重疊綜合征1例報告

吳漢鑫 何慶光

【中圖分類號】R331 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

1病歷報告

患者蒙※嬌，女，39歲，廣西籍，水族。2021年10月15日因“雙下肢浮腫伴皮下包塊”入住我院?；颊甙藗€月前發(fā)熱、盜汗、納差、胸悶、心悸、頸部及腋窩淋巴腫大，6月30日在廣西當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診治后好轉(zhuǎn)出院，出院后病情反反復(fù)復(fù)，8月5日在廣西另一醫(yī)院診斷為“1.頸部淋巴結(jié)結(jié)核2.甲狀腺機能亢進3.肺結(jié)節(jié)4.雙下肢浮腫”，住院治療后好轉(zhuǎn)出院（具體治療不詳）。入住我院10天前因反復(fù)發(fā)熱，家中曾達到39℃多，故而再到廣東省某三甲醫(yī)院門診就診，治療后較之前稍有好轉(zhuǎn)。因時間短，當(dāng)時未能明確診斷。10月25日以“變態(tài)反應(yīng)性疾病”收住我院。

入院查體：T：36.6℃R：20次/分P：69次/分BP：113/69mmHg;神志清晰，發(fā)育正常，步行入院，急性病容、貧血貌，皮膚粘膜色澤無黃染、出血。

顏面部輕度水腫，雙眼稍突，咽充血，鼻腔外耳道無異常分泌物。無肝掌，無蜘蛛痣。頸部及腋窩下可觸及多個大小不一腫大的淋巴結(jié)，活動度差。甲狀腺輕度腫大。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少量干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，未觸及及震顫，心尖搏動于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率69次/分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹平，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腰部無壓痛、叩擊痛，脊柱四肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢中度凹陷性水腫，有褐色瘀斑，并伴有多個大小不一如綠豆至蠶豆大的包塊，質(zhì)硬并伴有紅腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白濃度74g/L中性粒細胞百分比：76.1%白細胞形態(tài)未見特殊畸形。尿酸：471umol/L甲功：TPO-Ab>1300kIU/LTG--Ab>500kIU/L，TM-Ab：58.4ng/ML。甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺測值增大，回聲略降低（多考慮甲狀腺炎改變聲像）腹部彩超：1.宮內(nèi)節(jié)育器位置正常2.宮頸肥厚并納氏囊腫3.盆腔積液廣西某某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：甲功五項：FT3、FT4均正常，TSH受體抗體40u/L↑。鐵蛋白192.40ng/ML↑，免疫球蛋白G：22.17G/L直接抗人球蛋白試驗（+）、抗核抗體（ANA）1：100（+），血沉59mm/L，補體C3、C4、CH50均在低水平。10月15日，入住我院，患者近10天，稍有短暫好轉(zhuǎn)，但仍常常發(fā)熱，至入院時的1周間仍見發(fā)熱，咽痛，咳嗽，雙膝關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，雙下肢有浮腫，大腿、小腿可觸及凸起的包塊，及皮膚瘀斑，近期沒有外傷及傷口腫痛，無腹痛，嘔吐、腹瀉，無鼻塞、牙痛等癥狀。而有咽痛、咳嗽并覺胸部不適。入院后初步診斷：1.結(jié)締組織病;2.甲狀腺疾病，雙下肢粘液性水腫，考慮為橋本甲狀腺炎。

入院后給予足量頭孢曲松、克林霉素、強的松及支持治療后，患者仍見反復(fù)發(fā)熱、高時達到39.0℃，白細胞達17x109/L—19.8X109/L，中性粒細胞：82-92%，血沉、C反應(yīng)蛋白均升高，胸部CT可見：左側(cè)肺門周圍炎。持續(xù)給予抗生素及激素治療無效。在廣西及我院，多次切取腫大的淋巴結(jié)活檢均無發(fā)現(xiàn)淋巴瘤及白血病的跡象，多次抽血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細菌。根據(jù)上述情況考慮診斷為“成人Still病”。而因查得抗核抗體陽性，血沉：59mm/h，補體C3、C4、CH50均在低水平，考慮成人Still病與橋本甲狀腺炎“重疊”，診斷為重疊綜合征。給予甲氨蝶呤14mg加入0.9%NS100ML中靜滴。1周1次，給予強的松10mg/口服，每日3次，配合支持治療，經(jīng)治療后，白細胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、及胸部影像學(xué)復(fù)查明顯改善。連續(xù)治療3周后至11月5日病情穩(wěn)定給予出院。囑患者定時每周前來復(fù)查治療1次，告知病情，時有反復(fù)，也可在當(dāng)?shù)貜?fù)查。如果方便也可進行血漿置換治療。經(jīng)近日的隨訪，病情尚穩(wěn)定，未有明顯的反復(fù)。

2討論

橋本甲狀腺炎是內(nèi)分泌系統(tǒng)的自身免疫病，成人still病及重疊綜合征則屬風(fēng)濕病的范疇?；颊邽橹心昱?，有甲狀腺腫大，F(xiàn)T3、FT4均正常，TPO-Ab：>1300kIU/LTG--Ab：>500kIU/L，TM-Ab：58.4ng/ML，診斷橋本甲狀腺炎成立。

患者成年女性，發(fā)熱39.0℃以上，持續(xù)1周以上，關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上，白細胞升高≥10x109/L、中性粒細胞升高>0.8，RF（-），沒有顯著的如敗血癥及傳染性單核細胞增多癥的存在情況，沒有淋巴瘤和白血病的跡象，也沒有其他風(fēng)濕病如風(fēng)濕性血管炎等病癥的表現(xiàn)。依據(jù)以上幾點，診斷為成人Still病。而抗核抗體陽性，高免疫球蛋白（丙種球蛋白、γ-免疫球蛋白）血癥，低補體血癥，血沉增快，結(jié)合臨床表現(xiàn)。考慮診斷為成人Still病與橋本甲狀腺炎“重疊”的重疊綜合征。重疊綜合征的診斷要點是除了重疊構(gòu)成它的病癥本身應(yīng)具備的診斷要點外，應(yīng)可見抗核抗體陽性，高γ-免疫球蛋白血癥，低補體血癥，血沉增快，這些要點?？购丝贵w陽性則是上述橋本甲狀腺炎與成人Still病都不具備的征象，而“重疊”以后抗核抗體陽性就可見了。有學(xué)者就強調(diào)了這一點。

3結(jié)論

重疊綜合征并不多見，成人Still病與橋本甲狀腺炎的重疊更不多見，因此本病癥的漏診、誤診情況并不少見。然而認真查閱相關(guān)的專業(yè)理論，加深對此病癥的認識、細心復(fù)習(xí)它的相關(guān)臨床特點，逐一找出線索，根據(jù)本病癥的診斷標準，是可以準確診斷出來的。

參考文獻：

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[3]胡紹先主編：風(fēng)濕病診斷指南64頁，北京，科學(xué)出版社2013年第三版，2020年第十二次印刷。

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