劉正亮，李秀勇，張繼強

阜陽市第二人民醫(yī)院1血液凈化中心，2腎內科，安徽 阜陽 236015；3蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科，安徽 蚌埠233004

慢性腎臟?。–KD）是影響全世界公共健康的重要問題之一，研究發(fā)現(xiàn)成年人群中的CKD的發(fā)病率超過10%［1］，安徽省的患病率超10%［2］；其中終末期腎病占全部CKD患者的約2%［3］，按照此發(fā)展趨勢，未來我省每年將新增大量透析患者。自體動靜脈內瘺（AVF）是行維持性血液透析患者常用血管通路［4-5］，但長期穿刺和刺激會誘發(fā)內膜增生、血栓形成等，進而造成AVF狹窄，直接影響透析效果和內瘺的使用壽命［6-8］，危及血液透析的順利進行甚至患者的生命。研究顯示采用皮穿刺腔內血管成形術（PTA）對急性人工血管血栓形成的成功率為70%～95%，與開放手術效果相當［9］。利用PTA方式在內瘺狹窄治療中能夠最大程度的保存患者的遠端血管，且不會產生較大的創(chuàng)傷，患者術后的內痿短時間內就能夠恢復使用，近年來PTA已逐漸取代外科手術，成為AVF狹窄的首選治療方法［10-11］。既往PTA手術多在數字減影血管造影下進行，但該法對患者及醫(yī)護人員均具有一定輻射傷害，且對于造影劑過敏患者不可行［12］。應用超聲指導可以較好的避免上述缺點［13］，超聲引導下PTA治療AVF狹窄已經取得良好的效果。有學者發(fā)現(xiàn)超聲引導下PTA的療效與數字減影血管造影引導下PTA的療效相當，但前者穿刺時間短、手術操作時間短、即時成功率和血流量高，可避免輻射損傷［14］；有研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下行PTA治療AVF狹窄，可有效維持外周血管通路通暢［15］。但既往研究多集中在超聲引導下行PTA治療AVF狹窄的療效觀察或影響因素上，對應用效果的探討不夠全面；且鮮有研究對治療的安全性進行探討。本研究利用超聲介入經皮腔內血管成形術對內瘺狹窄患者的治療，進一步探究該方法的應用效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月我院腎內科收治的AVF失功并行介入超聲下PTA治療的患者40例。納入標準：超聲顯示管腔狹窄面積超過附近正常血管管徑的50%，同時伴有內瘺的自然血流速度不超過500 mL/min；無法滿足透析所需要的血流量；透析過程中靜脈壓升高；難以穿刺；透析的充分性過低；內瘺中有觸診搏動減弱甚至消失、很難透析穿刺、聽診時血管的雜音微弱或出現(xiàn)槍擊音、靜脈壓上升等異常體征［16］。排除標準：局部感染及凝血功能差（抗凝藥物應用者），伴隨動脈竊血綜合征，血管吻合術后6周內及尚未成熟瘺管，腕部標準內瘺距離吻合口10 cm內的孤立性狹窄，長狹窄（＞5 cm）及緩慢發(fā)生的阻塞狹窄及內瘺仍有高流量。40例患者中，男28例，女12例，年齡56.4±11.4歲；其中26例狹窄患者為標準前臂自體內瘺，14例高位瘺。本項目經院科學技術委員會、臨床技術應用倫理委員會審核與評定，項目在臨床實施時獲患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 治療方法

術前采用彩色多普勒超聲儀（上海索諾聲醫(yī)療器械公司，SonoSite M-Turbo型）評估全程血管走形及血栓形成部位及范圍，標注相應狹窄病變及周邊血管直徑。13～6 MHz高頻線陣探頭采用無菌護套包裹，用無菌膜覆蓋整個超聲鍵盤?；颊咴赑TA手術前先利用超聲機檢測并評估AVF血管，明確其狹窄位置和管徑大小（其中二維超聲上狹窄表現(xiàn)出局部的管壁增厚出現(xiàn)，管腔較為狹窄；頻譜多普勒可以發(fā)現(xiàn)局部的血流速度上升；彩色多普勒可以觀察到局部的血流變細，之后出現(xiàn)五彩鑲嵌湍流信號）。

所有患者行PTA手術。在手術視野范圍內鋪上消毒巾，將無菌的薄膜套套在超聲探頭上，用無菌膜覆蓋整個操作界面；實施局麻后再穿刺血管，并放置血管鞘。劑量以60.25 U/kg向血管中注射肝素；若吻合口或其近端靜脈段出現(xiàn)狹窄，則在超聲引導下于該位置的上方6 cm位置直接進行逆行穿刺，置入5 F動脈鞘。然后將導絲放入，在超聲下可觀察到條帶狀的強回聲；沿著導絲方向把球囊導管送至狹窄位置，超聲下球囊導管表現(xiàn)出強回聲，球囊的兩端各出現(xiàn)一個更強回聲的金屬標記。球囊的直徑大小以1.1倍的狹窄近旁正常血管直徑最為合適；慢慢的通過球囊擴張壓力泵將球囊加壓膨脹至工作壓（8～18 大氣壓范圍內）具體壓力可以根據患者的具體血管病變情況改變），保留0.5 min后往回抽，重復3次。膨脹的注水球囊內無回聲出現(xiàn)，球囊壁為中強回聲表現(xiàn)；擴觀察張后的血流，測量其血管的內徑大小。

1.3 療效評定標準及安全性評價

血管直徑及肱動脈血流情況采用超聲檢測，為同一醫(yī)師超聲檢查。（1）技術成功：術后即刻及24 h超聲顯示血流通暢，術后證實血管狹窄減輕；成功標準：相較于近旁的正常血管，經治療后殘余狹窄不高于30%；（2）臨床成功：術后72 h能使用自體AVF完成至少1次透析治療（泵控血流量≥200 mL/min），內瘺觸診搏動良好，聽診雜音響亮；（3）安全性：觀察有無血管嚴重破裂出血、感染、異位血管栓塞、通路急性閉塞等手術并發(fā)癥和穿刺點嚴重皮下血腫（直徑＞6 cm）等穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 術后觀察及隨訪

術后即刻和24 h超聲評估血流情況，72 h使用內瘺行透析治療，每3月進行超聲檢查隨訪，如在隨訪期間告知患者注意血流量及靜脈壓情況，有情況即需要就診。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料數據以均數±標準差表示，計數資料以百分比表示。計量資料的組間對比行t檢驗，計數資料的比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

PTA術后彩超顯示血管狹窄及血栓消失，所有患者內瘺觸診搏動良好，聽診雜音響亮，40例血管狹窄均為離內瘺口3 cm內I型狹窄，治療后均狹窄解除，術后血管雜音、震顫均較術前增強，40例手術患者技術成功率100%，臨床成功率100%。

2.2 典型病例治療效果

超聲介入下可清楚顯示狹窄部位，超聲下導絲、球囊及血管鞘均可以清晰顯示。狹窄主要表現(xiàn)在：彩色多普勒可以發(fā)現(xiàn)管腔血流信號溢出，二維超聲下可以觀察到血管腔變細，治療成功后可見血栓部位血流信號溢出消失，呈層流信號表現(xiàn)，球囊內部表現(xiàn)無回聲表現(xiàn)，在球囊處于狹窄位置擴張時呈“束腰”樣改變。導絲于超聲下表現(xiàn)為線狀強回聲，超聲下未膨脹的球囊導管可出現(xiàn)管狀強回聲，相較于導絲更粗，球囊兩端出現(xiàn)更強的回聲為金屬標記，后伴有強回聲，囊壁呈中強度回聲，球囊中間軸部位可見導絲及導管推進桿回聲PTA成功后，術后超聲顯示狹窄的血管擴張，再通（圖1）。

圖1 超聲介入下自體AVF狹窄的治療Fig. 1 Ultrasound guided treatment for arteriovenous fistula stenosis.

2.3 術中相關并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者未出現(xiàn)血管出血、破裂、動脈栓塞、感染及肺栓塞等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)穿刺點皮下輕度血腫，所有病例均未出現(xiàn)嚴重血管破裂出血、感染、異位血管栓塞、通路急性閉塞等并發(fā)癥。

2.4 治療前后指標變化情況

40例患者術后內瘺原狹窄處狹窄均不高于30%。透析血流量＞200 mL/min。術后AVF狹窄處內徑、透析血流量、內瘺血流量均較術前明顯增加（P＜0.05，表1）。

表1 手術前后患者血管內徑、透析血流量、內瘺血流量比較Tab.1 Comparison of vessel diamete,hemodialysis blood flow and internal fistula blood flow of patients before and after operation(n=40,Mean±SD)

3 討論

血液透析的患者治中最多見的并發(fā)疾病為AVF狹窄，可引起治療時血液透析流量明顯下降，嚴重影響患者的生存質量，一旦出現(xiàn)應盡早采取措施干預治療［17-19］。近年國際上PTA已逐漸代替了外科手術，成為治療動靜脈內瘺狹窄主要治療方式［20］。有研究發(fā)現(xiàn)228例AVF狹窄患者行PTA治療成功率為96.3%。介入操作前實施影像學檢查，制定合適的手術方案、術中采用正確的操作手法，可提高PTA成功概率，降低并發(fā)癥發(fā)生率［21］。血管腔內治療過去大多數在數字減影血管造影下進行，但是數字減影血管造影視野較小，大部分造影部位需要進行多次注射對比劑，而對比劑可對腎臟產生損害，對終末期腎病患者不利［17］。我國血透通路專家共識指出術中超聲介入指導不僅可以解決狹窄，同時可以了解整個血管的條件為治療決策提供依據，使得傳統(tǒng)的血管腔內操作可視化，提高治療效果及手術安全性［22］。

雖然超聲引導下介入治療還是比較新的方向，但已有研究對其治療AVF狹窄效果進行報道［23］。國內外對超聲引導下PTA的成功率均在90%以上［21,24］；有研究對AVF閉塞和狹窄分別分析，超聲引導下PTA的成功率為91.1%和97.1%［25］；49例AVF狹窄患者行超聲引導下PTA手術治療后，透析血流量、狹窄血管內徑值均明顯大于治療前［5］。本研究結果顯示，40例內瘺狹窄患者術后血管雜音、震顫均較術前增強；狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量均較術前增大（P＜0.05），治療技術成功率100%，臨床成功率100%，與既往研究一致。分析原因超聲介入下治療有如下優(yōu)點：對設備及場所要求低，在一般手術室或操作室就能開展；可同時顯示血流及血管內外結構甚至血栓新舊程度；能實時顯示導絲及球囊位置及運動方向，直接觀察其與血管之間關系，減少導絲誤穿發(fā)生；同時實時觀察血流并評估血流動力學；可靈活改變掃查切面，多角度觀察血管腔及器械操作過程；同時引導血管穿刺，減少穿刺并發(fā)癥，增加成功率；不需要使用造影劑，減少造影劑損害及輻射傷害，保護了患者及醫(yī)務人員［26-27］。

PTA的并發(fā)癥較少，以穿剌點血腫、血管破裂、遠側端血管閉塞等較為常見，同時，并發(fā)癥也是PTA是否達到技術成功的重要因素［28-29］。術前的手術評估、合理的手術方案等可降低并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究中患者無明顯不適，術后無血管破裂、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明術中超聲能引導穿刺置管，實時評估血流情況和PTA效果，安全性較好?？紤]原因可能與超聲下經靜脈流出道入路，術后出血風險較小，且術中阻斷血流時間較短，減少血管組織損傷。對于狹窄的通路病變患者，超聲介入下狹窄行PTA治療必要時的復合手術是此類患者的有益嘗試，具有一定的臨床應用價值。

總之，超聲在整個治療期間發(fā)揮重要的作用，術前檢查血管情況可以用來判斷有無PTA指證，選擇科學、合理的干預措施，指導術前準備；術中能夠清晰顯示血管內外的血流動力學和解剖結構，實時顯示血管和器材間的關系，指導球囊壓力大小和路徑選擇等；術后可評估治療效果，隨訪及預測AVF長期通暢情況［30-31］。超聲引導下PTA治療AVF狹窄具有較高的成功率及開通率，可作為一種安全有效的引導方法，具有一定的臨床應用價值。但本治療方法的樣本量較少，后期需擴大樣本量，增加隨訪時間觀察其遠期效果，以深入分析超聲引導下經PTA治療AVF失功的有效性和遠期復發(fā)率，以便在臨床更好地推廣應用。