周萍，劉艷秋，黃婷婷，謝康

（江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006）

人巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）是導(dǎo)致胎兒出生缺陷的主要病原體之一，如母親感染可通過胎盤、母體分泌物或乳汁傳播給胎兒，胎兒感染后可表現(xiàn)為無癥狀、 癥狀輕微或?qū)е绿憾喾N先天缺陷、運(yùn)動(dòng)障礙、生長(zhǎng)受限甚至死胎[1]。 隨著超聲檢查、核磁共振成像(MRI)及產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，羊膜腔穿刺在巨細(xì)胞病毒胎兒宮內(nèi)感染診斷中具有重要的臨床意義。 我院產(chǎn)前診斷中心在江西省率先開展此項(xiàng)技術(shù)并成功診斷胎兒巨細(xì)胞病毒感染1 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)道

患者，27歲，G1P0，末次月經(jīng)：2018年3月8日； 孕前及孕早期均未行優(yōu)生檢查，2018年9月13 日行四維彩超示：胎兒部分腸管回聲增強(qiáng)；左側(cè)側(cè)腦室10mm，右側(cè)側(cè)腦室無回聲區(qū)：右側(cè)室管膜囊腫？ ；臍動(dòng)脈部分舒張期血流缺失。 2018年9月17 日行胎兒頭顱MRI 示：胎兒右側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)囊腫，后顱窩池寬約10.6mm，腦干及小腦未見異常。 于2018年9月20 日 “因停經(jīng)26+2 周，胎兒超聲異?！?來我院產(chǎn)前診斷中心就診，經(jīng)詳細(xì)的遺傳咨詢，2018年9月24 日在B 超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水30ml，其中前2ml 丟棄，5ml 行巨細(xì)胞病毒定量檢測(cè)，13ml 行染色體核型分析，10ml行染色體微陣列分析。 結(jié)果顯示：染色體核型分析顯示：46，XN（見圖1）；染色體微陣列分析：未見目前具有明確臨床意義的微缺失、微重復(fù)及AOH（見圖2 、圖3 ）；巨細(xì)胞病毒PCR 定量示：2.75*107IU/ml （見圖4）。 電話通知孕婦時(shí)，被告知胎兒于2018年10月18 日胎死宮內(nèi)，現(xiàn)已引產(chǎn)。

圖1 羊水染色體核型分析結(jié)果

圖2 羊水微染色體陣列分析示意圖

圖3 羊水微染色體陣列分析信號(hào)圖

圖4 羊水CMV- DNA 擴(kuò)增曲線圖

2 討論

孕婦妊娠期間感染巨細(xì)胞病毒后，本人多無嚴(yán)重臨床表現(xiàn),但可引起先天性巨細(xì)胞病毒宮內(nèi)感染，使胚胎細(xì)胞的正常分化和增殖被破壞，組織或器官發(fā)育障礙，繼而引起胚胎流產(chǎn)、先天畸形、甚至胎死宮內(nèi)等。 CMV 宮內(nèi)感染的胎兒超聲檢查可見側(cè)腦室增寬、腸管回聲增強(qiáng)、顱內(nèi)鈣化灶等，也可表現(xiàn)為胎兒水腫、胎兒生長(zhǎng)受限、小頭畸形、室管膜下囊腫、肝脾腫大、肝臟鈣化點(diǎn)等異常；新生兒可能有視力損害、 聽力障礙或智力缺陷等后遺癥，給社會(huì)和家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力[2,3]。當(dāng)孕期胎兒超聲檢查提示上述異常，特別是多項(xiàng)指標(biāo)異常及腦部異常時(shí)，胎兒CMV 感染可能性增大[4]，這可能與CMV 病毒的親神經(jīng)特性有關(guān)[5]。 在本研究中胎兒提示腸管回聲增強(qiáng)、 輕度側(cè)腦室增寬及室管膜下囊腫，經(jīng)羊膜腔穿刺診斷胎兒巨細(xì)胞病毒宮內(nèi)感染，與之前研究一致。

羊膜腔穿刺術(shù)是目前臨床上最常用的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷方法[6]。在羊水中通過病毒培養(yǎng)或PCR 檢測(cè)出CMV 是診斷胎兒CMV 宮內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。CMV 屬于慢復(fù)制病毒，母親感染垂直傳播給胎兒后，在胎兒腎臟內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞復(fù)制6～9 周，才能從胎兒尿中排出足夠量的病毒至羊水中，故羊膜腔穿刺的最佳時(shí)機(jī)為明確母體感染后≥6 周或孕周＞21 周,過早的產(chǎn)前診斷易產(chǎn)生假陰性[8]。 臍靜脈穿刺是巨細(xì)胞宮內(nèi)感染診斷的另一種手段，但臍血CMVIgM 及DNA 的陽(yáng)性率均較低，且臍靜脈穿刺技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此臍血不是檢測(cè)CMV 宮內(nèi)感染的理想標(biāo)本[9]。 有研究提示當(dāng)羊水中病毒載量≥105拷貝／ ml 高度提示胎兒癥狀性先天性CMV 感染[10]。 在本研究中孕婦于孕26+6周行羊膜腔穿刺，染色體及CMA 結(jié)果均未見明顯異常，但巨細(xì)胞病毒PCR 定量示：2.75*107IU/ml，提示胎兒宮內(nèi)感染，并于胎兒超聲及MRI 診斷相符。

目前尚無CMV 有效疫苗及阻斷胎兒感染方法[11]，CMV 感染仍是國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生難題。 故需大力開展CMV 知識(shí)的宣傳和普及工作、 在孕前、孕早期行TORCH 篩查，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早干預(yù)，對(duì)提高出生人口素質(zhì)、降低出生缺陷率起到了積極的作用。