張亞麗 楊順航 梁葵香

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科 山東 濱州 256600

“二孩政策”實(shí)施后，我國(guó)出生率明顯上升，其中經(jīng)產(chǎn)婦的生育愿望表現(xiàn)更為強(qiáng)烈，成為生育的“主力軍”。我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，“二孩政策”下的瘢痕子宮孕婦選擇何種方式結(jié)束妊娠，也成為了社會(huì)熱點(diǎn)話題。過往行再次剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠是人們更易接受的方式，隨著醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰試產(chǎn)逐漸被患者和產(chǎn)科醫(yī)生所接受。Scott等人研究指出剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰試產(chǎn)成功率可達(dá)60%[1]，瘢痕子宮不再是經(jīng)陰分娩的禁忌癥。瘢痕子宮經(jīng)陰試產(chǎn)危險(xiǎn)系數(shù)高，試產(chǎn)失敗帶來的后果嚴(yán)重，其中以子宮破裂較為嚴(yán)重，發(fā)生率可達(dá)0.4%[2]。本研究以265例瘢痕子宮經(jīng)陰試產(chǎn)為例，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次經(jīng)陰分娩安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年7月于山東大學(xué)第二醫(yī)院、淄博市婦幼保健院、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院待產(chǎn)，瘢痕子宮再生育有經(jīng)陰分娩意向的、符合經(jīng)陰分娩條件的265例產(chǎn)婦為觀察組；選取同時(shí)期符合經(jīng)陰試產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦265例作為對(duì)照組。觀察組年齡25～35歲，平均(28.42±1.7)歲；孕周37～40周，平均(38.49±1.22)周。對(duì)照組年齡25～35歲，平均(28.59±2.2)歲；孕周37～40周，平均(38.61±1.31)周。兩組孕婦在孕周、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 觀察組：①僅一次生育史；②自然受孕；③生育間隔≥2年；④單胎頭位活產(chǎn)；⑤前次剖宮產(chǎn)為橫切口；⑥子宮下段厚度≥3 mm；⑦未進(jìn)行除剖宮產(chǎn)以外任何子宮有創(chuàng)手術(shù)；⑧不合并任何急、慢性病變；⑨各項(xiàng)入院指標(biāo)正常，不具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；⑩有經(jīng)陰試產(chǎn)意向，病歷資料完整。

對(duì)照組：①僅一次生育史；②自然受孕；③單胎頭位活產(chǎn)；④未進(jìn)行子宮有創(chuàng)手術(shù)；⑤不合并任何急、慢性病變；⑥各項(xiàng)入院指標(biāo)正常，不具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；⑦有經(jīng)陰試產(chǎn)意向，病歷資料完整。

1.3 方法 入院后對(duì)孕婦整體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。產(chǎn)科?？撇轶w初步預(yù)測(cè)胎兒大小，判斷胎位、宮頸成熟度以及是否存在頭盆不稱情況。B超結(jié)果回示后根據(jù)臍繞頸圈數(shù)、羊水指數(shù)、胎兒頭圍腹圍大小以及子宮下段厚度等情況結(jié)合產(chǎn)科檢查結(jié)果，判斷是否可以經(jīng)陰試產(chǎn)。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，結(jié)合每個(gè)孕婦具體情況告知其可以選擇的分娩方式及每種方式的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。孕婦臨產(chǎn)時(shí)，需要有醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察產(chǎn)程直到分娩結(jié)束。醫(yī)護(hù)人員需做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，產(chǎn)程中遇到異常積極處理后不能改善，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程結(jié)束后，需嚴(yán)格觀察2 h，如孕婦情況良好則可轉(zhuǎn)回病房嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若產(chǎn)婦流血過多，積極處理無效后仍需剖腹止血。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 孕婦：產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、試產(chǎn)成功率等。胎兒：Apgar評(píng)分、體質(zhì)量、是否轉(zhuǎn)入新生兒科等。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)成功率及胎兒成活率比較 觀察組試產(chǎn)成功214人，失敗51人；對(duì)照組成功226人，失敗39人。試產(chǎn)失敗者及時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。觀察組中新生兒轉(zhuǎn)入NICU 15例，對(duì)照組新生兒轉(zhuǎn)NICU 12例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦胎兒均未出現(xiàn)死亡。兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)成功率及胎兒成活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)成功率及胎兒成活比較/[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩比較 觀察組總分娩時(shí)長(zhǎng)為(9.46±1.04)h，對(duì)照組為(9.61±1.18)h，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦在分娩出血量、產(chǎn)后2 h出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩比較

2.3 兩組胎兒結(jié)局對(duì)比 兩組產(chǎn)婦在新生兒Apgar評(píng)分、體質(zhì)量及血清膽紅素等方面相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組胎兒結(jié)局對(duì)比

2.4 兩組產(chǎn)婦助產(chǎn)及會(huì)陰裂傷比較 觀察組與對(duì)照組在會(huì)陰裂傷、助產(chǎn)方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦助產(chǎn)及會(huì)陰裂傷比較[例(%)]

3 討論

妊娠合并子宮瘢痕經(jīng)陰試產(chǎn)與經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)在新生兒結(jié)局、產(chǎn)婦分娩時(shí)長(zhǎng)等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與朱琦[3]等人研究結(jié)果相符。也有學(xué)者[4-5]研究認(rèn)為，妊娠合并子宮瘢痕經(jīng)陰試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比，后者并發(fā)癥、出血量及花費(fèi)明顯高于前者。瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰分娩損傷小、恢復(fù)快，相對(duì)于再次行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩是更好的選擇[6]。經(jīng)陰順產(chǎn)給孕婦帶來的效益是肯定的，越來越多的瘢痕子宮孕婦對(duì)經(jīng)陰試產(chǎn)關(guān)注有所增加。

本研究觀察組中有51例孕婦試產(chǎn)失敗。8例孕婦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，其中3例孕婦出現(xiàn)第一產(chǎn)程停滯，5例孕婦出現(xiàn)第二產(chǎn)程停滯，給予積極處理后產(chǎn)程仍未有進(jìn)展，行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。7例孕婦因不能忍受分娩疼痛堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。36例孕婦出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常。胎監(jiān)異常孕婦中29例發(fā)生在第一產(chǎn)程，其中18例孕婦胎心監(jiān)護(hù)圖像突然出現(xiàn)頻繁變異減速，11例孕婦胎心監(jiān)護(hù)圖像呈頻繁晚期減速伴變異減速。對(duì)這些孕婦給予吸氧等對(duì)癥處理后仍未改善，行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中評(píng)估羊水渾濁呈II度及以上污染狀態(tài)，21例胎兒發(fā)生不同程度臍繞頸，16例孕婦發(fā)生不同程度不全子宮破裂，平均新生兒apgar評(píng)分9.12分，術(shù)后孕婦恢復(fù)良好。余7例胎監(jiān)異常發(fā)生在第二產(chǎn)程，胎心率均下降到75次/分，孕婦在宮縮間期明顯壓痛、痛苦面容，積極處理后仍未好轉(zhuǎn)，綜合評(píng)估孕婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中評(píng)估孕婦均發(fā)生不同程度不全子宮破裂，術(shù)后孕婦恢復(fù)良好。子宮破裂是嚴(yán)重并發(fā)癥，早期可以依靠胎心監(jiān)護(hù)來判別[7]，需要我們加強(qiáng)對(duì)經(jīng)陰試產(chǎn)孕婦的監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)前評(píng)估也可以有效預(yù)防子宮破裂發(fā)生。我國(guó)巨大兒發(fā)生率也相對(duì)較高，也需要產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)的管理。

瘢痕子宮婦女再次妊娠分娩方式一直是產(chǎn)科研究的重點(diǎn)[8]。隨著瘢痕子宮孕婦對(duì)經(jīng)陰試產(chǎn)關(guān)注增加，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生也提出了更高的要求，需要加強(qiáng)我們的產(chǎn)前評(píng)估能力、產(chǎn)程觀察能力和快速反應(yīng)能力，同時(shí)需要加強(qiáng)多學(xué)科的合作水平。