黃濤，張莉紅，龔文妍，李婷

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528415)

0 引言

神經(jīng)外科患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙，且病情復(fù)雜嚴(yán)重、多需要進(jìn)行各種侵入性診療操作。其中，留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿是重型顱腦損傷患者治療和觀察的重要操作之一。由于重型顱腦損傷患者病情危重、免疫功能低下、住院時(shí)間長(zhǎng)、大量使用抗菌藥物等特點(diǎn)，導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)常有發(fā)生。CAUTI 的發(fā)生，不僅延長(zhǎng)了患者的住院天數(shù)、增加醫(yī)療成本及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其次，也在不同程度上對(duì)患者的身心造成極大影響[1]。有相關(guān)文獻(xiàn)研究，60%~70% 的CAUTI 其實(shí)是可以預(yù)防的[2]。有研究表明，由護(hù)士主導(dǎo)，每日評(píng)估導(dǎo)尿管留置的必要性，減少導(dǎo)尿管留置日數(shù)，被認(rèn)為是預(yù)防CAUTI 最有效的措施[3-4]。然而，針對(duì)導(dǎo)尿管拔管時(shí)機(jī)和拔管指征的探討，尚無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。劉惠蓉等[5]制定并應(yīng)用拔除導(dǎo)尿管指征評(píng)估表指出：患者只要滿足意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)、不需要記錄每小時(shí)尿量、能夠并愿意自行排尿、排尿系統(tǒng)無(wú)梗阻以上五項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即可拔除導(dǎo)尿管。但是該評(píng)估量表僅適用于意識(shí)清醒、配合度良好的患者。由于神經(jīng)外科患者常伴有長(zhǎng)時(shí)間不同程度的意識(shí)障礙，因此并不適合使用該評(píng)估表。為縮短神經(jīng)外科意識(shí)障礙患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間，以及為護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)尿管留置必要性評(píng)估提供指導(dǎo)，則需要制定更加完善的導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2020 年1 月始本院神經(jīng)外科改良制定了導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表并應(yīng)用于神經(jīng)外科意識(shí)障礙留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理中，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年7~12 月神經(jīng)外科留置導(dǎo)尿管意識(shí)障礙患者(GCS＜12 分)80 例為對(duì)照組，其中男性59 例，女性21 例，年齡11~88 歲，腦外傷33 例，高血壓腦出血28 例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤15 例，腦腫瘤4 例；選取2020 年1~8 月神經(jīng)外科留置尿管意識(shí)障礙患者(GCS＜12 分)76 例為實(shí)驗(yàn)組，其中男性49 例，女性27 例，年齡8~84 歲，腦外傷27 例，高血壓腦出血30 例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤14 例，腦腫瘤5 例。兩組患者性別、年齡、疾病診斷無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1.1 討論制定符合神經(jīng)外科專(zhuān)科特點(diǎn)的導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表，即在劉惠蓉等[5]制定的拔除導(dǎo)尿管指征評(píng)估表的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，針對(duì)意識(shí)障礙患者，待病情穩(wěn)定，則開(kāi)始進(jìn)行定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練，同時(shí)評(píng)估患者是否符合以下拔管指征：①生命體征是否異常；②是否需要記錄24h 尿量；③是否存在尿路梗阻、導(dǎo)尿管堵塞或脫出；④是否出現(xiàn)尿路感染癥狀；⑤近期是否需要術(shù)前留置尿管；⑥是否存在骶尾部、會(huì)陰部皮膚破損或壓瘡[4,6-7]。若以上六項(xiàng)指征均評(píng)估為“否”，即認(rèn)為患者無(wú)留置導(dǎo)尿管必要性，應(yīng)該及時(shí)提醒醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管。除此之外，若患者在導(dǎo)尿管夾閉狀態(tài)時(shí)存在溢尿癥狀，雖然病人尚未清醒， 但其自主排尿功能已恢復(fù)，應(yīng)予以拔除導(dǎo)尿管。

1.2.1.2 由護(hù)士主導(dǎo)，在常規(guī)導(dǎo)尿管護(hù)理基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士依據(jù)改良后的導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表標(biāo)準(zhǔn)，每日對(duì)留置導(dǎo)尿管的意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)估并記錄，對(duì)留置導(dǎo)尿管的合理置管原因及不合理置管原因進(jìn)行勾選評(píng)估，結(jié)果判斷為無(wú)留置導(dǎo)尿管必要性的患者，及時(shí)和醫(yī)生溝通開(kāi)醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。若拔除導(dǎo)尿管后仍不能自行排尿者，予重置尿管，繼續(xù)行定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練，經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估允許后再次予以拔除導(dǎo)尿管。

1.2.1.3 拔除導(dǎo)尿管前應(yīng)行膀胱功能訓(xùn)練[8]。目前臨床常用的膀胱功能訓(xùn)練方法為定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練，然而夾閉與開(kāi)放導(dǎo)尿管的時(shí)間無(wú)準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，腹部叩診膀胱高度與膀胱內(nèi)殘余尿量有顯著性相關(guān)，當(dāng)叩診高度小于6cm 時(shí)，估計(jì)尿量小于200mL，當(dāng)叩診高度達(dá)9cm 時(shí)，估計(jì)尿量約350mL，當(dāng)叩診高度達(dá)13cm 時(shí)，估計(jì)尿量已超過(guò)600mL。因此，可根據(jù)腹部叩診膀胱高度法判斷患者膀胱內(nèi)殘余尿量。依據(jù)正常排尿生理機(jī)制，當(dāng)膀胱內(nèi)殘余尿量達(dá)到250-450mL時(shí)則引起排尿活動(dòng)。因此，給予患者行導(dǎo)尿管定時(shí)夾閉訓(xùn)練時(shí)，可通過(guò)腹部叩診膀胱高度法判斷患者膀胱內(nèi)殘余尿量，當(dāng)判斷患者膀胱殘余尿量達(dá)到250-450mL 時(shí)開(kāi)放尿管，同時(shí)也可根據(jù)患者每日排尿規(guī)律制作排尿日記，根據(jù)患者排尿規(guī)律進(jìn)行鍛煉。另外，也有研究顯示，通過(guò)手法按摩、腹部穴位拍擊法也可有效促進(jìn)患者拔除導(dǎo)尿管后自行排尿[9-10]。

1.2.1.4 拔管時(shí)間宜在上午輸液后進(jìn)行，拔除導(dǎo)尿管前夾閉導(dǎo)尿管，可行腹部膀胱區(qū)叩診，待患者膀胱區(qū)充盈，叩診判斷患者膀胱殘余尿量達(dá)到250-450mL 時(shí)，用溫毛巾熱敷膀胱區(qū)后拔除導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后跟蹤患者排尿情況。由于患者伴有不同程度意識(shí)障礙，拔除導(dǎo)尿管后，可使用尿管替代用具接尿，女性病人使用尿片或女性接尿器接尿，男性患者可使用男性尿套或保鮮袋接尿，減少導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，降低CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.2.2 對(duì)照組護(hù)理方法

護(hù)士按常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)尿管護(hù)理，每日定時(shí)夾閉和開(kāi)放導(dǎo)尿，責(zé)任護(hù)士憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)評(píng)估導(dǎo)尿管留置必要性，遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

待患者拔除導(dǎo)尿管后，可自行排尿，無(wú)尿潴留發(fā)生，此時(shí)統(tǒng)計(jì)患者留置導(dǎo)尿管日數(shù)，比較兩組患者平均留置導(dǎo)尿管日數(shù)和拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生尿儲(chǔ)留例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21 軟件進(jìn)行分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)為949d，平均留置導(dǎo)尿管日數(shù)為12.49d，對(duì)照組留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)為1443d，平均留置導(dǎo)尿管日數(shù)為18.04d(P＜0.001)，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。對(duì)照組拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生尿儲(chǔ)留6 例，實(shí)驗(yàn)組拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生尿儲(chǔ)留7 例，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)和平均留置導(dǎo)尿管日數(shù)比較

3 討論

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的衛(wèi)生保健相關(guān)感染，經(jīng)調(diào)查顯示，在美國(guó)CAUTI 占所有衛(wèi)生保健相關(guān)感染的34%[12]。尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)提出：在國(guó)內(nèi)，短期留置導(dǎo)尿管患者CAUTI 發(fā)生率為9%-23%，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者CAUTI 發(fā)生率甚至高達(dá)100%。有研究發(fā)現(xiàn),CAUTI 發(fā)生率與導(dǎo)尿管留置時(shí)間呈正相關(guān)，留置導(dǎo)尿管超過(guò)6d,CAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)可增加約6 倍，留置導(dǎo)尿管超過(guò)30d 時(shí)CAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)幾乎達(dá)100%[13-14]。因此，減少不必要的導(dǎo)尿管留置和降低導(dǎo)尿管留置時(shí)間是減少CAUTI的根本措施。

目前，雖然臨床上針對(duì)導(dǎo)尿管留置的護(hù)理和尿管的維護(hù)有相關(guān)的規(guī)定指引，但是對(duì)于留置導(dǎo)尿管的拔管指征，尚無(wú)明確的論斷，尤其是伴有意識(shí)障礙的患者。通過(guò)本研究顯示，由護(hù)士主導(dǎo)，使用符合專(zhuān)科特點(diǎn)的導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表，每日對(duì)伴有意識(shí)障礙的留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行導(dǎo)尿管留置的必要性評(píng)估，能有效的降低意識(shí)障礙患者的留置導(dǎo)尿管日數(shù)。

我國(guó)衛(wèi)生部指南[8]提出，應(yīng)每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短導(dǎo)尿管留置的時(shí)間。另有學(xué)者[4,15]研究指出，護(hù)士應(yīng)每日巡視并評(píng)估患者留置尿管的必要性，對(duì)于所有患者都應(yīng)盡量減少導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，特別是那些容易出現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的患者。而導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表的制定和應(yīng)用，為護(hù)士的每日評(píng)估提供了依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)的拔除了不必要留置的導(dǎo)尿管，減少了患者留置導(dǎo)尿管日數(shù)，同時(shí)也進(jìn)一步保障了患者安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，由護(hù)士主導(dǎo)，應(yīng)用符合專(zhuān)科特點(diǎn)的導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表對(duì)神經(jīng)外科意識(shí)障礙患者進(jìn)行留置尿管必要性評(píng)估，能有效的縮短神經(jīng)外科意識(shí)障礙患者留置導(dǎo)尿管日數(shù)，進(jìn)一步降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率，并為護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿管留置必要性評(píng)估提供了依據(jù)和指導(dǎo)，在神經(jīng)外科留置導(dǎo)尿管意識(shí)障礙患者的應(yīng)用中具有臨床意義。