杜耀婷，管細(xì)紅，何青松，董永海，曾博文

腦梗死作為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，具有較高致殘率，經(jīng)專(zhuān)業(yè)藥物治療后，存活患者中超過(guò)30%仍合并偏癱，由此引起長(zhǎng)期臥床及活動(dòng)障礙[1-2]，可致患者軀體原有功能廢用性退化[3]，肌張力逐漸下降，不僅影響疾病康復(fù)，還大幅度降低生活質(zhì)量。在康復(fù)過(guò)程中往往需要借助輔助器具或在他人幫助下才能完成正常的生活。輪椅是偏癱患者常用輔助工具，傳統(tǒng)輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)操作者占主導(dǎo)地位，幫助患者由床上轉(zhuǎn)運(yùn)至輪椅，患者被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，患者易產(chǎn)生依賴(lài)心理，不利于康復(fù)。獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)是患者利用自身力量，通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)移方式，使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法[4]，目前多用于脊髓損傷患者，通過(guò)規(guī)律訓(xùn)練，有效提高患者平面間的轉(zhuǎn)移能力和日常生活活動(dòng)能力，但未見(jiàn)用于改善腦卒中偏癱患者日常生活能力的報(bào)道。本研究將獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，并觀察其在腦卒中偏癱患者康復(fù)中的效果，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年10月江西省人民醫(yī)院腦梗死偏癱住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月；患側(cè)Brunnstrom分期≤4期，MMT評(píng)定(Manual Muscle Test，MMT)健側(cè)肌力≥4級(jí)；③Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)分≤20分，平衡能力差，日常轉(zhuǎn)移只能依賴(lài)輪椅，且既往無(wú)輪椅使用經(jīng)驗(yàn)；④神志清楚，具有一定的語(yǔ)言表述能力；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎、腰椎骨折；②病情嚴(yán)重，或合并心、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。共納入患者72例，采用拋硬幣法隨機(jī)分為觀察組37例和對(duì)照組35例，干預(yù)過(guò)程中觀察組脫落2例(1例轉(zhuǎn)科，1例不愿繼續(xù)參與研究)，對(duì)照組脫落4例(3例因照顧者原因無(wú)法繼續(xù)參與研究，1例轉(zhuǎn)院)，66例患者完成研究。兩組患者的一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)的方法?；颊卟∏榇_定后，由主管醫(yī)生告知家屬及患者日常轉(zhuǎn)移需借助輪椅，家屬自行購(gòu)買(mǎi)后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其通過(guò)參閱使用說(shuō)明書(shū)學(xué)習(xí)使用輪椅，并針對(duì)患者與輪椅之間如何轉(zhuǎn)移進(jìn)行教導(dǎo)和示范。具體內(nèi)容包括：使用前檢查輪椅每個(gè)結(jié)構(gòu)配置是否安全；評(píng)估患者精神狀態(tài)，并與其溝通交流，取得患者配合；將輪椅推至患者的健側(cè)，與床呈30～45°夾角，拉起手閘，收起腳踏板，根據(jù)患者情況進(jìn)行轉(zhuǎn)移，每日3次，每次15～30 min，共干預(yù)8周。觀察組實(shí)施獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1.1構(gòu)建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì) 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師共10人組成。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病的診斷和治療，明確腦卒中偏癱患者使用輔助工具類(lèi)型；康復(fù)治療師評(píng)估患者肢體活動(dòng)狀態(tài)，坐位平衡等級(jí)制訂康復(fù)訓(xùn)練方案；責(zé)任護(hù)士對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行監(jiān)督并記錄患者轉(zhuǎn)移次數(shù)、時(shí)間以及存在的問(wèn)題；心理醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)自身病情；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.1.2輪椅移動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 康復(fù)治療師根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中殘疾人輔助器具分類(lèi)和術(shù)語(yǔ)，以及加拿大戴爾豪斯大學(xué)推薦的規(guī)范化輪椅訓(xùn)練方案[6]對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，醫(yī)師側(cè)重于培訓(xùn)輪椅結(jié)構(gòu)配件、不同人群適配性輪椅選擇標(biāo)準(zhǔn)；康復(fù)治療師和護(hù)士側(cè)重于培訓(xùn)輪椅使用注意要點(diǎn)。技能培訓(xùn)包括獨(dú)立床至輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅至椅轉(zhuǎn)移、輪椅至坐便器轉(zhuǎn)移、平地自我輪椅驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練等內(nèi)容，并以左側(cè)偏癱為例進(jìn)行模擬練習(xí)，團(tuán)隊(duì)成員以患者身份進(jìn)行體驗(yàn)，共計(jì)理論培訓(xùn)2 h，實(shí)操培訓(xùn)4 h。

1.2.1.3輪椅移動(dòng)技術(shù)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施 ①評(píng)估：患者住院當(dāng)日由主管醫(yī)師分別采用徒手肌力評(píng)定法評(píng)估肌力、Brunnstrom分期、Berg平衡量表評(píng)價(jià)患者重心轉(zhuǎn)移的能力，對(duì)患者坐、站位下的動(dòng)、靜態(tài)平衡進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)患者病情推薦適合的輪椅類(lèi)型；責(zé)任護(hù)士通過(guò)溝通交流了解患者康復(fù)需求及期望值，患者及家屬輪椅知識(shí)了解程度和使用能力。②示范：責(zé)任護(hù)士采用視頻和動(dòng)漫圖結(jié)合的形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)相關(guān)知識(shí)講解和動(dòng)作示范，記錄患者知識(shí)掌握情況，并不斷鞏固加深知識(shí)了解程度，持續(xù)20～40 min。③指導(dǎo)：康復(fù)治療師通過(guò)手把手，面對(duì)面并親身示范的方式，教會(huì)患者獨(dú)立床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(側(cè)向移動(dòng)訓(xùn)練、仰臥位至側(cè)臥位轉(zhuǎn)移、臥位至坐位轉(zhuǎn)移)和輪椅轉(zhuǎn)移(床與輪椅的相互轉(zhuǎn)移、輪椅的驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練、輪椅至坐廁的相互轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下電梯、減壓技術(shù))，持續(xù)30～60 min，直至患者熟練掌握。之后，患者在家屬陪伴和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移，責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師進(jìn)行動(dòng)作糾正和監(jiān)督指導(dǎo)，每日3次，每次15～30 min，共實(shí)施8周。④改進(jìn)：責(zé)任護(hù)士將患者輪椅轉(zhuǎn)移實(shí)施效果和患者疑問(wèn)進(jìn)行歸納記錄，團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)問(wèn)題不定期組織討論，提出解決方法，并實(shí)施于患者以不斷改進(jìn)。⑤院外：患者出院時(shí)分別加入對(duì)應(yīng)的微信群，照顧者將患者每日訓(xùn)練內(nèi)容以視頻打卡的方式發(fā)至群中，研究人員分別在每日16：00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)未打卡者以語(yǔ)音通話(huà)形式進(jìn)行提醒患者及照顧者；每周以遠(yuǎn)程視頻方式隨機(jī)抽查患者實(shí)施情況和指導(dǎo)，每組抽查4人，共8人。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 兩組患者干預(yù)前，干預(yù)后4周、8周由不參與干預(yù)的康復(fù)治療師測(cè)評(píng)指標(biāo)。①日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[7]評(píng)定，共包含進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、大便控制、小便控制、如廁、床至椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯內(nèi)容10項(xiàng)，總分100分，得分越高代表生活自理能力越強(qiáng)。②采用腦卒中自我效能感量表(Stroke Self-efficacy Questionnaire，SSEQ)[8]評(píng)估患者遇到挫折或面對(duì)困難時(shí)的自信心，該量表有13個(gè)條目，采用10分制計(jì)分法，總分越高代表腦卒中患者康復(fù)自我效能越高，其Cronbach′s α系數(shù)是0.969。③采用徒手肌力評(píng)定法[9]評(píng)估患者肌力等級(jí)，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分為6個(gè)等級(jí)(0～5級(jí))，5級(jí)為正常，隨著患者肌力的減弱，等級(jí)依次遞減，0級(jí)為完全癱瘓。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)、自我效能感、肌力等級(jí)評(píng)分比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)、自我效能感、肌力等級(jí)評(píng)分比較

3 討論

3.1獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)的重要意義 腦卒中國(guó)際指南[10]提出腦卒中恢復(fù)期是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的黃金時(shí)間，此期患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，其各項(xiàng)功能也在恢復(fù)中，可應(yīng)用各種康復(fù)技術(shù)促進(jìn)功能恢復(fù)。同時(shí)該類(lèi)患者存在明顯的神經(jīng)損傷，肢體活動(dòng)受到限制，需要借助輔助器具或在他人幫助下才能完成正常的生活[11]。Clarke等[12]對(duì)加拿大307名居住在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)70%的老年人使用移動(dòng)輔具，其中超過(guò)50%的老年人需長(zhǎng)期使用輪椅。輪椅作為使用人數(shù)最多的輔助器具，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)效能得到普遍肯定[13]。然而，不規(guī)范的使用輪椅可能會(huì)損害患者的獨(dú)立性，并導(dǎo)致患者和家屬認(rèn)為輪椅是康復(fù)的障礙。研究表明，僅有5%～15%的輪椅使用者能夠獨(dú)立并熟練使用輪椅[14]，這不僅降低康復(fù)患者的生活自理能力，同時(shí)也嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和社會(huì)參與程度。已有證據(jù)表明，輪椅技能訓(xùn)練作為康復(fù)運(yùn)動(dòng)的一種方式，早期干預(yù)措施對(duì)腦卒中偏癱患者病情恢復(fù)有很大的好處，有助于肢體運(yùn)動(dòng)功能得到改善，提高生活自理能力，促進(jìn)社會(huì)參與，繼而提高其生存質(zhì)量[15]。韋霞等[16]總結(jié)輪椅技能訓(xùn)練對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者日常生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時(shí)間在3 d至8周的輪椅技能訓(xùn)練組與常規(guī)護(hù)理組比較，隨著患者輪椅技能訓(xùn)練越多、日常輪椅使用水平越高，患者生活自理能力和生存質(zhì)量也隨之提升。因此，獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)具有重要意義。

3.2獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓(xùn)練有助于患者的肌力恢復(fù) 本研究采用獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，培訓(xùn)方案參照加拿大戴爾豪斯大學(xué)推薦的規(guī)范化輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)，結(jié)合科室環(huán)境和患者自身情況制訂，共包含獨(dú)立床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移兩部分。訓(xùn)練方案層次分明、訓(xùn)練強(qiáng)度由易到難，根據(jù)患者完成的情況，循序漸進(jìn)實(shí)施訓(xùn)練內(nèi)容，保證患者有效的訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度，在訓(xùn)練過(guò)程中，可消耗體內(nèi)大量的能量物質(zhì)，不斷促進(jìn)體內(nèi)能源物質(zhì)的合成，提高骨骼肌的抗疲勞能力，通過(guò)持續(xù)鍛煉，提高肌肉力量和關(guān)節(jié)靈活性。本研究結(jié)果顯示，兩組Barthel指數(shù)及肌力等級(jí)比較，時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。提示獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)有助于患者肌力恢復(fù)，進(jìn)而日常生活能力得到提高。

3.3獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者康復(fù)自我效能提升 自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)能否取得成功的信念，低自我效能的狀態(tài)會(huì)加重患者的不良情緒，逐漸喪失康復(fù)信心，影響病情恢復(fù)。腦卒中患者因肢體癱瘓，自理能力下降或工作能力喪失，自我認(rèn)同感大幅度降低，面對(duì)挫折或困難時(shí)常表現(xiàn)挫敗感。只有患者自身主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)努力付出行動(dòng)，追求自我價(jià)值，不斷戰(zhàn)勝自我，幫助患者克服負(fù)性情緒，提高康復(fù)療效，實(shí)現(xiàn)身心共同康復(fù)[17]。本研究觀察組經(jīng)輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)培訓(xùn)后，患者和家屬思維得到轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的照顧者為主導(dǎo)患者被動(dòng)接受轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)為以患者為主導(dǎo)照顧者為輔助的形式，患者操縱輪椅進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活(如廁、上下電梯、遠(yuǎn)處取物等)，得到自我實(shí)現(xiàn)的需要，日常生活自我能力得到提升。本研究結(jié)果顯示，兩組自我效能感比較，時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。提示獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者康復(fù)自我效能的提升。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施獨(dú)立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)干預(yù)，可顯著提升患者日常生活能力和自信心，改善腦卒中偏癱患者肌力，促進(jìn)康復(fù)。本研究樣本量較少，且研究過(guò)程中無(wú)法完全實(shí)施盲法，存在研究偏倚。在未來(lái)研究中需擴(kuò)大樣本量，完善研究設(shè)計(jì)，并在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。