趙婷婷，明月，張小杰

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，隨著女性社會(huì)參與度和工作壓力的加大，乳腺癌在國內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，并且已經(jīng)在全國多個(gè)城市呈現(xiàn)出低齡化的特點(diǎn)[2]。乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后輔助治療，會(huì)對(duì)患者身心產(chǎn)生諸多不良影響。調(diào)查顯示，中青年乳腺癌患者的抑郁檢出率高達(dá)65%[3]。抑郁癥所產(chǎn)生的心理困擾會(huì)加重患者術(shù)后輔助治療不良反應(yīng)[4]，并誘使腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重阻礙患者的術(shù)后康復(fù)。癌癥作為急性應(yīng)激源，也對(duì)患者配偶身心狀態(tài)造成重大影響。配偶在治療及康復(fù)階段需承擔(dān)患者不再能承擔(dān)的任務(wù)，包括但不限于患者的社會(huì)和家庭角色、職業(yè)相關(guān)義務(wù)，同時(shí)作為患者的主要照顧者。這些壓力源能夠引發(fā)配偶的內(nèi)疚、焦慮及無助感等負(fù)性情緒[5]。配偶的不良心理反應(yīng)不僅影響自身的身心健康，同時(shí)也可能誘發(fā)或加劇患者的心理障礙。目前國內(nèi)尚無有關(guān)配偶心理反應(yīng)與乳腺癌患者抑郁關(guān)系的研究，針對(duì)夫妻親密關(guān)系與乳腺癌患者心理障礙的相關(guān)研究也多局限于橫斷面調(diào)查。本研究對(duì)行乳腺癌改良根治術(shù)中青年患者在術(shù)后1年內(nèi)的抑郁狀況及配偶心理反應(yīng)和親密關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，旨在探討夫妻親密關(guān)系和配偶心理變化及對(duì)患者抑郁癥狀的影響，為促進(jìn)患者的康復(fù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取本院2019年3月至2020年7月收治的中青年乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期以下；②行乳腺癌改良根治術(shù)；③年齡18～45歲，已婚有配偶；④具備正常的認(rèn)知以及思維能力，可獨(dú)立完成調(diào)查測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、重要臟器(肝腎肺等)功能障礙或精神障礙；②合并其他惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者及配偶的年齡、文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、是否生育、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地、根治術(shù)類型、疾病家族史、臨床分期、是否化療等資料。

1.2.1.2抑郁自評(píng)量表 采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[6]測量。SDS包括20個(gè)項(xiàng)目，為單維結(jié)構(gòu)，采用1(沒有或很少時(shí)間)～4(絕大部分或全部時(shí)間)4級(jí)評(píng)分法?？偡?3～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.2.1.3配偶心理反應(yīng)量表 采用譚思敏等[5]編制的乳腺癌患者配偶心理反應(yīng)量表測評(píng)。該量表包含5個(gè)維度22個(gè)條目，分別為逃避與回避(6個(gè)條目)、體像改變反應(yīng)(4個(gè)條目)、情緒應(yīng)激反應(yīng)(4個(gè)條目)、負(fù)性情緒(5個(gè)條目)以及應(yīng)對(duì)反應(yīng)(3個(gè)條目)，采用5點(diǎn)評(píng)分，從0(完全不符合)到4(非常符合)，得分越高表明患者配偶的心理反應(yīng)越強(qiáng)烈?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.912，量表的分半信度為0.865，重測信度為0.853。

1.2.1.4親密關(guān)系滿意度問卷 采用親密關(guān)系滿意度問卷(Quality of Relationship Inventory，QRI)測評(píng)。QRI共有6個(gè)條目，以1～7點(diǎn)評(píng)分，得分越高表示個(gè)體對(duì)夫妻親密關(guān)系的滿意度越高。肖婷[7]采用該量表對(duì)316例乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查，顯示該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.946。

1.2.2調(diào)查方法 由研究者本人及經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的腫瘤科護(hù)士作為調(diào)查員，對(duì)行乳腺癌改良根治術(shù)的中青年患者及配偶分別于術(shù)后2周、2個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行調(diào)查?；颊咛顚懸钟糇栽u(píng)量表及親密關(guān)系滿意度問卷，配偶填寫乳腺癌患者配偶心理反應(yīng)量表。首次調(diào)查后記錄患者和配偶的聯(lián)系方式，之后若無法返院，則采用電話隨訪調(diào)查。173對(duì)(92.5%)夫妻完成首次評(píng)估，160對(duì)完成2次隨訪，151對(duì)完成3次隨訪。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。對(duì)于不符合球形檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)用Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正；通過廣義估計(jì)方程分析配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系對(duì)患者抑郁的影響。使用AMOS24.0進(jìn)行路徑分析，通過χ2/df、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)、近似誤差均方根(RMSEA)評(píng)價(jià)模型擬合優(yōu)度，其中χ2/df<3、GFI>0.9、CFI>0.9、RMSEA<0.08表示模型擬合較好；路徑分析間接效應(yīng)采用非參數(shù)百分位Bootstrap檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者及配偶的一般資料 患者年齡26～45(37.38±4.96)歲。文化程度：初中以下52例，高中或中專58例，大專以上41例。生育子女：是137例，否14例。宗教信仰：有35例，無116例。疾病家族史：有19例，無132例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保41例，新農(nóng)合100例，自費(fèi)10例。居住地：城市42例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)24例，農(nóng)村85例。家庭人均月收入：<3 000元53例，3 000～元73例，≥6 000元25例。腫瘤部位：左側(cè)82例，右側(cè)69例。臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期99例，Ⅲ期27例。根治術(shù)類型：保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)71例，傳統(tǒng)根治術(shù)80例?；煟菏?30例，否21例。配偶年齡27～51(39.48±4.95)歲。文化程度：初中以下45人，高中或中專54人，大專以上52人。宗教信仰：有24人，無127人。

2.2不同時(shí)間點(diǎn)患者抑郁得分及檢出率 患者術(shù)后2周、2個(gè)月、12個(gè)月抑郁得分分別為50.97±9.14、54.60±9.35、47.42±8.72，抑郁檢出率分別為85例(56.29%)、107例(70.86%)、55例(36.42%)，F(xiàn)=23.638、χ2=36.401，均P=0.000。

2.3不同時(shí)間點(diǎn)配偶心理反應(yīng)與患者自評(píng)親密關(guān)系得分比較 見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)配偶心理反應(yīng)與患者自評(píng)親密關(guān)系得分比較 分，

2.4配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系對(duì)患者抑郁影響的廣義估計(jì)方程 以患者抑郁總分為因變量，配偶心理反應(yīng)各維度及親密關(guān)系得分為自變量，建立廣義估計(jì)方程。模型類型為線性回歸模型，連接函數(shù)選擇的是恒等式，此時(shí)QIC值及QICC最小。參數(shù)估計(jì)值結(jié)果顯示，逃避與回避、體像改變反應(yīng)及負(fù)性情緒是乳腺癌患者抑郁情緒的危險(xiǎn)性因素，親密關(guān)系為保護(hù)性因素，見表2。

表2 配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系對(duì)患者抑郁影響的廣義估計(jì)方程(n=151)

2.5配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系對(duì)患者抑郁影響的路徑分析 將3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)合并，采用潛變量結(jié)構(gòu)方程模型考察配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系對(duì)患者抑郁影響的路徑模式。在結(jié)構(gòu)方程模型中，患者的抑郁為因變量，配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系是模型的自變量，其中親密關(guān)系是中間因素。模型結(jié)果顯示擬合指數(shù)良好(χ2/df=1.66，RMSEA=0.038，NFI=0.962，CFI=0.984)。路徑系數(shù)分析(圖1)表明，配偶心理反應(yīng)對(duì)親密關(guān)系具有顯著的負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.485，P<0.01)，對(duì)患者抑郁具有顯著的正向預(yù)測作用(β=0.631，P<0.01)，親密關(guān)系對(duì)患者抑郁具有顯著的負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.143，P<0.01)。親密關(guān)系的中介效應(yīng)為(-0.485)×(-0.143)=0.069，中介效應(yīng)的顯著性采用非參數(shù)百分位Bootstrap分析進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，親密關(guān)系在配偶心理反應(yīng)與患者抑郁關(guān)系中的中介效應(yīng)顯著[95%CI=(0.069，0.508)]。

圖1 配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系對(duì)患者抑郁影響的路徑分析模型圖

3 討論

3.1術(shù)后不同階段中青年乳腺癌患者抑郁的變化趨勢 抑郁是乳腺癌術(shù)后常見的心理障礙，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)的心境低落及失眠等癥狀。本研究顯示，中青年乳腺癌患者術(shù)后2周、2個(gè)月、12個(gè)月抑郁檢出率分別為56.29%、70.86%、36.42%，表明多數(shù)患者在術(shù)后面臨不同程度抑郁的困擾，且術(shù)后2個(gè)月內(nèi)檢出率較高，與相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果一致[3]。原因可能為術(shù)后2個(gè)月時(shí)多數(shù)患者正處于化療階段，化療導(dǎo)致的生理反應(yīng)可能使其抑郁癥狀加重。隨著療程結(jié)束和患者的自我理解[8]或掌控感[9]增加而產(chǎn)生自愈作用，多數(shù)患者的抑郁情緒會(huì)在術(shù)后1年得到改善。

3.2術(shù)后不同階段中青年乳腺癌患者配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系的變化 患者乳腺癌診斷及治療作為家庭發(fā)生的重大壓力事件，深刻影響其配偶的身心狀態(tài)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)配偶心理反應(yīng)各個(gè)維度得分均呈現(xiàn)先不變或增高，而術(shù)后1年明顯下降的趨勢。提示在圍術(shù)期及化療期，患者腫瘤治療的昂貴費(fèi)用、對(duì)患者病情的擔(dān)憂以及化療出現(xiàn)的食欲下降、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)及關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)，不僅造成患者抑郁情緒增加，也直接導(dǎo)致其配偶心理問題的產(chǎn)生[11]。且化療的消極影響也體現(xiàn)在夫妻親密關(guān)系中，患者及配偶親密關(guān)系術(shù)后初期也呈現(xiàn)惡化走勢，并在術(shù)后1年得到改善。與相關(guān)研究結(jié)果中乳腺癌患者的婚姻質(zhì)量在化療中期表現(xiàn)最低[12]一致。提示術(shù)后患者抑郁情緒呈現(xiàn)階段性變化，并對(duì)其配偶心理反應(yīng)及夫妻關(guān)系產(chǎn)生一定影響。

3.3配偶心理反應(yīng)及親密關(guān)系對(duì)中青年乳腺癌患者抑郁的影響 本研究結(jié)果顯示，配偶心理反應(yīng)的逃避與回避、負(fù)性情緒及體像改變反應(yīng)是患者術(shù)后抑郁的危險(xiǎn)因素。分析原因可能是配偶對(duì)患者情感上的回避及消極體像改變反應(yīng)，加重了患者因身體殘缺所形成的自我體像感知問題。研究證實(shí)，化療期間乳腺癌患者體像感知的惡化與其抑郁呈正相關(guān)[13]，而且乳腺癌患者術(shù)后的體像問題能夠顯著正向預(yù)測其抑郁癥狀[14]。此外，研究者也證實(shí)可通過對(duì)患者配偶實(shí)施心理干預(yù)實(shí)現(xiàn)間接改善患者自我效能與生活質(zhì)量的目的[5]。本研究結(jié)果顯示，患者所感知的夫妻親密關(guān)系是其抑郁癥狀的保護(hù)因素。與Notari等[15]的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)對(duì)配偶關(guān)系滿意的乳腺癌患者比不滿意患者報(bào)告更少的體像問題，并且來自配偶的這種保護(hù)作用在術(shù)后1年仍可觀察到。本研究顯示，配偶心理反應(yīng)可直接影響患者的抑郁發(fā)展，也能通過影響患者所感知的夫妻親密關(guān)系間接地作用于其抑郁癥狀。分析其原因可能為，患者配偶術(shù)后的不良心理變化，如逃避及對(duì)患者體像改變的消極反應(yīng)在客觀上降低了對(duì)婚姻感情的投入，或被患者主觀地感知為親密關(guān)系下降。因此醫(yī)護(hù)人員在對(duì)抑郁患者積極干預(yù)過程中，還應(yīng)關(guān)注其配偶的心理反應(yīng)及夫妻親密關(guān)系，通過幫助配偶減緩心理壓力，促進(jìn)夫妻親密關(guān)系，進(jìn)而降低患者的抑郁水平。

4 小結(jié)

中青年乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后存在不同程度的抑郁癥狀，親密關(guān)系在配偶心理反應(yīng)影響抑郁的路徑中扮演著部分中介作用。關(guān)注患者配偶的心理反應(yīng)和親密關(guān)系變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)患者的抑郁癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究調(diào)查對(duì)象選自河南省1所醫(yī)院，今后研究需進(jìn)行多地區(qū)及更大樣本的縱向調(diào)查，并延長隨訪時(shí)間，基于家庭社會(huì)環(huán)境的視角挖掘更多可能的影響因素，以為臨床深入開展中青年乳腺癌患者術(shù)后抑郁干預(yù)奠定基礎(chǔ)。