王圓

棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東棗莊 277000

分娩是女性復(fù)雜的生理變化，正常規(guī)律的子宮收縮可以幫助產(chǎn)婦順利娩出胎兒。在不同因素共同作用下，女性的子宮肌會(huì)出現(xiàn)收縮，出現(xiàn)強(qiáng)烈的宮縮疼痛。現(xiàn)階段，分娩鎮(zhèn)痛的主要形式包括兩種，藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛[1-3]。藥物鎮(zhèn)痛主要包括杜冷丁麻醉、笑氣、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、羅哌卡因等。非藥物鎮(zhèn)痛主要包括針灸、導(dǎo)樂(lè)陪伴、電磁刺激、水療。經(jīng)過(guò)多年臨床研究證實(shí)，在鎮(zhèn)痛方法中，椎管內(nèi)注入阿片類(lèi)藥物的麻醉效果最為理想，有效鎮(zhèn)痛率可以達(dá)到95%以上。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛包括連續(xù)硬膜外阻滯麻醉、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等，其中應(yīng)用較為廣泛地為連續(xù)硬膜外阻滯麻醉和腰硬聯(lián)合阻滯麻醉[4]。但是，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會(huì)抑制女性子宮肌的收縮情況，對(duì)于子宮肌強(qiáng)直收縮具有一定影響，抑制程度主要與局麻藥物的種類(lèi)以及藥物的濃度具有一定的相關(guān)性[5-6]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在麻醉后5～15 min會(huì)出現(xiàn)子宮肌異常強(qiáng)直收縮，如果對(duì)于麻醉較為敏感者，會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)胎心下降，影響分娩安全。硝酸甘油屬于心血管類(lèi)藥物，藥物在進(jìn)入人體后會(huì)釋放一氧化氮，具有舒張血管平滑肌和松弛子宮平滑肌的效果。硫酸鎂具有抑制中樞神經(jīng)活動(dòng)的作用，是產(chǎn)科應(yīng)用頻率較高的藥物之一，藥物具有鎮(zhèn)靜，擴(kuò)張血管、解痙的作用，常用來(lái)治療妊娠高血壓等疾病[7-10]。該次研究為了對(duì)比椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后子宮肌強(qiáng)直收縮中應(yīng)用硝酸甘油以及硫酸鎂治療的效果，特于2020年3月—2021年3月選擇該院產(chǎn)科90例產(chǎn)婦開(kāi)展調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的90例椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后子宮肌強(qiáng)直收縮產(chǎn)婦使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例，給予對(duì)照組硫酸鎂治療，給予觀察組硝酸甘油治療。該次研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，產(chǎn)婦及其家屬簽訂知情同意書(shū)。

對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～42歲，平均（29.89±2.46）歲；體質(zhì)量55～83 kg，平均（70.23±12.69）kg；孕周37～41周，平均（39.55±1.23）周。

觀察組產(chǎn)婦年齡21～41歲，平均（29.77±2.38）歲；體質(zhì)量54～84 kg，平均（70.41±12.09）kg；孕周37～42周，平均（39.46±1.22）周。

兩組產(chǎn)婦資料（年齡、體質(zhì)量、孕周）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②初產(chǎn)婦；③胎盤(pán)與臍帶正常；④無(wú)高血壓與妊高癥；⑤分娩鎮(zhèn)痛期間疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）在3分以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤(pán)機(jī)能不全者；②胎兒臍帶發(fā)育異常者；③中途退出研究者；④精神類(lèi)疾病者；⑤陰道分娩及椎管內(nèi)阻滯禁忌證者；⑥機(jī)械因素引發(fā)胎心改變，出現(xiàn)臍帶受壓者；⑦因病情需要轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)者。

1.2 方法

1.2.1 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛具體方法 當(dāng)產(chǎn)婦的宮口開(kāi)到2 cm時(shí)，選擇L3～4腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，如果宮口＜3 cm，采用10μg芬太尼聯(lián)合1.8 mL腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔注入。若宮口＞3 cm者，采用1.5 mg布比卡因與10μg芬太尼1.6 mL腦脊液進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注入,時(shí)間為15 s。

1.2.2 子宮肌強(qiáng)直處理方式 如果胎心＜80次/min，持續(xù)5 min，需要即刻開(kāi)展宮內(nèi)復(fù)蘇，停用縮宮素、舒張子宮肌吸氧、改變體位、加快輸液、去氧腎體血壓。經(jīng)過(guò)上述治療處理后，如果胎心仍沒(méi)有恢復(fù)正常，并且持續(xù)下降，60次/min，持續(xù)5 min，需要即刻轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.2.3 對(duì)照組 采用硫酸鎂（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024805，規(guī)格：10 mL∶2.5 g）治療，產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮肌強(qiáng)直收縮時(shí)，給予其靜脈注射，2.5 g硫酸鎂（25%）與40 mL葡萄糖注射液（250 g/L），注射后觀察患者的指標(biāo)數(shù)據(jù)，如果子宮肌強(qiáng)直收縮得到緩解，出現(xiàn)宮縮乏力，需要降低麻醉藥物的濃度。

1.2.4 觀察組 采用硝酸甘油（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289，規(guī)格：1 mL∶5 mg×10支）治療，當(dāng)產(chǎn)婦在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后，出現(xiàn)子宮肌強(qiáng)直收縮需要即刻為產(chǎn)婦注射75μg的硝酸甘油注射液，如果在注射期間，產(chǎn)婦血壓下降值大于基礎(chǔ)血壓的10%，需要加速滴注速度改變體位，同時(shí)為患者靜脈滴注10 mg麻黃素。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組產(chǎn)婦強(qiáng)直宮縮緩解時(shí)間、胎心恢復(fù)正常時(shí)間、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、縮宮素使用量。

②對(duì)比兩組新生兒Apgar評(píng)分，比較時(shí)間在出生后1、5和10 min。

③對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括宮縮乏力、新生兒肌張力低、頭痛、惡心嘔吐、下肢發(fā)麻、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥后效果對(duì)比

觀察組的強(qiáng)直宮縮緩解時(shí)間、胎心恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組收縮壓與舒張壓均小于對(duì)照組，觀察組的縮宮素使用劑量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的心率和呼吸頻率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組強(qiáng)直宮縮緩解時(shí)間、胎心恢復(fù)正常時(shí)間、血壓、心率、呼吸頻率、縮宮素使用量對(duì)比（±s）

表1 兩組強(qiáng)直宮縮緩解時(shí)間、胎心恢復(fù)正常時(shí)間、血壓、心率、呼吸頻率、縮宮素使用量對(duì)比（±s）

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2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比

觀察組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)（宮縮乏力、新生兒肌張力低、頭痛、惡心嘔吐、下肢發(fā)麻、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

分娩疼痛是因?qū)m縮導(dǎo)致的疼痛，分娩疼痛往往貫穿產(chǎn)婦分娩的全過(guò)程，在胎兒娩出后，由于會(huì)陰和外陰擴(kuò)張，產(chǎn)婦會(huì)出灼燒感。隨著女性分娩疼痛感受到臨床的重視，臨床上采用不同的分娩鎮(zhèn)痛方式以期降低產(chǎn)婦分娩的疼痛感。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的提高，產(chǎn)婦及其家屬越來(lái)越重視分娩鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用。在女性分娩過(guò)程中，規(guī)律的子宮收縮是對(duì)產(chǎn)婦和新生兒安全的保障。然而，在女性分娩過(guò)程中，會(huì)因?yàn)閷m縮乏力引發(fā)產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，如果宮縮過(guò)強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致異常強(qiáng)直性收縮，對(duì)于胎盤(pán)血供產(chǎn)生不良影響，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫等不良現(xiàn)象，對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒的安全造成不良影響[11-13]。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會(huì)抑制子宮肌的收縮情況，部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)子宮強(qiáng)直性收縮，導(dǎo)致胎心下降，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的分娩安全。所以對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛子宮肌強(qiáng)直收縮的治療非常重要。女性的產(chǎn)程屬于一個(gè)復(fù)雜、延續(xù)、多變、高風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程，在子宮肌強(qiáng)直收縮的治療中必須保證母嬰安全[14]。

硝酸甘油可以釋放一氧化碳，松弛平滑肌，抑制子宮平滑肌在內(nèi)的各種平滑肌的收縮功能。生成一氧化碳達(dá)到效應(yīng)細(xì)胞，與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶出現(xiàn)反應(yīng)，增加3-5環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷濃度，還可以激發(fā)蛋白酶蛋白激酶，最后達(dá)到松弛平滑肌的效果。經(jīng)過(guò)現(xiàn)代藥理分析顯示，硝酸甘油的生物半衰期為2～3 min，在單次給藥量達(dá)到100μg藥物的濃度可以維持5 min左右[15-16]。在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后子宮肌強(qiáng)直收縮，治療中具有可控性好、起效快等優(yōu)勢(shì)。此外，小劑量的硝酸甘油不僅可以緩解子宮肌強(qiáng)直收縮，還可以改善新生兒的預(yù)后，提升新生兒Apgar評(píng)分。分析主要是因?yàn)橄跛岣视偷陌胨テ谳^短，在女性體內(nèi)可以快速代謝，不會(huì)影響子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。此外，硝酸甘油具有擴(kuò)張腦血管的功能，所以部分患者會(huì)出現(xiàn)頭疼等癥狀，但是在該次研究中，觀察組只出現(xiàn)了1例頭疼患者，沒(méi)有經(jīng)過(guò)干預(yù)與處理患者自行緩解。硝酸甘油治療椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后，子宮肌強(qiáng)直收縮效果確切，在治療期間對(duì)于產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定具有安全性，該藥物在治療期間可以通過(guò)控制與調(diào)整給藥速度、給藥劑量來(lái)降低對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)功能的影響，具有價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)[17]。

唐超君等[18]在《硝酸甘油與硫酸鎂對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后子宮肌強(qiáng)直收縮的臨床療效比較》中，硝酸甘油組強(qiáng)直宮縮緩解時(shí)間（1.5±0.3）min、胎心恢復(fù)正常時(shí)間（1.7±0.2）min、縮宮素使用劑量（1.72±0.13）U均小于硫酸鎂組（2.4±0.2）min、（3.1±0.5）min、（2.56±0.08）U（P＜0.05）。其研究結(jié)果與該次研究結(jié)果相近，在此次研究中，觀察組的強(qiáng)直宮縮緩解時(shí)間（1.52±0.33）min、胎心恢復(fù)正常時(shí)間（1.72±0.22）min短于對(duì)照組（2.48±0.22）、（3.16±0.52）min，觀察組的縮宮素使用劑量（1.72±0.12）U小于對(duì)照組（2.60±0.05）U（P＜0.05）。說(shuō)明硝酸甘油治療椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后子宮肌強(qiáng)直收縮的效果顯著，可以縮短產(chǎn)婦的強(qiáng)直宮縮、緩解時(shí)間、胎心恢復(fù)正常時(shí)間，還可以降低產(chǎn)婦縮宮素的使用劑量。

綜上所述，硝酸甘油治療椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后子宮肌強(qiáng)直收縮的效果顯著，具有使用與推廣價(jià)值。