寧潔，舒玉珍，林愛珍，陳笑吟，龔元祥，張丹鳳，韓穎，孫光軍

結(jié)直腸癌作為我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率高居我國惡性腫瘤前3位，且發(fā)病率仍呈現(xiàn)逐年上升并年輕化的趨勢[1]。結(jié)直腸癌的初期臨床癥狀并不明顯，后期隨著病情逐漸加重，機(jī)體的營養(yǎng)被大量消耗，出現(xiàn)大便帶血、腹痛、結(jié)直腸梗阻、食欲和免疫機(jī)能下降等表現(xiàn)。結(jié)直腸癌根治手術(shù)是目前臨床上治療結(jié)直腸癌的重要手段，手術(shù)后機(jī)體處于一種高分解代謝、負(fù)氮平衡的應(yīng)激狀態(tài)，容易發(fā)生營養(yǎng)物質(zhì)不耐受和消化道功能紊亂，進(jìn)而能量消耗明顯高于營養(yǎng)合成，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)障礙、免疫功能低下，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，早期科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)和機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有正向反饋功效。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index，PNI)[3]能反應(yīng)癌癥患者的營養(yǎng)水平及免疫功能，可用于消化道腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險及術(shù)后預(yù)后的評估[4]。本研究對結(jié)直腸癌患者實(shí)施基于營養(yǎng)指數(shù)評估的營養(yǎng)護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院住院結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡檢查及組織病理診斷確診為結(jié)直腸癌，行結(jié)直腸癌根治手術(shù)；②入院前未接受放療、化療；③對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營養(yǎng)不良及無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；②因消化道出血、穿孔等需行急診手術(shù)；③腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④并存心、肝、腎等重要臟器功能障礙；或自身免疫系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌、代謝性疾??；入院前正在使用免疫增強(qiáng)劑(如白蛋白)治療；⑤認(rèn)知或交流障礙。將2017年1月至2018年6月就診的64例患者設(shè)為對照組，2018年7月至2020年1月就診的56例設(shè)為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組由責(zé)任護(hù)士行常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)。①向患者及家屬講解合理飲食的重要性，術(shù)前3 d以易消化、營養(yǎng)豐富飲食為主；術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)；術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。②術(shù)后6 h以高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食；術(shù)后24 h后依據(jù)個體差異增加高蛋白、高纖維等營養(yǎng)豐富的易消化食物，逐漸由半流質(zhì)向普食過度，必要時予以水溶性維生素、脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液等營養(yǎng)物質(zhì)靜脈輸注。觀察組實(shí)施基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預(yù)，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1成立營養(yǎng)干預(yù)專科小組 由護(hù)士長、營養(yǎng)科醫(yī)生、臨床醫(yī)師各1人，臨床責(zé)任護(hù)士3人共同成立基于營養(yǎng)干預(yù)小組。護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理落實(shí)；營養(yǎng)科醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估，制訂并實(shí)施個體化的營養(yǎng)管理方案。小組人員定期進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理查房，進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)患者進(jìn)行案例討論分析，2周1次；對腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制，每周至少1次進(jìn)行抽查和質(zhì)量改進(jìn)；每月開展1次培訓(xùn)，內(nèi)容包括預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)及分級營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)干預(yù)過程中遇到問題的討論及最新文獻(xiàn)的研究報(bào)告等。

1.2.1.2基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)風(fēng)險評估 患者入院后由臨床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士采用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)=血清白蛋白數(shù)值(g/L)+外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(109/L)×5，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)≥50為營養(yǎng)狀態(tài)正常，45～49為輕度營養(yǎng)不良，40～44為顯著營養(yǎng)不良，<40為重度營養(yǎng)不良[5-6]。依據(jù)評估結(jié)果，聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生會診，共同制訂個體化營養(yǎng)支持方案；術(shù)后第1天復(fù)測1次，隨后術(shù)后每3天復(fù)測1次，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案直至患者出院。

1.2.1.3術(shù)前營養(yǎng)管理 ①預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)≥50，以日常飲食習(xí)慣為主，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素飲食，忌進(jìn)食辛辣、刺激、油膩及生冷食物。②預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)45～49，根據(jù)個體總熱卡需求量，結(jié)合個人飲食習(xí)慣，遵循高蛋白、高維生素、適量高脂肪原則訂制個體化食譜，其中蛋白質(zhì)及脂肪含量分別占食物總量的30%～40%，早、中、晚餐間隔不超過6 h，能量攝入配比以3∶4∶3為宜。高蛋白、高脂肪食物有魚蝦、豆、堅(jiān)果類，如帶魚含蛋白質(zhì)18.1 g/100 g、脂肪6.5 g/100 g，黃豆含蛋白質(zhì)36.3 g/100 g、脂肪18.4 g/100 g，南瓜子含蛋白質(zhì)35.1 g/100 g、脂肪46.7 g/100 g；因維生素A、C、E可促進(jìn)切口愈合，故高維生素食物以富含此類維生素的菠菜、胡蘿卜、西紅柿、花生等為主。③預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)40～45，在個體化食譜的基礎(chǔ)上行腸內(nèi)營養(yǎng)劑(如瑞能、能全力、能全素、康全力等)口服(500 mL/d)。④預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)<40時，在個體化食譜、腸內(nèi)營養(yǎng)劑口服的同時，聯(lián)合腸外營養(yǎng)(靜脈輸注脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液及人血白蛋白等)干預(yù)，或依據(jù)患者情況必要時置入鼻-空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)注入。⑤術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水。其中，每日總熱卡需求量=基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)×校正系數(shù)。BEE依據(jù)基礎(chǔ)能量消耗公式Harris-Benedict(H-B)計(jì)算獲得，男性BEE(kcal)=66.4730+13.7516×體質(zhì)量(kg)+5.0033×身高(cm)-6.7550×年齡(y)，女性BEE(kcal)=655.0955+9.5634×體質(zhì)量(kg)+1.8496×身高(cm)s-4.6756×年齡(y)?；顒酉禂?shù)：正常無障礙活動1.30，下床或床邊輕度活動1.25，臥床1.20。應(yīng)激系數(shù)依據(jù)結(jié)直腸癌患者的個人病情而定，范圍為1.10～1.45。體溫系數(shù)：正常體溫為1.00，38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4；校正系數(shù)：男性1.16，女性1.19。

1.2.1.4術(shù)后營養(yǎng)干預(yù) ①術(shù)后6 h以熱量高、蛋白質(zhì)高的流質(zhì)飲食為主，如豆?jié){、米湯；術(shù)后24 h后依據(jù)個體差異逐步增加高蛋白、高纖維等營養(yǎng)豐富的易消化食物，飲食性質(zhì)逐漸由半流質(zhì)向普食過度；飲食習(xí)慣均以少食多餐為主。②基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預(yù)依據(jù)術(shù)后第1天復(fù)測的指標(biāo)進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案，后面每3天復(fù)測1次，方案及時調(diào)整直至患者出院。

1.2.2評價方法 ①評估患者入院、術(shù)后第1天、術(shù)后1周及2周的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)。②醫(yī)護(hù)共同評估患者術(shù)后恢復(fù)情況及是否出現(xiàn)與營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括首次排氣、排便時間，首次進(jìn)食固體食物及腸鳴音恢復(fù)正常時間，并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺部感染、切口感染。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)分布比較 見表2。

表2 兩組不同時間預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)分布比較 例

2.2兩組術(shù)后首次排氣、排便時間，首次進(jìn)食固體食物及腸鳴音恢復(fù)時間比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。

3 討論

3.1結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)干預(yù)的重要性 結(jié)直腸癌作為一種高消耗性疾病，同時手術(shù)的創(chuàng)傷性操作紊亂了患者機(jī)體的代謝水平，故結(jié)直腸癌術(shù)后多伴有不同程度營養(yǎng)不良及胃腸功能障礙而直接影響患者的預(yù)后[7]。大量研究表明，降低手術(shù)創(chuàng)傷、控制感染等可以減輕圍術(shù)期的免疫抑制，但也給手術(shù)的徹底性和安全性帶來影響[8-9]。營養(yǎng)狀態(tài)是人體發(fā)揮組織生長修復(fù)能力、抵抗能力以及維持正常生理的物質(zhì)基礎(chǔ)。結(jié)直腸癌患者術(shù)前腫瘤消耗大、術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后需求大，機(jī)體營養(yǎng)攝入與需求存在巨大的失衡，故結(jié)直腸癌患者術(shù)后普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險。王水蓮等[10]研究表明，結(jié)直腸癌患者住院時間延長、手術(shù)后恢復(fù)慢的主要原因是個人營養(yǎng)狀態(tài)不良，若患者存在非常嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙還會影響后期的放、化療，不利于疾病的預(yù)后。因此，對結(jié)直腸患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行正確評估，選擇合適的營養(yǎng)干預(yù)方案為該疾病的整體治療意義重大。

3.2預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預(yù)能有效改善結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀況 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)作為臨床評估的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，可從血清白蛋白和淋巴細(xì)胞的計(jì)算中反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，其中血清白蛋白代表患者營養(yǎng)狀態(tài)，且可直接反應(yīng)惡性腫瘤患者的預(yù)后，淋巴細(xì)胞代表免疫狀態(tài)，可反應(yīng)機(jī)體抗腫瘤免疫能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、1周、2周觀察組患者營養(yǎng)狀態(tài)分布情況優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。觀察組通過預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)給予患者個性化分級的營養(yǎng)干預(yù)，選擇合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑。同時，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，構(gòu)筑營養(yǎng)治療的全方位防護(hù)，對提高患者營養(yǎng)狀態(tài)效果顯著。

3.3預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預(yù)能減少術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù) 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺部感染和切口感染率顯著低于對照組(均P<0.05)。說明以預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)為基礎(chǔ)的營養(yǎng)干預(yù)方案更符合機(jī)體正常生理代謝需求，提高生物、免疫功能完整性[11]。結(jié)直腸癌術(shù)后因機(jī)體受到創(chuàng)傷，處于應(yīng)激狀態(tài)，造成機(jī)體功能紊亂，降低免疫細(xì)胞的功能，若術(shù)后存在營養(yǎng)風(fēng)險，會進(jìn)一步降低機(jī)體免疫力，加速機(jī)體營養(yǎng)消耗，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣、排便、進(jìn)食固體食物及腸鳴音恢復(fù)正常時間顯著短于對照組(均P<0.01)。說明營養(yǎng)基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預(yù)能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。脂肪酸可通過作用于第二信使、分子信號傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)和轉(zhuǎn)錄因子而影響機(jī)體的免疫功能；維生素A、C、E可加快組織的再生修復(fù)?；陬A(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預(yù)可有效評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)及實(shí)際能量消耗，在滿足機(jī)體營養(yǎng)需要的前提下，調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，合理營養(yǎng)配比，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

綜上所述，在基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預(yù)下，患者的營養(yǎng)狀況得到有效改善，術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率降低，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。但本研究例數(shù)較少，有待于更大樣本、更長隨訪時間的進(jìn)一步研究。