馬穎穎 司蓓

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 252000

垂體瘤屬于一組從垂體前葉至后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，多發(fā)于顱內(nèi)鞍區(qū)，極易擠壓垂體及神經(jīng)等腦部組織〔1〕。垂體瘤臨床多表現(xiàn)為激素分泌異常癥候群、神經(jīng)纖維刺激癥、垂體卒中、垂體前葉功能減退、視神經(jīng)束壓迫癥等，導(dǎo)致患者腺體功能損傷，進(jìn)而出現(xiàn)肢端肥大、閉經(jīng)、不育、視力減退、視野缺損、眼底改變、水腫及便秘等癥狀。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻碟入路垂體切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，目前是臨床垂體瘤患者的首選治療手段〔2〕。由于垂體瘤生長(zhǎng)部位特殊，臨近顱腦兩側(cè)頸內(nèi)血管，動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)等特殊組織成分，增加手術(shù)難度與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中顱內(nèi)感染屬垂體瘤患者常見(jiàn)并發(fā)癥〔3〕。有關(guān)研究表明，顱內(nèi)感染可直接減緩患者的康復(fù)進(jìn)程，增加患者住院時(shí)間與疾病痛苦，嚴(yán)重者可殃及患者生命〔4〕。鑒于術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染問(wèn)題，本研究回顧性分析187例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者的臨床資料，探討其術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出針對(duì)性處理措施，為降低經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率提供可借鑒性依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2018年1月至2020年1月聊城市第三人民醫(yī)院收治的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者187例，其中男93例，女94例；年齡18～75歲，平均(55.67±5.68)歲；病程3～24個(gè)月，平均(13.52±6.71)個(gè)月；文化程度：初中及以下62例，高中64例，大專(zhuān)以上61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲,②在該院行經(jīng)鼻碟入路垂體瘤切除患者,③術(shù)前無(wú)顱內(nèi)感染者,④臨床資料完整,⑤具有正常的認(rèn)知能力,⑥術(shù)后能定期隨訪(fǎng)復(fù)查者，⑦意識(shí)清醒能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查者，⑧對(duì)本研究知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺等臟器功能損傷者,②既往有精神疾病史或心理障礙者,③具有認(rèn)知障礙者,④術(shù)前合并腦膜炎、腦膿腫等顱內(nèi)感染者,⑤臨床資料不齊者且無(wú)法隨訪(fǎng)者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 用自擬一般資料調(diào)查問(wèn)卷收集患者資料，包括性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)、腫瘤類(lèi)型、術(shù)前垂體功能低下、激素使用情況、術(shù)前抗菌藥物、腫瘤直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、留置引流管、二次手術(shù)、白蛋白水平、鞍隔破損、切口類(lèi)型、ICU住院時(shí)間等。

1.2.2顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕①術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高溫，且腦膜刺激征呈陽(yáng)性反應(yīng)；②腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，且連續(xù)兩次均為同一菌株；③腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果顯示性狀渾濁，白細(xì)胞>10×106/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目比例>75%；④腦脊液糖定量檢測(cè)<1.9 mmol/L，腦脊液蛋白定量>2 200 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染

經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后1～3 d發(fā)生顱內(nèi)感染6例(3.21%)，術(shù)后4～7 d 7例(3.74%)，術(shù)后1 w至出院5例(2.64%)，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后住院期間發(fā)生顱內(nèi)感染18例(9.63%)。

2.2 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的單因素分析

對(duì)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析顯示，年齡、基礎(chǔ)疾病、使用激素、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、留置引流管、二次手術(shù)、鞍隔破損、ICU住院時(shí)間均為影響中經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表1 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的單因素分析〔n(%)〕

2.3 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的多因素回歸分析

將經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染作為因變量，以單因素分析得出的有意義的影響因素作為自變量進(jìn)行COX回歸分析，賦值情況見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染 影響的變量賦值

多因素回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、留置引流管均為經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的多因素回歸分析

3 討論

大量研究表明，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染可增加其機(jī)體功能恢復(fù)難度與治療風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)二次創(chuàng)傷與痛苦，增加患者的住院時(shí)間與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔6〕。研究表明，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生差異較大，其發(fā)生率為1.53%～27.59%〔7〕。本研究通過(guò)對(duì)187例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后住院期間發(fā)生顱內(nèi)感染情況的隨訪(fǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示：經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后1～3 d發(fā)生顱內(nèi)感染為6例(3.21%)，術(shù)后4～7 d為7例(3.74%)，術(shù)后1 w至出院為5例(2.64%)，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后住院期間發(fā)生顱內(nèi)感染總例數(shù)為18例(9.63%)，此結(jié)果與既往研究結(jié)果相符〔8〕。分析其原因可能為患者的合并疾病、手術(shù)醫(yī)師水平、社會(huì)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)等均可能導(dǎo)致感染發(fā)生率存在相對(duì)的差異〔9〕。研究認(rèn)為，顱內(nèi)感染病原菌具有發(fā)病快、病情危急、感染難以控制等特點(diǎn)，控制不佳可致死亡，其中鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染患者的死亡率高達(dá)27%～70%〔10〕。因此及時(shí)了解經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素并對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施，對(duì)提高患者術(shù)后康復(fù)結(jié)局具有重要意義〔11〕。

大量研究表明，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染影響因素可達(dá)幾十種之多，主要包括性別、年齡、腦脊液漏、糖尿病、肺部感染、術(shù)前抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后留置導(dǎo)管等多重因素共同影響〔12〕。本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腦脊液漏、留置引流管均為經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符〔13〕。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間是鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素，單因素結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間<4 h的患者顱內(nèi)感染發(fā)生率顯著低于手術(shù)時(shí)間≥4 h的患者。分析原因可能為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)野暴露時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致其與手術(shù)醫(yī)師手接觸、各種器械物品接觸感染、空氣交叉感染等因素導(dǎo)致患者的術(shù)后顱內(nèi)感染概率增加〔14〕。所以，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作管理，要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握手術(shù)操作過(guò)程，手術(shù)嚴(yán)格遵守消毒隔離、無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員與器械嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前無(wú)菌消毒與處理，要求無(wú)菌洗手、佩戴無(wú)菌口罩與手套等，確保手術(shù)高效安全實(shí)施〔15〕。

本研究結(jié)果顯示，腦脊液漏是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素，單因素結(jié)果顯示，有腦脊液漏的患者的顱內(nèi)感染發(fā)生率顯著高于術(shù)中無(wú)腦脊液漏的患者。分析原因可能為術(shù)中不慎損傷鬧蛛網(wǎng)膜且漏口修補(bǔ)不佳或未發(fā)現(xiàn)；術(shù)后打噴嚏、咳嗽、用力排便等是顱內(nèi)壓增高引發(fā)腦脊液，同時(shí)腦脊液培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性率相對(duì)較高，腦脊液處理措施不當(dāng)或患者自身免疫力導(dǎo)致病原菌沿漏口感染顱內(nèi)，進(jìn)而患者術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。本研究認(rèn)為，應(yīng)對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作培訓(xùn)、模擬演練，促使其熟練掌握各操作相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，分析腫瘤大小與疾病周?chē)M織的干擾程度，告知患者術(shù)后腦脊液漏預(yù)防注意事項(xiàng)，手術(shù)實(shí)施中注意腫瘤精準(zhǔn)定位與刮除適度，密切監(jiān)視手術(shù)中腦脊液漏發(fā)生情況，若發(fā)生腦脊液漏立即給予填充物措施重建鞍底硬膜的完整性，術(shù)后給予全面護(hù)理與抗生素控制腦脊液引發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。

本研究結(jié)果顯示，留置引流管為經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素，單因素結(jié)果顯示，留置引流管的患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率顯著高于無(wú)引流管患者。分析原因可能為該手術(shù)通常需采用腰大池引流用于腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水等異常情況觀察與處理中，而腰大池引流的穿刺與置管可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)根損傷，醫(yī)源性病原菌侵入感染風(fēng)險(xiǎn)，蛛網(wǎng)膜下腔與外界形成通道，病原菌利用通道逆行性增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)過(guò)度引流可誘發(fā)顱內(nèi)血腫、低顱壓、氣顱，再次增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。本研究認(rèn)為，置管引流操作中要求護(hù)士嚴(yán)格實(shí)施穿刺、置管、引流等一系列無(wú)菌操作，定期進(jìn)行引流管消毒，避免醫(yī)源性病菌侵入感染。控制引流量在300 ml/d 左右，置管期間床頭抬高，避免引流液逆性入腦引起感染，盡早拔除引流管〔19〕。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、留置引流管均為經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率控制管理，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期篩查與分析，實(shí)施進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策，達(dá)到降低患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率目的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突