彭紅，彭梅

宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

黃斑水腫是指繼發(fā)于不同眼內(nèi)疾病所引起的一種病理變化，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降［1］。引發(fā)黃斑水腫的病因較多，常見的有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及老年性黃斑變性，均可造成患者視力急劇下降，甚至致盲［2］。目前，臨床上多采用抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等誘發(fā)的黃斑水腫，取得了一定的療效，但不可避免地存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，且是否所有的黃斑水腫都適合抗VEGF 藥物治療尚未可知?；诖?，本研究將探討抗VEGF 藥物治療不同原因的黃斑水腫的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5 月 至2020年12 月 宜春市人民醫(yī)院收治的不同原因造成黃斑水腫患者300例的臨床資料，根據(jù)病因的不同分為3 組，將糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起黃斑水腫的100例患者臨床資料歸為糖網(wǎng)組，將視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起黃斑水腫的100例患者臨床資料歸為靜脈組，將老年性黃斑變性引起黃斑水腫的100例患者臨床資料歸為變性組。糖網(wǎng)組男63例，女37例；年齡（54.12±4.56）歲，年齡范圍44～65 歲；發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間（15.25±7.52）d，發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間范圍3～30 d。靜脈組男68例，女32例；年齡（59.45±4.26）歲，年齡范圍45～66 歲；發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間（15.23±7.56）d，發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間范圍3～30 d。變性組男65例，女35例；年齡（55.22±4.36）歲，年齡范圍43～67 歲；發(fā)病時(shí)間至就診時(shí)間（15.21±7.46）d，發(fā)病時(shí)間至就診時(shí)間范圍3～30 d。三組基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼科常規(guī)檢查及熒光素眼底血管造影（FFA）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）確診的黃斑水腫患者；②BCVA ≤0.5；③OCT 提示CMT ≥300 μm；④近期未接受任何治療；無視網(wǎng)膜、玻璃體手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等其他原因的黃斑水腫；②存在視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性等其他眼底病情況；③白內(nèi)障、角膜水腫等嚴(yán)重影響視力者；④患有嚴(yán)重全身疾病者；⑤臨床資料不全者。

1.3 方法

3 組患者均采用玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗，具體操作如下：患者于術(shù)前3 d 采用妥布霉素地塞米松滴眼液（Novartis pharma NV，批準(zhǔn)文號H20080661，規(guī)格5 mL:妥布霉素15 mg 和地塞米松5 mg）滴眼，3 次/d；術(shù)前30 min 給予患者0.1 g 苯巴比妥鈉注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613，規(guī)格：1 mL：0.1 g）肌注；術(shù)前5 min先進(jìn)行鹽酸奧布卡因滴眼液（沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H21023202，規(guī)格：5 mL/支）表面麻醉，術(shù)中按照內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，以5%聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊，于顳上或顳下距角膜緣3.5～4 mm 處的睫狀體平坦部垂直鞏膜面進(jìn)針，向玻璃體腔內(nèi)緩慢注射抗VEGF 藥物雷珠單抗（瑞士Novartis Pharma Stein AG，批準(zhǔn)文號S20110085，規(guī)格：10 mg/mL，0.20 mL/支）0.05 mL，緩慢注射，完成注射后拔除針頭，取無菌棉簽按壓，之后涂典必殊眼膏于結(jié)膜囊內(nèi)，包扎術(shù)眼。共3 次，每4 周1 次，持續(xù)治療12 周。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效：治療后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中的療效標(biāo)準(zhǔn)評估患者治療效果，顯效：治療后，視力提升＞3 行或黃斑區(qū)水腫基本消失；有效：治療后，視力提升視力＞1 行或黃斑區(qū)水腫消退＞200 μm；無效：視力無明顯改善或下降2 行，黃斑區(qū)水腫未消失?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）黃斑水腫改變情況。采用OCT 對黃斑部進(jìn)行檢查，記錄黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）。（3）視力矯正情況。采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表對3 組患者的最佳矯正視力進(jìn)行檢查，對比3 組間最佳矯正視力提高程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組間臨床療效對比

糖網(wǎng)組治療總有效率高于靜脈組及變性組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），靜脈組及變性組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1-3。

表1 第一針三組臨床療效對比［例（%）］

表2 第二針三組臨床療效對比［例（%）］

表3 第三針三組臨床療效對比［例（%）］

2.2 三組黃斑水腫程度對比

糖網(wǎng)組第一針、第二針及第三針后黃斑水腫程度均低于靜脈組及變性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），靜脈組及變性組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 光學(xué)相干斷層掃描檢查黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（μm，）

表4 光學(xué)相干斷層掃描檢查黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（μm，）

注：與糖網(wǎng)組比較，aP＜0.05。

2.3 三組最佳矯正視力對比

糖網(wǎng)組第一針、第二針及第三針后最佳矯正視力均高于靜脈組及變性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），靜脈組及變性組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 三組最佳矯正視力對比（）

表5 三組最佳矯正視力對比（）

注：與糖網(wǎng)組比較，aP＜0.05。

3 討論

黃斑位于視網(wǎng)膜中心區(qū)域，屬于眼光學(xué)的中心區(qū)，該部位一旦發(fā)生病變很容易引起視力下降，其病理表現(xiàn)為黃斑區(qū)形成囊樣水腫，是多種眼部疾病致盲的主要原因［4-5］。而引起黃斑水腫的因素一般有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、葡萄膜炎等，也有部分的黃斑水腫發(fā)生在白內(nèi)障人工晶體術(shù)后。而視力下降會給人們的生活和工作帶來嚴(yán)重的影響，故為了提高治療效果，盡快的恢復(fù)視力，必須探尋有效的治療方案。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，抗VEGF 藥物的出現(xiàn)為黃斑水腫的治療提供了新的治療方案［6］。VEGF 是由眼部視網(wǎng)膜的周細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種堿性蛋白質(zhì)，與受體特異性結(jié)合后產(chǎn)生增加血管通透性、誘發(fā)新生血管的生物學(xué)效應(yīng)［7］。正常情況下，其可低水平表達(dá)以維持眼部血管的完整，但在糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼內(nèi)疾病的誘發(fā)下將導(dǎo)致其過度表達(dá)導(dǎo)致黃斑水腫，而抗VEGF 藥物能夠通過與不同亞型的VEGF 特異性或非特異性結(jié)合，從而阻斷VEGF 與受體的結(jié)合，抑制其生物活性的表達(dá)［8-9］。然而，引起黃斑水腫的病因較多，對于抗VEGF 藥物治療不同病因引起的黃斑水腫效果是否一樣尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，糖網(wǎng)組治療總有效率高于靜脈組及變性組，且糖網(wǎng)組第一針、第二針及第三針時(shí)黃斑水腫厚度低于靜脈組和變性組，最佳矯正視力高于靜脈組和變性組，表明抗VEGF 藥物對不同原因引起的黃斑水腫均具有較好的療效，可以有效減輕黃斑水腫，改善視力，尤其是糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者。歸其原因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變引起黃斑水腫的發(fā)生、發(fā)展與VEGF 有著密切的關(guān)系，且VEGF 表達(dá)水平在糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起黃斑水腫中升高較為明顯；而長時(shí)間慢性高血糖狀態(tài)可上調(diào)視網(wǎng)膜內(nèi)VEGF 表達(dá)，對細(xì)胞間黏附分子、血管細(xì)胞間黏附分子的分泌產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)的白細(xì)胞黏附，將炎癥反應(yīng)啟動，加重病情發(fā)展［10］。而雷珠單抗是一類抗VEGF 類的藥物，其治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起黃斑水腫的重要靶點(diǎn)為可降低血管上皮細(xì)胞VEGF 表達(dá)，促進(jìn)視網(wǎng)膜血管通透性降低，避免黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜液體積聚；此外，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可將藥效發(fā)揮至最大，可強(qiáng)力抑制VEGF 與受體結(jié)合，預(yù)防新的血管生成，避免視網(wǎng)膜屏障影響藥物吸收，還可預(yù)防黃斑水腫患者視網(wǎng)膜的滲出與出血現(xiàn)象，降低血管通透性，加快滲出物的吸收，有利于提高患者視力恢復(fù)［11-12］。

綜上所述，抗VEGF 藥物對不同原因引起的黃斑水腫均有較好的治療效果，但對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起黃斑水腫治療效果更佳。