張海勇 陳懿* 陳建榮

未分類腎細(xì)胞癌（unclassified renal cell carcinoma，URCC）為目前WHO組織學(xué)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)難以分類的一組腎細(xì)胞癌，具有形態(tài)的多形性及臨床高侵襲性等特點(diǎn)，預(yù)后多不佳。URCC發(fā)病率低，相關(guān)文獻(xiàn)資料較少?，F(xiàn)報(bào)道1例URCC，從組織形態(tài)、免疫表型、分子學(xué)檢查等幾個(gè)方面進(jìn)行綜合分析，探討其臨床病理特征。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因“無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿2天”于2019年8月5日入院。查體：雙腎區(qū)無隆起、無叩擊痛，膀胱充盈明顯。泌尿系統(tǒng)彩超示：左腎形態(tài)異常，左腎旁團(tuán)塊。尿常規(guī)示：隱血3+，白細(xì)胞3+。CT平掃提示：左腎中下極腫瘤，侵犯腎盂。行根治性左腎腫塊切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃，術(shù)中見左腎中下極分葉狀腫塊，大小約10 cm×8 cm，與腹膜粘連明顯。病理檢查：腎臟一只，大小14 cm×10 cm×8 cm，被膜面光，切面見一腫物，大小約10 cm×8 cm，腫物部分位于腎盂內(nèi)，切面灰紅、灰黃、灰白，質(zhì)中，界不清，貼近腎被膜。鏡下檢查：癌細(xì)胞彌漫分布，局部呈泡巢狀伴出血；細(xì)胞體積較大，形態(tài)不規(guī)則，異型性較明顯；胞漿豐富、嗜酸，內(nèi)見細(xì)小顆粒，部分呈空泡狀；核仁明顯，病理性核分裂像不常見。間質(zhì)纖細(xì)毛細(xì)血管網(wǎng)伴有淋巴細(xì)胞浸潤，見圖1A。免疫組化結(jié)果：CK、CK19、PAX8、SDHB、EMA、P504S、 CD10、E-Cad均 陽 性，P63、Vim、CD117、TFE3、CK20、SMA、Melan-A、HMB45、CK20、CK7、S100均陰性，Ki67（8%+），見圖1B、1C、1D。二代高通量基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：BAP1基因exon15堿基突變：c.1942delG，氨基酸改變p.A648fs，突變豐度13.2%。病理診斷：“左側(cè)”未分類腎細(xì)胞癌。

圖1 A. 腫瘤細(xì)胞彌漫分布，形態(tài)不規(guī)則；腫瘤細(xì)胞異型性較大，核仁明顯，胞漿嗜酸性（HE×40）。B. PAX8腫瘤細(xì)胞陽性（EliVision法×40）。C. CK19腫瘤細(xì)胞陽性（EliVision法×40）。D. P504S腫瘤細(xì)胞陽性（EliVision法×40）

2 討論

2016版WHO腎細(xì)胞癌的分類中已識(shí)別亞型數(shù)量較之前增加3倍，但仍有一類腫瘤不符合形態(tài)學(xué)和免疫組化分類，被分為一個(gè)單獨(dú)的類別［1］。未分類腎細(xì)胞癌是一種排他性診斷，以下3種腫瘤需與報(bào)道病例進(jìn)行仔細(xì)鑒別：①琥珀酸脫氫酶缺陷性腎細(xì)胞癌，該腫瘤鏡下胞漿嗜酸，細(xì)胞核大有核仁，特征表現(xiàn)是細(xì)胞質(zhì)空泡，核內(nèi)有巨大包涵體樣結(jié)構(gòu)，呈印戒細(xì)胞樣。免疫組化SDHB陰性，CK7陰性，CD117（＜3%+）［2］。②XP11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，多見于兒童和年輕人。鏡下可見腫瘤細(xì)胞具有乳頭狀/假乳頭狀、巢狀或肺泡狀外觀，有高級(jí)細(xì)胞核、大量透明顆粒狀細(xì)胞質(zhì)和砂礫狀鈣化。免疫組化可見TFE3陽性，而上皮抗原可僅灶性陽性［3-4］。③嫌色性腎細(xì)胞癌，該腫瘤鏡下癌細(xì)胞呈大圓形或多邊形，包膜較厚，細(xì)胞境界清楚，猶如植物細(xì)胞。豐富的毛玻璃狀胞漿，透明的核周暈明顯。免疫組化CK7、CD117、COX-2、EMA呈高表達(dá)，CD10、Vimentin、RCC常低表達(dá)或不表達(dá)，PCNA、Ki-67指數(shù)均較低［5-6］。

BAP1（BRCA1-associated protein 1）是由 BAP1 基因編碼、729 個(gè)氨基酸組成的去泛素化酶［7］。通過對(duì)一種腎癌遺傳形式的研究，發(fā)現(xiàn)了含有BAP1基因的3p染色體在腎癌中的重要性，被確認(rèn)與腎細(xì)胞癌發(fā)生相關(guān)［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，BAP1的丟失與腎癌相關(guān)死亡率的增加有關(guān)，是一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后標(biāo)志物［9］，攜帶BAP1突變的患者生存率更低、預(yù)后更差［8］。 未分類腎癌的治療策略由腫瘤分期、易切除性和合并癥決定。手術(shù)切除是首選的治療方法，對(duì)于局灶的、小的腫塊，可考慮部分腎臟切除術(shù)，晚期腫瘤首選根治性腎臟切除術(shù)。目前，未有研究表明化療等相關(guān)輔助治療對(duì)未分類腎細(xì)胞癌有明確作用［1］，而精確藥物的靶點(diǎn)仍需要臨床試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)試［7］。本例URCC患者術(shù)后未進(jìn)行靶向藥物治療，僅中藥調(diào)理，隨訪8個(gè)月，目前患者狀況良好。

URCC伴BAP1突變?cè)趪鴥?nèi)外鮮見報(bào)道，通過個(gè)案報(bào)道以期積累更多經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此類腫瘤進(jìn)一步定性、分類，為該疾病患者提供更佳的治療。