曾玉環(huán) 姚正鋼 李雪華 余岳要 陳先花 夏 清
陽(yáng)江市公共衛(wèi)生醫(yī)院 廣東陽(yáng)江 529500
2005年,衛(wèi)生部下發(fā)《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤辦法(試行)》,強(qiáng)調(diào)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)防合作)作為我國(guó)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要手段,加強(qiáng)醫(yī)防合作,促進(jìn)非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤工作,可以有效提高肺結(jié)核患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管治的到位率[1],全國(guó)第 5 次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,結(jié)核病患者首診機(jī)構(gòu)以非結(jié)防機(jī)構(gòu)為主,比例為 93.1%[2],因此做好非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤工作,有利于提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率[3]。在當(dāng)前國(guó)家加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)和倡導(dǎo)醫(yī)防融合的背景下,對(duì)陽(yáng)江市2010—2020年網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況進(jìn)行分析,以探索陽(yáng)江市結(jié)核病防治管理醫(yī)防合作機(jī)制下加強(qiáng)患者發(fā)現(xiàn)的水平,采取相應(yīng)控制措施以達(dá)到減少漏登漏報(bào)的目的。
資料來源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》結(jié)核病管理信息系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者資料,人口數(shù)據(jù)源于陽(yáng)江市統(tǒng)計(jì)年鑒。
統(tǒng)計(jì)匯總陽(yáng)江市2010—2010年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告、轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者資料,采用 Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
2010—2020 年非結(jié)防機(jī)構(gòu)共報(bào)告疑似肺結(jié)核患者 23 988例,轉(zhuǎn)診到位 12 144例,到位率為 50.63%;追蹤到位 6 929例,到位率為68.89%;總體到位 20 859 例,到位率為 86.96%。見表 1。
表1 2010—2020 年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤情況 (n,%)
2010—2020 年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者中,到位后被確診為活動(dòng)性肺結(jié)核患者 9 060例,確診率為 43.43%,非肺結(jié)核(經(jīng)檢查排除為其他疾病)患者 9 103例,排除率為 43.64%。見表2。
表2 2010—2020 年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者到位后情況 (n,%)
2010—2020 年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告 23 988 例疑似肺結(jié)核患者中,未到位 3 129 例,其中未追蹤 138 例,追蹤未到位 2 991 例。未追蹤 138 例患者中,地址不詳 38 例(27.54%),其他原因未追蹤 62 例(44.93%),無(wú)追蹤信息 38 例(27.54%)。追蹤未到位的 2 991 例患者中,少數(shù)原因?yàn)椴闊o(wú)此人、拒絕治療、外出及死亡,多數(shù)原因?yàn)殡娫挼刂凡辉?,?gòu)成比為84.72%。見表3。
表3 2010—2020年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者追蹤未到位情況 (n,%)
2010—2020年陽(yáng)江市共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者12 593例,其中非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)全市活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率為71.94%,對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率為63.40%。見表4。
表4 2010—2020 年非結(jié)防機(jī)構(gòu)貢獻(xiàn)水平 (n,%)
目前我國(guó)結(jié)核病疫情仍然嚴(yán)重,報(bào)告病例數(shù)居法定報(bào)告甲、乙類傳染病前列[2],而結(jié)核病患者多數(shù)首診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生所(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)和私人診所等各種類型的非結(jié)防機(jī)構(gòu)[4],可見,非結(jié)防機(jī)構(gòu)在肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)中起著關(guān)鍵的作用,加強(qiáng)醫(yī)防合作,抓好肺結(jié)核患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤等發(fā)現(xiàn)工作,可以有效地提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平,從而減少漏登漏報(bào),以達(dá)到控制肺結(jié)核疫情的蔓延的目的。
近10年來,陽(yáng)江市在結(jié)核病報(bào)告轉(zhuǎn)診、追蹤等患者發(fā)現(xiàn)水平有所提高,這得益于市政府的大力支持。陽(yáng)江市充分利用各級(jí)非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療資源,采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),加強(qiáng)醫(yī)、防合作機(jī)制,主要體現(xiàn)在:①2012年政府撥款建設(shè)廣東省第一間陽(yáng)江市公共衛(wèi)生醫(yī)院,履行原陽(yáng)江市慢性病防治站的職能,是一間市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu);②根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求,把結(jié)核病患者督導(dǎo)服藥納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,加強(qiáng)結(jié)核病患者管理;③政府大力支持醫(yī)院改革,成立“醫(yī)共體”,陽(yáng)江市陽(yáng)西縣人民醫(yī)院首先成立“陽(yáng)西縣人民醫(yī)院醫(yī)共體”,大大利于結(jié)核病的轉(zhuǎn)診、追蹤等管理工作的開展;④加強(qiáng)非結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)防聯(lián)控,每年定期召開由市政府主持的結(jié)核病防治管理聯(lián)防聯(lián)控會(huì)議。
在直接面視下短程督導(dǎo)化療(DOTS)策略[5]的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)醫(yī)防合作,促進(jìn)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤工作,對(duì)有效控制結(jié)核病情至關(guān)重要[5]。2010—2020年非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)水平呈上升趨勢(shì),活動(dòng)性肺結(jié)核及涂陽(yáng)肺結(jié)核的貢獻(xiàn)率分別由2010年的48.17%和42.26%上升至2020年的82.16%和68.94%。由此可見,通過加強(qiáng)醫(yī)防合作,可以有效地促進(jìn)肺結(jié)核患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤工作,從而提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平。數(shù)據(jù)分析顯示,2010—2020年非結(jié)防機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者共 23 988 例,其中轉(zhuǎn)診到位 12 144 例,轉(zhuǎn)診到位率 50.63.9%; 應(yīng)追蹤患者10 058 例,追蹤到位 6 926 例,追蹤到位率 68.89%;總體到位率平均達(dá)到86.96%,轉(zhuǎn)診到位率和追蹤到位率逐年有提高,2020年總體到位率升至96.39%,達(dá)到國(guó)家“十三五”規(guī)劃要求[6]。這離不開廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力,使追蹤到位率有了大大的提高,但由于各種原因,轉(zhuǎn)診到位率不高,主要的原因有: ①非結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生日常工作量大,責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)于肺結(jié)核患者的歸口管治工作重視程度不高[7],導(dǎo)致疑似肺結(jié)核患者健康教育、轉(zhuǎn)診宣教不到位,甚至存在漏登、漏報(bào)及表面轉(zhuǎn)診而暗中截留治療等的現(xiàn)象;②多數(shù)患者信任大型的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)于結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、輔助檢查設(shè)備等持不信任的態(tài)度;③肺結(jié)核的患者大多為流動(dòng)人口、農(nóng)民或者老年人,文化水平低、流動(dòng)性大、經(jīng)濟(jì)能力有限,同時(shí)對(duì)肺結(jié)核的防治知識(shí)認(rèn)知不足,影響患者及時(shí)就診;④縣、區(qū)級(jí)結(jié)核機(jī)構(gòu)診治服務(wù)能力不高,結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)不足,在群眾中的認(rèn)可度低,導(dǎo)致患者主動(dòng)就診的依從性不高。因此,應(yīng)繼續(xù)加大各級(jí)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管力度,做好結(jié)核病歸口管治;加強(qiáng)培訓(xùn),通過加大對(duì)非結(jié)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生的培訓(xùn),提高其對(duì)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診的重視程度;不斷改善結(jié)防機(jī)構(gòu)的診治服務(wù)能力,尤其是結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力[8],提高結(jié)防機(jī)構(gòu)在群眾中的認(rèn)可度;同時(shí)要加強(qiáng)健康教育、健康誠(chéng)信教育,提升群眾對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知[9]及診療依從性,從而達(dá)到提高轉(zhuǎn)診到位率[10]的目的,有效減少肺結(jié)核漏報(bào)漏登。
從登記患者的確診結(jié)果來看, 2010—2020年共確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者 9 060例,確診率為 43.43%,非肺結(jié)核患者 9 103例,排除率為 43.64%。可見,非結(jié)防機(jī)構(gòu)(主要是各級(jí)的大型的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu))是結(jié)核病患者就診發(fā)現(xiàn)的重要場(chǎng)所,而其中43.64%的疑似患者經(jīng)過結(jié)防機(jī)構(gòu)的復(fù)核排除了肺結(jié)核的可能,排除率較高。這表明了非結(jié)防機(jī)構(gòu)存在診斷質(zhì)量不高的情況[11]。一些綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生僅僅依靠胸部影像學(xué)檢查來診斷,沒有再深入對(duì)患者進(jìn)行結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查(痰涂片、痰培養(yǎng)等)及診斷性治療等,容易造成診斷依據(jù)不足,使診斷缺乏特異性,故導(dǎo)致誤診[12],從而影響肺結(jié)核報(bào)告的精準(zhǔn)性。應(yīng)加強(qiáng)非結(jié)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生結(jié)核病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),配置一定的專科檢查手段,嚴(yán)格按照《肺結(jié)核診斷 (WS 288-2017)》[13]進(jìn)行診治;同時(shí),結(jié)防機(jī)構(gòu)也要克服鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足,醫(yī)療服務(wù)條件不足的弱勢(shì),提高臨床診療水平。這樣,形成??破放频慕Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能吸引結(jié)核病患者,提高追蹤到位率,讓更多的患者得到登記管理。
轉(zhuǎn)診是非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者后按要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)的重要管理措施。而結(jié)防機(jī)構(gòu)開展追蹤工作,是對(duì)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診工作的一個(gè)重要補(bǔ)救方法和措施,是最能體現(xiàn)結(jié)核病防治工作中醫(yī)防合作的重要環(huán)節(jié)[14]。在追蹤未到位患者的數(shù)據(jù)分析中,未追蹤和追蹤未到位的主要原因是電話地址不詳和患者隱瞞病情,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-16]??梢?,綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作要靠耐心細(xì)致的健康教育來加持,醫(yī)生在轉(zhuǎn)診患者前的結(jié)核病健康教育非常重要,是結(jié)核病患者到位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記治療事半功倍的措施。然而部分患者不到位,一是對(duì)接診醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核疑似患者健康教育、轉(zhuǎn)診宣教不足,自我保護(hù)意識(shí)弱,或由于經(jīng)濟(jì)水平限制拒絕正規(guī)治療。二是部分患者害怕被歧視或擔(dān)心被辭退工作,拒絕提供真實(shí)的個(gè)人信息(真實(shí)姓名、聯(lián)系方式和住址),從而導(dǎo)致“電話地址不詳和患者隱瞞病情”的情況出現(xiàn),致使結(jié)防人員難以進(jìn)行追蹤,也直接影響患者的追蹤到位率。因此,要加大全人群的健康教育包括患者健康教育、健康誠(chéng)信教育,對(duì)提高結(jié)核病患者的結(jié)核病認(rèn)知及診療依從性,積極配合轉(zhuǎn)診、治療非常重要。
綜上所述,非結(jié)防機(jī)構(gòu)的患者發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診質(zhì)量等工作,在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作中起到非常重要的作用,加強(qiáng)醫(yī)防合作有利于結(jié)核病歸口管理工作的落實(shí)。除通過加強(qiáng)醫(yī)防合作,不斷完善結(jié)防機(jī)構(gòu)與非結(jié)防機(jī)構(gòu)間的報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤工作制度,還要通過健全監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制,督促制度措施落實(shí);加大力度改善診治服務(wù)能力尤其是結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力來創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平,加強(qiáng)患者發(fā)現(xiàn),降低誤診率;同時(shí)加大宣傳力度,提高社會(huì)群眾的健康促進(jìn)水平和對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)認(rèn)可程度等,從而提高總體到位率;另外政府重視、財(cái)政提供配套經(jīng)費(fèi)也是確保肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平提高的重要措施。