刁仁昌，盧旻，陳翀，陳晨，丁雪清

（南京市醫(yī)療保障局，江蘇 南京 210019）

“將更多救急救命的好藥納入醫(yī)?！?，是黨中央、國務(wù)院深入推動的惠民利民重大決策。國家談判藥品（以下簡稱國談藥）落地，事關(guān)廣大參?；颊咔猩砝婧腿嗣袢罕娊】蹈ｌ怼＝陙?，南京市將國談藥落地作為一項重要工作，加強(qiáng)政策引導(dǎo)，充分借助南京醫(yī)用耗材（藥品）陽光監(jiān)管平臺，智能監(jiān)控，多措并舉，推動黨和國家的好政策“飛入尋常百姓家”。

1 基本情況

1.1 2019年國談藥落地情況

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》中的國談藥總數(shù)為118種。通過南京醫(yī)用耗材（藥品）陽光監(jiān)管平臺監(jiān)測118種國談藥在南京的采購和使用情況顯示，其中108種有采購記錄，占比91.5%；2020年采購金額同比平均增長67.7%，最高增長2 202.8%。

從藥品使用金額可見，有采購記錄的108種國談藥使用9.4億元，同比增長61.3%；使用金額增加的有88種，占比81.5%。從國談藥使用人次可見，2020年有132萬人次使用，同比增長1倍，惠及更多參保群眾。從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用可見，108種國談藥中，進(jìn)入100家以上醫(yī)院/藥房的有8種，進(jìn)入50 ~ 100家醫(yī)院/藥房的有12種，進(jìn)入10 ~ 50家醫(yī)院/藥房的有59種。從醫(yī)?；鹗褂每梢?，國談藥涉及醫(yī)保基金支出7.5億元，同比增長59.6%，平均報銷比例達(dá)到80%。部分國談藥落地情況如表1、2、3所示。

表1 部分國談藥落地南京情況（使用金額）Table 1 Current situation of some national negotiated drugs in Nanjing (total amount of money)

1.2 2020年國談藥落地情況

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年版）》中的國談藥總數(shù)為221種。通過南京醫(yī)用耗材（藥品）陽光監(jiān)管平臺監(jiān)測國談藥在南京的采購和使用情況可見，截至2021年3月，221種國談藥已使用的有167種，占比75.6%；已使用41.5萬人次，醫(yī)?；鹬С?.2億元，使用人次和醫(yī)保基金支出同比增長5倍。談判調(diào)入96種獨(dú)家藥品，平均降價50.6%。

表2 部分國談藥落地南京情況（使用人次）Table 2 Current situation of some national negotiated drugs in Nanjing (total number of users)

表3 部分國談藥落地南京情況（使用醫(yī)院/藥房數(shù)）Table 3 Current situation of some national negotiated drugs in Nanjing (total number of hospitals/pharmacies)

國家醫(yī)保局首次將常規(guī)乙類藥品中占用醫(yī)?；疠^多的14種藥品單獨(dú)進(jìn)行談判，平均降價43.5%；其中，丁苯酞軟膠囊和丁苯酞氯化鈉注射液分別降價55.6%和51.3%。2021年2月，這二者使用4.4萬盒（支）、金額834萬元，2021年3月使用4.5萬盒（支）、金額359萬元，使用量環(huán)比增加2.2%，金額環(huán)比減少56.9%，極大提高了醫(yī)保基金使用效益。

2021年3月，96種新入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年版）》的國談藥在醫(yī)院使用的有54種，占56.3%；其中西藥使用43種，占西藥總數(shù)（66種）的65.2%，中成藥使用11種，占中成藥總數(shù)（30種）的36.7%?？傮w來看，西藥使用情況好于中成藥。

2020年國談藥中的14種抗腫瘤創(chuàng)新藥，2021年3月已經(jīng)進(jìn)院并使用的有10種，占比71.4%，使用情況如表4所示。

表4 2021年3月國談藥進(jìn)院使用情況（抗腫瘤創(chuàng)新藥）Table 4 Use of the national negotiated drugs in hospitals in March 2021 (innovative anti-tumor drugs)

從月度使用情況可見，2020年國談藥使用總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢（見圖1）。受國慶長假和年度限額使用影響，2020年10月和2021年1月使用人次下降，主要集中在慢性病用藥上。

圖1 2020年1月—2021年3月國談藥月度使用情況Figure 1 Monthly use of the national negotiated drugs from January 2020 to March 2021

2 主要做法

2.1 提前做好藥品目錄調(diào)整工作

一是藥品梳理比對。南京市根據(jù)國家印發(fā)的新版藥品目錄和江蘇省醫(yī)保局相關(guān)執(zhí)行文件，對新進(jìn)目錄的96種國談藥進(jìn)行梳理和比對，包括7種罕見病藥品、8種兒童用藥、17種抗腫瘤用藥、6種“兩病”（高血壓、糖尿?。┯盟?、13種國家一類新藥等，邀請臨床專家對相關(guān)藥品的臨床有效性和藥物經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析，擬定藥品目錄調(diào)整方案。

二是目錄信息維護(hù)。南京市執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一的藥品目錄數(shù)據(jù)庫。2021年2月20日，江蘇省2020年版藥品目錄數(shù)據(jù)庫公示版發(fā)布后，按照江蘇省標(biāo)準(zhǔn)庫西藥、中成藥、醫(yī)院制劑和中藥飲片分類，南京市對照62個標(biāo)準(zhǔn)字段，對醫(yī)保藥品中心庫內(nèi)9.6萬條數(shù)據(jù)進(jìn)行逐項比對，確定了目錄項目新增、調(diào)整、修改、藥品價格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、門特針對性用藥等8大類19項具體任務(wù)，涉及數(shù)據(jù)調(diào)整10余萬條。

三是支付范圍調(diào)整。國談藥目錄中很多藥品有限定支付范圍，符合限定支付范圍的情況下，醫(yī)保按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。對于有限定支付范圍的藥品，南京市在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)增設(shè)自費(fèi)編碼，實行醫(yī)保編碼、自費(fèi)編碼雙碼管理。累計增加、調(diào)整藥品支付范圍185個，涉及2 245個藥品品種，保障臨床用藥和藥品目錄的有效銜接。

2.2 落實相關(guān)藥品待遇保障政策

一是落實抗腫瘤藥品門診特定項目待遇。為保障參保人用藥需求，減輕參保人用藥負(fù)擔(dān)，南京市在新版藥品目錄落地前梳理新增的抗腫瘤藥品，將其納入職工醫(yī)保門診特定項目和城鄉(xiāng)居民門診大病的惡性腫瘤門診“針對性藥物治療”待遇，與藥品目錄執(zhí)行文件同時發(fā)布，同步落實門診特定項目待遇。

二是落實門診專項藥品待遇。對于藥品價格較高、參保人負(fù)擔(dān)重的藥品，按照臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期長、適合門診治療的原則，經(jīng)專家咨詢論證，納入門診專項藥品保障范圍。一個年度內(nèi)，參保人按規(guī)定在門診發(fā)生的門診專項藥品費(fèi)用，個人先行自付后，由職工醫(yī)保支付75%或居民醫(yī)保支付65%。2020年，南京市將治療肺動脈高壓、視網(wǎng)膜黃斑變性、骨髓纖維化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及部分罕見病用藥等28種藥品納入門診專項藥品保障范圍。

三是做好納入江蘇省特藥范圍的抗癌靶向藥的落地工作。江蘇省特藥是指江蘇省內(nèi)已統(tǒng)一納入特藥管理的藥品；經(jīng)國家醫(yī)保談判納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的抗癌靶向藥，同一通用名通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥（含生物類似藥），按規(guī)定程序納入特藥用藥管理范圍的[1]。2020年和2021年，南京市分別將納入江蘇省特藥范圍的鹽酸安羅替尼、貝伐珠單抗和替雷利珠單抗等39個國家談判抗癌藥開通零售藥店購藥通道，滿足患有相關(guān)重大疾病參保人多渠道購藥的需求。此外，為滿足參保人對于注射劑的需求，南京市對于江蘇省特藥范圍內(nèi)的藥品同步開放注射劑雙通道。

2.3 做好國談藥進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作

一是落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。南京市對醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實國談藥落地使用主體責(zé)任進(jìn)行督查，要求建立進(jìn)院審批綠色通道，將國談藥納入常規(guī)采購目錄，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、門診次均費(fèi)用等為由影響國談藥配備和使用。對患者急需的國談藥，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通臨采通道，確?！坝行璞夭?、應(yīng)采盡采”，保障患者用藥需求。

二是加強(qiáng)考核和協(xié)議管理。在國家相關(guān)要求出臺之前，南京市印發(fā)《南京市2020年度定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考評工作細(xì)則》，率先對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品包括國談藥的情況進(jìn)行考核，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年版）》內(nèi)藥品的情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容。

三是運(yùn)用陽光監(jiān)管平臺督促落實。南京市運(yùn)用南京醫(yī)用耗材（藥品）陽光監(jiān)管平臺對國談藥落地使用情況進(jìn)行監(jiān)測，將30多家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院的采購和使用情況進(jìn)行公示。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人通過手機(jī)端查看公示，掌握本機(jī)構(gòu)國談藥采購使用的情況。陽光監(jiān)管平臺將有關(guān)投訴以工單形式發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，督促其做好整改工作。

3 存在問題

3.1 國談藥進(jìn)醫(yī)院難的問題

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）規(guī)定[2]，雖然目前已經(jīng)不再考核藥占比，但藥品使用量和金額會影響其他績效考核指標(biāo)，如門診和住院次均藥品費(fèi)用增幅、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)和金額數(shù)占比等，進(jìn)而影響醫(yī)院采購和使用國談藥的積極性。

以基本藥物采購品種和金額數(shù)考核舉例。從表5可見，3家三級醫(yī)院的基本藥物采購金額數(shù)占比均不達(dá)標(biāo)，品種數(shù)僅南京鼓樓醫(yī)院達(dá)標(biāo)。

表5 2020年1—9月南京部分三級醫(yī)院基本藥物采購情況Table 5 Essential drugs procurement in some tertiary hospitals in Nanjing from January to September, 2020

國談藥大部分都不是基本藥物品種，而且價格較高。配備和使用國談藥，會加大考核指標(biāo)中的藥品品種數(shù)量和金額，而基本藥物品種和金額不增加，使原來達(dá)標(biāo)的可能變成不達(dá)標(biāo)、原來不達(dá)標(biāo)的情況更差，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備、使用國談藥的動力不強(qiáng)。

3.2 零售藥店享受醫(yī)保待遇存在困難問題

雖然少部分抗癌藥品和門慢藥品開通雙通道后，藥店可以保障患者需求，但國談藥中大部分藥品依然要通過醫(yī)院渠道才能享受醫(yī)保待遇。在醫(yī)院不能充分保障國談藥的時候，很多患者不得不前往藥店購藥，尤其是一些病情相對穩(wěn)定、需要長期服藥的患者。這些患者只能自費(fèi)在藥店購買藥品，卻無法享受醫(yī)保待遇，從而引發(fā)一些社會矛盾。

3.3 罕見病和部分高值藥品的待遇政策問題

國家在2019年和2020年藥品目錄調(diào)整中納入了不少價格較高的國談藥，包括7種罕見病藥品。因為罕見病藥品使用人數(shù)少，醫(yī)院進(jìn)藥后有可能成為“僵尸藥”，同時藥品價格較高，參?；颊哓?fù)擔(dān)仍然較重，也會影響相關(guān)藥品的使用。以治療肺動脈高壓的藥品波生坦為例，125 mg劑量的每片53元，每日須服用2片，年醫(yī)療費(fèi)用38 690元；門診專項藥品待遇報銷23 214元，患者仍需自付15 476元。

4 思考建議

通過以上研究可以看出國談藥落地目前還存在一定的困難，對于打通“最后一公里”，本研究有如下思考和建議。

4.1 設(shè)計藥品虛擬庫存方案

為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)不想進(jìn)藥、不能進(jìn)藥的困難，可設(shè)計藥品虛擬庫存方案，整合目前特藥、帶量采購藥品、國談藥、創(chuàng)新藥、緊缺藥、罕見病藥等供應(yīng)保障政策，具體流程如圖2所示。

圖2 藥品虛擬庫存方案具體流程圖Figure 2 Specific flow chart of virtual drug inventory scheme

4.2 開通國談藥采購使用雙通道

因為種種考核指標(biāo)的原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用國談藥的積極性不高。為保障患者享受醫(yī)保政策紅利，可開通國談藥零售藥店采購使用通道，并且對開通國談藥雙通道的藥品探索同步享受醫(yī)保待遇的政策。在醫(yī)院不能充分供藥時，通過零售藥店采購保供，滿足患者臨床用藥需求，減輕患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 統(tǒng)籌基金單列結(jié)算國談藥

因藥品品種和金額占比納入醫(yī)院績效指標(biāo)，而國談藥價格較高，占用總額比例大，故會壓縮診療項目的占比，導(dǎo)致醫(yī)院收益下降，影響醫(yī)院采購國談藥的動力。對此，可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，探索開展國談藥使用的基金測算與數(shù)據(jù)分析，形成國談藥單列結(jié)算草案。經(jīng)與財政部門溝通協(xié)調(diào)或經(jīng)上級批準(zhǔn)后，實現(xiàn)單列結(jié)算國談藥不占醫(yī)院總額。

4.4 增加藥品藥事費(fèi)

藥品零加成政策的執(zhí)行很大程度上改變了醫(yī)院進(jìn)藥用藥的行為，某種程度上導(dǎo)致醫(yī)院不愿采購使用國談藥，認(rèn)為采購使用國談藥不僅不能盈利，反而會產(chǎn)生虧損。藥品零加成政策出臺有其歷史背景和原因，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和變化，可統(tǒng)籌考慮藥品零加成政策對當(dāng)前醫(yī)院的正面和負(fù)面影響，研究出臺增加藥品藥事費(fèi)等相關(guān)方案，彌補(bǔ)醫(yī)院虧損，推動國談藥落地。

4.5 在罕見病藥品方面建立多層次用藥保障體系

解決罕見病患者的用藥保障問題是實踐“健康中國”戰(zhàn)略的應(yīng)有之義，也是全面建立中國特色醫(yī)療保障制度過程中不容忽視的重要問題。在醫(yī)保支付方面，可以建立政府主導(dǎo)的罕見病用藥多方共付機(jī)制，構(gòu)建“政府引導(dǎo)、多方參與、第三方非營利性組織獨(dú)立運(yùn)行的孤兒藥保障創(chuàng)新模式”[3]。另外，從醫(yī)保公平性出發(fā)，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)基于基金承受能力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)等現(xiàn)狀，合理安排預(yù)算，建立罕見病藥品醫(yī)保準(zhǔn)入體系，設(shè)立罕見病藥品綠色通道，提高患者用藥可及性，盡量規(guī)避疾病治療帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險[4]，保障罕見病患者的合理權(quán)益。