胞百分比、CD4+T淋巴細胞、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、人白細胞DR抗原（human leukocyte DR antigen,HLA-DR），計算入院24 h內(nèi)的急性生理和慢性健康評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評分、SOFA評分等指標，比較IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細胞百分比對膿毒癥患者死亡率的預測價值。

四、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。將與疾病預后有關的變量與SOFA評分進行相關性分析，正態(tài)分布計量資料采用Pearson相關分析，非正態(tài)分布計量資料采用Spearman相關分析。繪制單變量和多變量聯(lián)合的受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲 線，評 估各單因素及聯(lián)合因素對膿毒癥短期預后的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本情況

158例膿毒癥患者原發(fā)感染以肺炎、消化系統(tǒng)感染、泌尿道感染及顱內(nèi)感染為主。存活組和死亡組患者年齡、性別構成比、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病及慢性腎臟病的患病率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。死亡組患者APACHEⅡ評分（t=4.514，P＜0.001）、SOFA評分（t=4.711，P＜0.001）、PCT（t=2.192，P=0.021）、CRP（Z=2.208，P=0.033）及IL-6（Z=2.114，P=0.035）、D-二 聚體 （Z=1.963，P=0.043）高于存活組，CD4+T淋巴細胞百分比（Z=2.398，P=0.016）、HLA-DR（t=2.004，P=0.040）較存活組顯著降低（見表1）。

表1 研究受試者的基線臨床特征和實驗室檢查特征[x±s/n（%）/M（Q1，Q3）]

二、IL-6、CD4+T淋巴細胞百分比與APACHEⅡ評分、SOFA評分相關性分析

將IL-6、CD4+T淋巴細胞百分比與APACHEⅡ評分和SOFA進行Spearman相關性分析，結果顯示IL-6與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈正相關，CD4+T淋巴細胞百分比與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈負相關，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。三、各變量對膿毒癥28 d預后的判斷價值

表2 IL-6、CD4+T淋巴細胞百分比與SOFA評分相關性分析

繪制ROC曲線，計算APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、CRP、IL-6、CD4+T淋巴細胞百分比及兩因素聯(lián)合的曲線下面積（area under curve，AUC）并進行對比。結果顯示IL-6聯(lián)合CD4+T細胞百分比的AUC（0.793）大于APACHEⅡ評分（0.732）、SOFA評分（0.750）、PCT（0.694）、CRP（0.675），其靈敏度為86.7%，特異度為63.0%，兩因素聯(lián)合的AUC均高于單獨指標（見圖1、表3）。

表3 各變量評估膿毒癥患者死亡風險效果

圖1 受試者ROC曲線

討 論

膿毒癥常發(fā)展為不同程度的器官功能障礙，嚴重威脅患者的身心健康。膿毒癥的傳統(tǒng)診斷方法如血培養(yǎng)有陽性率較低（僅達50%）及耗時長（2～3 d）等缺點，這在很大程度上延誤早期篩查及診斷、影響患者的預后，目前膿毒癥及膿毒性休克尚無單一、快速準確的診斷方法。因此，尋找快速有效的診斷標志物迫在眉睫。

作為膿毒癥的生物標志物，目前研究和使用最廣泛的是CRP和PCT。PCT是降鈣素的前體，在炎癥反應期間由多種細胞合成并迅速釋放入血，嚴重的細菌感染時血漿PCT水平明顯升高，但非感染性損傷如重大手術、嚴重創(chuàng)傷也可使PCT水平升高，其對膿毒癥的診斷及預后評估特異度欠佳[7-8]。本研究結果表明PCT預測膿毒癥預后的靈敏度為75%，特異度為65.3%。目前學術界對PCT作為膿毒癥的標志物存在爭議，Tang等[9]的薈萃分析認為PCT不能可靠地區(qū)分膿毒癥與非感染性原因?qū)е碌娜硌装Y反應綜合征。作為肝臟合成的急性期蛋白，CRP是非特異性炎癥指標，在機體感染、燒傷、手術、急性胰腺炎、心肌梗死及風濕性疾病中均可升高。在機體患感染性疾病時，CRP在4～6 h開始升高，24～48 h達到峰值。作為細菌感染的標志物，其靈敏度（68%～92%）較高，但特異度（40%～67%）較差[3]。關于CRP對膿毒癥預后的判斷，既往研究表明膿毒癥存活患者與病死患者在膿毒癥發(fā)生后2～3 d，CRP峰值無明顯差異[10]。

IL-6是分子質(zhì)量為21～26 kDa的糖蛋白，由212個氨基酸組成，是炎癥反應急性期的重要介質(zhì)。當機體受到病原體感染出現(xiàn)炎癥時，T細胞、B細胞、單核/巨噬細胞等產(chǎn)生大量IL-6，可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速升高，2 h達到峰值，半減期為1 h，且升高水平與感染的嚴重程度相關。IL-6異常和過度分泌可導致嚴重的炎癥反應，引起組織損傷和纖維化，加重患者病情[11]。最近一項研究表明膿毒癥存活組患者的IL-6濃度在48～72 h迅速下降，而死亡組則下降延遲，與PCT和CRP相比，IL-6能更好地評估膿毒癥患者的預后，并更快地反映抗菌藥物治療的效果[12]。既往研究表明IL-6水平的高低與膿毒癥患者病情的嚴重程度和預后密切相關，IL-6水平越高，膿毒癥患者病情越嚴重，預后越差[13-14]。

本研究結果表明IL-6與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈正相關，死亡組患者IL-6水平較存活組顯著升高[（138.50比34.70）ng/L，P=0.035]，提示IL-6水平可用于評估膿毒癥患者的預后情況。本研究與Song等[15]的研究結果一致，其研究表明高水平IL-6組患者28 d死亡率明顯高于低水平IL-6組，同時死亡組患者IL-6水平較入院時明顯升高，提示IL-6是膿毒癥及膿毒性休克患者28 d死亡率的獨立危險因素。

CD4+T淋巴細胞是外周血淋巴細胞主要亞群之一，可誘導吞噬細胞介導宿主防御應答反應，有效抵御機體病原體感染，在人體感染病原體后的細胞免疫和體液免疫中發(fā)揮重要作用[16]。在膿毒癥病程進展中炎癥因子水平顯著升高，導致一系列免疫應答反應，造成宿主細胞抗原結構改變，進而引起機體免疫功能紊亂，T細胞穩(wěn)態(tài)失衡、凋亡增加[17]，而凋亡的T淋巴細胞以CD4+T細胞及CD8+T細胞為主。膿毒癥的重要特征是通過CD4+T淋巴細胞表型和（或）功能異常、外周CD4+T細胞多樣性改變、細胞表面抑制受體的上調(diào)等病變導致CD4+T淋巴細胞大量凋亡[18]，隨著膿毒癥患者病情進展，CD4+T細胞數(shù)量的減少使宿主無法根除體內(nèi)的主要感染灶，同時增加新發(fā)機會性感染的可能，導致器官功能障礙和死亡的風險增加[19]。

本研究結果表明死亡組較存活組患者的CD4+T淋巴細胞絕對值降低，死亡組患者的CD4+T淋巴細胞百分比顯著低于存活組，CD4+T淋巴細胞百分比與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈負相關，與國內(nèi)既往研究結果[20-21]一致。提示淋巴細胞尤其是CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少是膿毒癥患者預后的危險因素。臨床實踐中大量觀察性研究也證實膿毒癥誘導的CD4+T淋巴細胞減少與膿毒癥患者不良預后有關。Chung等[22]研究發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護室的膿毒性休克患者入院時出現(xiàn)嚴重淋巴細胞減少可使患者28 d死亡風險增加3.5倍，此外，隨著時間的推移，持續(xù)存在的淋巴細胞減少也與長期持續(xù)不良預后有關。

本研究ROC曲線顯示IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細胞百分比的AUC高于其他各指標，其靈敏度為86.7%，特異度為63.0%。IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細胞百分比較單一指標評估膿毒癥預后的效果更佳，有效彌補了使用單一指標的不足，可快速指導臨床醫(yī)師作出判斷、及早干預。

綜上所述，膿毒癥的病理生理機制復雜，僅用1種生物學指標評估其嚴重程度、病程進展及預后有失偏頗，多種生物學指標聯(lián)合使用更能有效診斷及評估患者病情。目前臨床常用來預測膿毒癥預后的APACHEⅡ及SOFA評分雖然比較權威，但依然存在評分程序復雜等弊端，IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細胞百分比能更快速評估膿毒癥患者預后，為臨床工作者提供更加高效的評估手段，從而實施早期治療，提高患者預后。本研究的不足之處在于樣本量較少，為單中心、回顧性的觀察性研究，研究過程中容易產(chǎn)生偏倚，且各項指標均為膿毒癥患者入院24 h內(nèi)所得，未獲得各指標在膿毒癥病情進展中的變化趨勢。在以后研究中需要采取多中心、大樣本、前瞻性研究進一步探討IL-6聯(lián)合CD4+T淋巴細胞百分比評估膿毒癥預后的價值。