李占偉，張琳，韓丹

（1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，河南 洛陽 471000；2.洛陽中和醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 洛陽 471000；3.河南省正骨醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 洛陽 471000）

Rh 血型系統(tǒng)較為復(fù)雜，是除ABO 血型系統(tǒng)之外最重要的血型系統(tǒng)。 Rh 抗原為溫自身抗體最多見的靶抗原，這些含有Rh 特異性自身抗體會(huì)導(dǎo)致自身免疫性溶血性貧血 (autoimmune hemolytic anemia,AIHA)，想要明確患者紅細(xì)胞和血清中的這種特異性自身抗體則需要將Rh 表型細(xì)胞進(jìn)行吸收放散試驗(yàn)[1-4]。 若一個(gè)呈活動(dòng)性溶血持續(xù)狀態(tài)患者的自身抗體對(duì)應(yīng)一個(gè)清晰特異性的單一抗原，那么此患者便該采用缺乏此抗原的血液進(jìn)行輸血治療，這種血液中的紅細(xì)胞壽命比患者自身血液紅細(xì)胞的壽命更長(zhǎng)，若無明確證據(jù)表明輸入此特異抗原血液會(huì)導(dǎo)致溶血或減少紅細(xì)胞生存期，那么可忽略自身抗體的特異性[5-7]。 本研究對(duì)一例既有類同種自身抗體又有同種抗體的患者進(jìn)行了血清抗體篩查與鑒定，研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡74歲，男性，因乏力、頭暈入院，入院診斷為胃癌，入院后因患部持續(xù)活動(dòng)性出血，曾進(jìn)行多次輸血治療。 2018年6月4 日因交叉配血過程中主側(cè)及次側(cè)凝集，于是對(duì)患者血液進(jìn)行意外抗體鑒定與交叉配血。

1.2 血清學(xué)檢查 EDTA 、LISS 放散液、單克隆抗-A 和抗-B（上?？迫A生物工程股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20161107），抗-D、抗-C、抗-e、抗-E、抗-c、抗-IgG、抗-C3d 抗人球蛋白試劑（上海羽朵有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161804、20163001、20163401、20163201、20165102、20165202、20165332）、 微柱凝膠廣譜抗人球蛋白卡、譜細(xì)胞（上海羽朵有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170101、20170912）、反定型紅細(xì)胞試劑盒（北京東西儀有限公司，生產(chǎn)批號(hào):20170921）、篩選細(xì)胞（上海酶聯(lián)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170410）、聚凝胺介質(zhì)試劑（上海翊圣有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：116013）、血庫離心機(jī)（奧豪斯國(guó)際貿(mào)易有限公司，型號(hào)KH19A）。

1.3 血型鑒定與直抗蛋白試驗(yàn) 將紅細(xì)胞采用鹽水洗滌三次后制作為2%紅細(xì)胞懸液，并采用試管法進(jìn)行檢測(cè)分析。

1.4 抗體篩選與抗體鑒定 將抗體分別用試管法抗球蛋白法和聚凝胺法進(jìn)行檢測(cè)，并將篩選細(xì)胞按照微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡、 試管法離心以及凝聚胺法檢測(cè)。

1.6 吸收放散試驗(yàn) 吸收試驗(yàn)：以添加LISS 增強(qiáng)的方法進(jìn)行，將1ml 血清、低離子液與0.5ml 壓積紅細(xì)胞（O 型Rh 分型ccDEE）充分混勻后在37℃下孵育20min 后進(jìn)行第一次吸收，離心后取上液，再加0.5ml 濃縮紅細(xì)胞（O 型Rh 分型ccDEE）充分混勻在37℃下孵育20min 后進(jìn)行第二次吸收分離上層清液待用。 放散實(shí)驗(yàn)：紅細(xì)胞6 次洗滌后配置為濃縮紅細(xì)胞，同時(shí)加入甘氨酸-鹽酸/EDTA 放散，并取1ml 放散液待用。

1.7 吸收后血清和放散液抗體鑒定 采用試管法鹽水離心、 微柱凝膠廣譜抗人球蛋白卡分別對(duì)吸收后血清和放散液試管法室進(jìn)行抗體鑒定。

1.8 交叉配血試驗(yàn) 篩選出B 型ccDEE 的懸浮紅細(xì)胞3 份，采取鹽水離心、微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡、抗球蛋白法分別與患者進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ABO 血型、Rh 血型鑒定及直接抗球蛋白試驗(yàn)（DTA） 正定型顯示為B 型，反定型顯示Bc 及Oc出現(xiàn)凝集，自身對(duì)照顯示呈陰性，Rh 表型為ccDEE，但與抗-C 及抗-e 試劑出現(xiàn)混合視野；DAT檢測(cè)顯示患者紅細(xì)胞與抗-IgG 弱凝集，與抗-C3d出現(xiàn)混合視野。

2.2 抗體篩選及抗體鑒定 鹽水試管法結(jié)果表明篩選細(xì)胞Ⅰ與血清未出現(xiàn)凝集，與Ⅱ、Ⅲ凝集；抗體的反應(yīng)性在37℃下以鹽水試管法孵育15min 后增強(qiáng)； 經(jīng)典抗球蛋白法結(jié)果表明篩選細(xì)胞Ⅰ與血清未發(fā)生凝集，血清與篩選細(xì)胞Ⅱ及Ⅲ出現(xiàn)凝集；聚凝胺法結(jié)果表明血清與篩選細(xì)胞未發(fā)生凝集，篩選細(xì)胞Ⅰ凝集弱于Ⅱ及Ⅲ。 抗體鑒定結(jié)果：試管法鹽水直接離心，血清與Ce 陰性及e 雜合子譜細(xì)胞未發(fā)生凝集，血清與Ce、e 純合子出現(xiàn)凝集，出現(xiàn)抗-C、e 特異性，血清與e 陽性C 陰性細(xì)胞的凝集弱于C 陽性細(xì)胞； 微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中血清未與譜細(xì)胞發(fā)生凝集，但凝集強(qiáng)度差異顯著:e 陰性細(xì)胞＜e 陽性細(xì)胞，出現(xiàn)類似抗-e 特異性，且與e 雜合子的凝集弱于e 純合子。

2.3 吸收后血清和放散液抗體鑒定 血清抗體鑒定：試管法鹽水離心后，譜細(xì)胞及血清顯示出抗-C、e 特異性；微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中與1、2 號(hào)譜細(xì)胞出現(xiàn)凝集，與原血清凝集度相比有明顯減弱，與e 陽性細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)度未減，抗-e 特異性的越明顯，未發(fā)生劑量效應(yīng)。 放散液抗體鑒定：與譜細(xì)胞在試管法鹽水離心后，未出現(xiàn)凝集；微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中與譜細(xì)胞未出現(xiàn)凝集，但與e 陰性細(xì)胞反應(yīng)明顯弱于e 陽性細(xì)胞，出現(xiàn)類似抗-e特異性。

2.4 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 主側(cè): 鹽水離心及經(jīng)典抗球蛋白試驗(yàn)中未出現(xiàn)凝集及溶血反應(yīng)，微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中出現(xiàn)微弱凝集但無溶血反應(yīng)出現(xiàn)，并且與1、2 號(hào)譜細(xì)胞的凝集強(qiáng)度相同。 次側(cè):鹽水離心試驗(yàn)中未出現(xiàn)凝集反應(yīng)及溶血反應(yīng)，經(jīng)典抗球蛋白試驗(yàn)、 微柱凝膠廣譜抗人球蛋白卡中出現(xiàn)微弱凝集反應(yīng)。 對(duì)供血者進(jìn)行意外抗體鑒定，結(jié)果呈陰性。

2.5 患者輸血過程及輸血后狀況 患者輸血過程順利，未見發(fā)熱及其他不良輸血反應(yīng)。 輸血后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白含量較前有明顯提升，患者頭暈無力等臨床癥狀明顯改善； 遠(yuǎn)期監(jiān)測(cè)患者輸血效果，血紅蛋白量未見明顯波動(dòng)，監(jiān)測(cè)膽紅素水平、及尿常規(guī)與輸血前無明顯變化，提示給予鑒定抗體后篩選對(duì)應(yīng)紅細(xì)胞輸注無免疫因素導(dǎo)致的溶血，輸血成功。

3 討論

Rh 血型系統(tǒng)患者可能會(huì)在輸血及妊娠的過程中產(chǎn)生不規(guī)則抗體，常有特異性同種抗體及無特異性的自身抗體，但近年來有研究表明，除同種抗體及自身抗體之外還可出現(xiàn)一種類同種自身抗體，這類抗體既具有特異性的針對(duì)相應(yīng)紅細(xì)胞上的某種血型抗原同種抗體的性質(zhì)，同時(shí)又具有自身抗體的性質(zhì)，特異性抗原陰性的紅細(xì)胞還可對(duì)這類抗體進(jìn)行吸收[8-11]。 張秋會(huì)[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，196 例自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）患者中檢查出類同種特異性自身抗體45 例占23.0%(45/196)，類同種特異性自身抗體中,Rh 血型系統(tǒng)抗原占77.8% (35/45)，AIHA 患者中出現(xiàn)類同種特異性自身抗體的情況相當(dāng)多見，大部分見于抗Rh 抗原，少部分見于Kidd 及Duff 抗原。

表1 ABO 血型、Rh 血型鑒定及DTA 試驗(yàn)

表2 抗體篩選結(jié)果

表3 吸收后血清和放散液抗體鑒定對(duì)照表

本研究中該患者血清中出現(xiàn)了IgM 類的抗-C、e，經(jīng)過RhcE 純合子細(xì)胞吸收后出現(xiàn)IgG 類的抗-e ；放散液中又出現(xiàn)了IgG 類的抗-e 顯然符合同種抗體的血清學(xué)特性與類同種自身抗體的特征血清學(xué)特性。 血清用RhCe 的特異性抗原細(xì)胞在37℃溫度下吸收后，不被吸收的為同種抗體，能被吸收的為類同種自身抗體,且類同種自身抗體在放散液中仍呈現(xiàn)出 “類似” 抗-e 的特異性，這是抗-e為同種抗體或類同種自身抗體的區(qū)分關(guān)鍵[13-16]。 本研究利用LISS 增強(qiáng)了抗體吸收，吸收后e 陽性細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)度未減，抗-e 特異性的越明顯，且放散液中也檢測(cè)出抗-e 類同種自身抗體。 本研究最終以鹽水離心法及經(jīng)典抗球法的結(jié)果作為交叉配血的判斷依據(jù)，為了規(guī)避患者血清中抗-C、e 同種抗體帶來的風(fēng)險(xiǎn)，選用了選擇B 型ccDEE 的血液對(duì)患者進(jìn)行輸血治療，患者輸血后并無溶血反應(yīng)出現(xiàn)。臨床輸血前的血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)若出現(xiàn)異常，應(yīng)對(duì)不規(guī)則抗體產(chǎn)生的原因全面分析與檢測(cè)，避免類同種抗體的無法檢出,針對(duì)具有類同種自身抗體的患者應(yīng)采用同種抗體配血的方法，選擇缺乏血型抗原的紅細(xì)胞輸血，確保輸血安全性[17-20]。

綜上所述： 對(duì)于同時(shí)具有同種抗體及類同種抗體對(duì)患者采用紅細(xì)胞Rh 表型、直接抗球蛋白試驗(yàn)以及放散液抗體特異性分析，可更好區(qū)分出抗體類型。