蔡久英，王忍，李炳，夏順林，黃霞，孟紅艷

(淮安市婦幼保健院小兒外科，江蘇 淮安 223002)

膽道閉鎖是一種膽管病變，可累及肝內(nèi)外膽管，多伴有肝纖維化，隨著病情進(jìn)展最終可導(dǎo)致肝硬化，亞洲發(fā)病率約為1∶5 000[1-2]。膽道閉鎖是新生兒期發(fā)生梗阻性黃疸的主要原因，若未得到及時(shí)治療可能因病情發(fā)展為肝硬化甚至肝衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[3]。目前手術(shù)是治療膽道閉鎖的重要手段，肝門空腸吻合術(shù)可有效解除膽道閉鎖患兒膽道梗阻癥狀，減緩肝纖維化進(jìn)程，延長(zhǎng)自體肝生存時(shí)間，提高患兒生存率，是臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式[4]。肝門空腸吻合術(shù)治療的關(guān)鍵在于手術(shù)徹底切除患兒肝門纖維塊，但多數(shù)患兒因膽道閉鎖導(dǎo)致肝臟腫大，肝門暴露較為困難，影響肝門纖維塊的分離及切除，手術(shù)難度增加，影響療效，因此術(shù)中需要充分應(yīng)用肝門暴露技術(shù)[5-6]。肝門暴露充分可以協(xié)助醫(yī)師正確有效地實(shí)施肝門腸吻合術(shù)。不同年齡段膽道閉鎖患兒手術(shù)治療效果不一，目前臨床關(guān)于肝門暴露技術(shù)對(duì)不同年齡段膽道閉鎖患兒預(yù)后影響的相關(guān)研究較少。本研究主要探討腹腔鏡下肝門暴露技術(shù)在膽道閉鎖嬰兒治療中的效果及對(duì)患兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2020年3月淮安市婦幼保健院收治的66例膽道閉鎖患兒為研究對(duì)象，均采用腹腔鏡下肝門腸吻合術(shù)治療，術(shù)中充分應(yīng)用肝門暴露技術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹腔鏡及超聲等影像學(xué)檢查確診為膽道閉鎖；②年齡30～120 d；③體重>2.5 kg，肝功能評(píng)級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，可耐受手術(shù)；④無嚴(yán)重心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②伴有門靜脈高壓及消化系統(tǒng)出血者；③合并其他嚴(yán)重先天性畸形者；④無法配合本研究者。上述按患兒年齡不同分為30～60 d組(20例)、>60～90 d組(28例)、>90～120 d組(18例)，三組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過江蘇省淮安市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署了知情同意書。

表1 不同年齡段膽道閉鎖患兒基線資料比較

1.2治療方法 患兒取仰臥位，予以氣管插管麻醉，于臍部正中做一約5 mm縱向切口，開放式進(jìn)入腹腔，置入trocar，建立氣腹(壓力6～8 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。通過腹腔鏡觀察患兒肝臟纖維化嚴(yán)重程度、肝門是否出現(xiàn)水腫、膽囊大小及位置等情況。于右上腹肋緣下置入5 mm trocar，在腹腔鏡下從trocar孔處將膽囊提出，將膽囊底部切開后，插管固定。將泛影葡胺注入行膽道造影以明確診斷。于右中下腹及左上腹分別置入3 mm trocar，于劍突下以皮縫線將肝圓韌帶縫合，提拉縫線將肝臟抬起，將膽囊以電凝鉤游離，縫合膽囊床纖維組織，提拉縫線，進(jìn)一步暴露肝門。若肝臟腫大較為明顯，可切除部分肝方葉，游離膽總管以顯示肝門纖維塊，解剖肝臟周圍動(dòng)靜脈，分別游離與離斷血管分支(門靜脈至肝臟纖維塊)。門靜脈后緣充分游離后可見其與肝臟表面呈分離狀態(tài)，采用彈性帶在門靜脈右支后緣穿過，使其環(huán)繞門靜脈右支和肝右動(dòng)脈，最后將彈性帶由右中下腹孔穿出體外。門靜脈左支及肝左動(dòng)脈采取同樣步驟由左上腹孔穿出體外。上述步驟完成后助手協(xié)助牽拉雙側(cè)彈性帶以充分暴露肝門纖維塊，鏡下將肝門纖維塊徹底切除，以紗布條于切緣壓迫止血，肝門纖維塊切除后，可見有膽汁溢出。隨后將臍部切口擴(kuò)至約1.5 cm，將空腸近端拉至體外橫斷空腸(距屈氏韌帶約10 cm)，并切開空腸使其與近端空腸行端吻合(距封閉端20 cm)，吻合完成后將腸管放回腹腔，經(jīng)結(jié)腸將肝支空腸拉至肝門，將肝支空腸的對(duì)系膜側(cè)腸壁切開約2.0 cm切口，采用PDS線縫合吻合后壁及前壁，術(shù)后不置引流管。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)并比較三組患兒手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

比較三組肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度。將術(shù)中搜集肝臟組織標(biāo)本以Masson三色染色法染色，通過光學(xué)顯微鏡觀察肝臟纖維化程度，無纖維化為0級(jí)；肝匯管區(qū)域出現(xiàn)輕度纖維化為Ⅰ級(jí)；鄰近匯管區(qū)域出現(xiàn)輕度纖維化為Ⅱ級(jí)；鄰近匯管區(qū)域呈現(xiàn)重度纖維化則為Ⅲ級(jí)；出現(xiàn)肝硬化及肝假小葉為Ⅳ級(jí)[7]。采用角蛋白19(鼠抗人細(xì)胞角蛋白19抗體，湖南艾佳生物科技有限公司生產(chǎn))對(duì)肝臟病理標(biāo)本進(jìn)行染色，光學(xué)顯微鏡下隨機(jī)保留3張不同區(qū)域圖像(單張圖像面積為0.097 mm2)，利用生物分析軟件進(jìn)行分析，獲得膽管染色強(qiáng)陽性區(qū)域面積與總面積占比，取膽管面積占比平均值表示膽管反應(yīng)程度[8]。

術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較各組患兒術(shù)后總膽紅素水平、黃疸消退率。分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月抽取患兒外周靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患兒血清總膽紅素水平。黃疸完全消退：術(shù)后總膽紅素水平降至20 μmol/L以下。黃疸消退率：各組黃疸完全消退患兒占相應(yīng)組的比例。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段患兒手術(shù)相關(guān)情況比較 三組患兒腹腔鏡下肝門吻合術(shù)手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡段膽道閉鎖患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2不同年齡段患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度比較 三組患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，>60～90 d組和>90～120 d組肝纖維化程度重于30～60 d組(Z=3.267，P=0.008；Z=3.625，P=0.010)，>90～120 d組重于>60～90 d組(Z=4.128，P=0.015)；>60～90 d組和>90～120 d組膽管面積占比大于30～60 d組(P<0.05)，>90～120 d組大于>60～90 d組(P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡段膽道閉鎖患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度比較

2.3不同年齡段患兒術(shù)后總膽紅素、黃疸消退率比較 總膽紅素不同時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月三組總膽紅素水平呈下降趨勢(shì)，組間及組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。術(shù)后2周，三組黃疸消退率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，>60～90 d組和>90～120 d組黃疸消退率低于30～60 d組(P<0.05)，>90～120 d組低于>60～90 d組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，三組黃疸消退率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 不同年齡段膽道閉鎖患兒手術(shù)前后總膽紅素比較

表5 不同年齡段膽道閉鎖患兒術(shù)后黃疸消退率比較 [例(%)]

3 討 論

膽道閉鎖指肝內(nèi)、外膽管發(fā)育不完整，導(dǎo)致膽汁無法有效排出而淤積，最終造成阻塞性黃疸，早期主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重性黃疸、肝脾大等，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多與病毒及自身免疫相互作用，基因、膽管發(fā)育突變等有關(guān)[9-11]。膽道閉鎖患兒肝臟病理改變特征明顯，在光鏡下可見膽汁淤積或形成膽栓，小膽管出現(xiàn)增生反應(yīng)，匯管區(qū)可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫[12]。若膽道閉鎖患兒未得到及時(shí)治療其肝纖維化可最終進(jìn)展為肝硬化、門靜脈高壓等，最終導(dǎo)致患兒死亡[13]。肝門空腸吻合術(shù)是廣泛應(yīng)用于治療膽道閉鎖的手術(shù)方法，可延長(zhǎng)患兒自體肝生存時(shí)間[14]。但術(shù)中門靜脈游離或暴露不徹底，可能在切除纖維塊時(shí)發(fā)生出血，吻合困難，因此術(shù)中肝門暴露情況仍是手術(shù)中的首要問題。

本研究采用腹腔鏡下牽拉縫線托舉肝臟及充分游離門靜脈并牽拉暴露肝門，部分肝臟明顯腫大患兒選擇切除肝門前部分肝方葉以達(dá)到充分暴露肝門的目的，這些暴露肝門技術(shù)可最大限度地降低肝門纖維塊切除所致的出血風(fēng)險(xiǎn)，便于肝門腸吻合術(shù)的實(shí)施。其次，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患兒機(jī)體損傷較小，可提高手術(shù)安全性，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率[15]。本研究中三組患兒手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示膽道閉鎖患兒行腹腔鏡下肝門暴露技術(shù)安全可行。膽管反應(yīng)是指膽管細(xì)胞增生腫脹，可導(dǎo)致膽管出現(xiàn)分支或管腔增寬，引起膽管面積變大，膽汁淤積，膽間質(zhì)損害[16-17]。馮佳燕等[18]研究顯示，膽管反應(yīng)程度影響膽道閉鎖患兒預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增長(zhǎng)患兒肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度逐漸加重，提示肝纖維化程度及膽管反應(yīng)程度與患兒手術(shù)年齡有關(guān)，越早進(jìn)行手術(shù)治療患兒肝纖維化及膽管反應(yīng)程度越低，與上述研究觀點(diǎn)基本一致。故建議膽道閉鎖患兒盡早行手術(shù)治療，引流膽汁以減輕膽管反應(yīng)，從而延緩肝纖維化進(jìn)展速度，改善患兒預(yù)后。

研究表明，90 d內(nèi)是膽道閉鎖患兒行手術(shù)治療的最佳年齡段[19]。但Davenport等[20]研究表明，≥100 d膽道閉鎖患兒行手術(shù)治療預(yù)后較好，其自體肝生存率約為45%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月三組總膽紅素水平低于術(shù)后2周，術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月三組總膽紅素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著年齡的增長(zhǎng)黃疸消退率逐漸下降，提示手術(shù)治療中腹腔鏡下肝門暴露技術(shù)可明顯改善總膽紅素水平，但不同年齡段患兒差異不明顯；本研究結(jié)果與李艷陽等[21]的研究觀點(diǎn)基本一致。故針對(duì)膽道閉鎖患兒應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，進(jìn)行膽汁引流，提高黃疸消退率，可能逆轉(zhuǎn)患兒膽管反應(yīng)，延緩患兒肝硬化進(jìn)程，從而改善患兒預(yù)后。

綜上所述，膽道閉鎖患兒應(yīng)用腹腔鏡下肝門暴露技術(shù)有助于完成腹腔鏡下肝門腸吻合術(shù)，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率，膽道閉鎖患兒盡早治療，對(duì)其預(yù)后有積極作用。但本研究仍有一定不足，如樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，并未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后觀察，下一步研究將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并深入探討膽管反應(yīng)促進(jìn)肝纖維化的具體發(fā)生機(jī)制等，以為膽道閉鎖患兒的治療提供更科學(xué)、有效的臨床參考依據(jù)。