李浩捷，周一泉，張曉敏，陳之琦，徐仁應(yīng)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200127)

肥胖的發(fā)生可以追溯到生命早期階段。母親的營養(yǎng)、行為等表觀遺傳因素均可影響出生體質(zhì)量[1-2]，而后者則可能增加子代發(fā)生肥胖、糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。做好孕期保健使新生兒出生體質(zhì)量處于合理范圍，對(duì)遏制肥胖增長具有重要意義。

以往研究發(fā)現(xiàn)母親孕前體脂肪含量與孕期體脂肪含量增長可導(dǎo)致新生兒出生體質(zhì)量增加[6-7]，但出生體質(zhì)量對(duì)遠(yuǎn)期兒童生長發(fā)育和肥胖發(fā)生的影響存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)20年的隨訪研究顯示，高出生體質(zhì)量兒童成年后發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[8]，另一項(xiàng)Meta分析則顯示高出生體質(zhì)量與肥胖風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，但低出生體質(zhì)量并未明顯增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)[9]。且這些研究多以學(xué)齡前兒童作為研究對(duì)象，且肥胖的評(píng)判也多采用體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)或BMI z-值作為肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究表明BMI雖然是評(píng)判肥胖的最常用指標(biāo)，但其缺點(diǎn)在于難以區(qū)分脂肪和瘦體組織，也難以評(píng)判脂肪的分布[10]。張玨等[11]的研究顯示，出生高體質(zhì)量可增加5～8歲兒童超重和肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該研究未控制兒童飲食和行為因素，如飲料、快餐、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，而這些因素均可能改變出生體質(zhì)量與肥胖之間的關(guān)系。本研究以上海市浦東新區(qū)高行鎮(zhèn)2 561名6～14歲學(xué)生為研究對(duì)象，觀察出生體質(zhì)量與肥胖相關(guān)指標(biāo)如BMI、腰圍和體脂肪含量的關(guān)系，為孕期保健和營養(yǎng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013—2015年對(duì)上海市浦東新區(qū)高行鎮(zhèn)4所小學(xué)(高行鎮(zhèn)小學(xué)、高行小學(xué)、華高小學(xué)、六師附小芳菲校區(qū))和1所初中(高行中學(xué))進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～14歲，平均年齡(9.2±2.1)歲；(2)足月產(chǎn)單胎兒童；(3)調(diào)查期間身體健康，無急、慢性疾病，無激素、免疫抑制劑及抗抑郁藥物服用史；(4)家長同意其參加本次調(diào)查。排除不同意參加研究、體格測(cè)量數(shù)據(jù)和/或問卷數(shù)據(jù)缺失者、早產(chǎn)兒、雙胎、年齡≥15歲。共2 561名學(xué)生納入本研究，其中男生1 338名，女生1 223名。研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(倫理號(hào)：PW2016D-05)，所有學(xué)生及家長均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

所有檢測(cè)人員均為醫(yī)務(wù)人員且參加檢測(cè)前均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為兒童身高、體質(zhì)量、腰圍和體脂肪含量的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法。

1.2.1 出生體質(zhì)量、體格測(cè)量指標(biāo)和體脂肪含量 出生體質(zhì)量依據(jù)出生證明。應(yīng)用體脂成分測(cè)定儀(TBF-410，Tanita公司，日本)測(cè)量體質(zhì)量和體脂肪含量。測(cè)量體質(zhì)量時(shí)穿單衣，扣除衣服重量后體質(zhì)量記錄至0.1 kg。體脂含量(生物電阻抗法)記錄至0.1%(脂肪含量/體質(zhì)量×100)。測(cè)量身高時(shí)脫鞋，記錄至0.5 cm(SG-210身高測(cè)定儀，紫瑯醫(yī)療器械有限公司，中國南通)。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。依據(jù)中國肥胖問題工作組制定的中國學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體質(zhì)量指數(shù)值分類標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生肥胖依據(jù)2004年中國肥胖問題工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥同齡同性別P85定義為超重，≥同齡同性別P95定義為肥胖[12]。腰圍取肋下緣和髂前上棘連線中點(diǎn)圍繞臍水平1周的長度，測(cè)量2次，取平均值進(jìn)行記錄。

1.2.2 其他相關(guān)因素 出生后喂養(yǎng)情況(母乳、部分母乳及奶粉喂養(yǎng))、兒童每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間(<1 h/d，≥1 h/d)、每月快餐次數(shù)(≤4次/月，≥5次/月)、每周加工肉類(≤4次/周，≥5次/周)、油炸食品(≤4次/周，≥5次/周)和碳酸飲料(≤3次/周，≥4次/周)頻次、父母目前的身高、體質(zhì)量及教育程度(中學(xué)及以下，高中及以上)。問卷由父母經(jīng)過培訓(xùn)后填寫。父母親目前BMI也依據(jù)上述公式計(jì)算得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 出生體質(zhì)量與體質(zhì)指數(shù)、腰圍和體脂肪的相關(guān)性

本組學(xué)生平均出生體質(zhì)量為(3 339.1±450.2)g，平均年齡為(9.2±2.1)歲。超重和肥胖發(fā)生率分別為15.1%(387/2561)和13.4%(342/2561)。隨著出生體質(zhì)量增加，身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、體脂肪百分比也明顯增加，且父母BMI、男生比率、碳酸飲料和油炸食品攝入次數(shù)也明顯增高，見表1。

表1 2 561名學(xué)生一般資料描述

2.2 控制相關(guān)因素后的結(jié)果

控制相關(guān)因素后，以第一四分位組為參照，隨著出生體質(zhì)量增加，學(xué)生BMI、腰圍和體脂肪含量也明顯增加(所有趨勢(shì)P<0.001)，見表2。出生體質(zhì)量增長每一個(gè)SD(標(biāo)準(zhǔn)差≈450 g)，可導(dǎo)致BMI增長0.25 kg/m2、腰圍增長0.66 cm、體脂肪含量增加0.23個(gè)百分點(diǎn)。

2.3 巨大兒和出生體質(zhì)量正常兒童的對(duì)比結(jié)果

進(jìn)一步將學(xué)生按出生體質(zhì)量分為巨大兒(≥4 000 g)和出生體質(zhì)量正常兒童(≥2 500 g但<4 000 g)。出生時(shí)為巨大兒的學(xué)生與出生體質(zhì)量為正常的學(xué)生BMI增長0.52 kg/m2(95%CI：0.08～0.98;P=0.02)、腰圍增長1.27 cm(95%CI：0.09～2.44;P=0.03)、體脂肪比率增長0.19%(95%CI：-0.72～1.12;P=0.67)，見表2。

表2 出生體質(zhì)量四分位組間平均BMI、腰圍和體脂肪含量增長值和95%置信區(qū)間

2.4 多因素分析

Logistic回歸結(jié)果也顯示，隨著出生體質(zhì)量的增加，肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)性也明顯增高。在同時(shí)納入性別、年齡、出生后喂養(yǎng)情況、快餐食品、碳酸飲料、油炸食品、加工肉類、每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間、父母教育程度和父母BMI后，與第一四分位組相比，其余各組肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)系數(shù)分別1.1(95%CI：0.82～1.48)、1.1(95%CI：0.81～1.48)和1.42(95%CI：1.05～1.92)。最終納入方程的還有性別、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、父母親是否肥胖，見表3。

表3 多元Logistic回歸結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，出生體質(zhì)量較高的學(xué)生，其BMI、腰圍和體脂肪百分比也明顯高于出生體質(zhì)量較低的兒童。在控制相關(guān)因素后，與第一四分位組學(xué)生相比，出生體質(zhì)量位于第四百分位組的學(xué)生肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)性增加42%。與以往研究相比，本研究的優(yōu)點(diǎn)在于綜合評(píng)估了肥胖研究的指標(biāo)(BMI、腰圍和體脂肪百分比)并控制了多項(xiàng)飲食和運(yùn)動(dòng)的混雜因素，展現(xiàn)了出生體質(zhì)量對(duì)身體肥胖各項(xiàng)指標(biāo)的影響，不僅僅以BMI為研究目標(biāo)，還顯示了對(duì)腰圍和體脂肪百分比的影響，對(duì)研究不同種類的肥胖提供依據(jù)。

雖然很多研究顯示出生體質(zhì)量與日后的肥胖發(fā)生之間關(guān)系密切，但依據(jù)目前的研究仍不能明確闡明出生體質(zhì)量與肥胖的關(guān)系。一項(xiàng)綜述評(píng)估了生命早期(<5歲)的42項(xiàng)指標(biāo)與成年肥胖之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有7項(xiàng)指標(biāo)(母親吸煙、母親肥胖、母親孕期體質(zhì)量增長、兒童早期快速生長和脂肪快速增加、兒童肥胖、和父親工作)與日后肥胖的發(fā)生密切相關(guān)，而未發(fā)現(xiàn)出生體質(zhì)量與日后肥胖之間存在明顯關(guān)聯(lián)[13]。來自瑞典的研究對(duì)496名參與者從出生到20歲時(shí)進(jìn)行隨訪，結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)高出生體質(zhì)量可增加肥胖的危險(xiǎn)性[14]。與上述研究不同，本研究發(fā)現(xiàn)，高出生體質(zhì)量與所有的肥胖評(píng)估指標(biāo)存在明顯關(guān)系。隨著出生體質(zhì)量增加，其日后發(fā)生肥胖的危險(xiǎn)因素也顯著增高。張玨等[11]的研究與本研究結(jié)果相一致。他們應(yīng)用隊(duì)列研究方法納入了上海市閔行區(qū)99 897名5～8歲兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出生體質(zhì)量>3 500 g則發(fā)生超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[11]。Evensen等[15]則對(duì)961名挪威青少年進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出生體質(zhì)量每增長一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(約586 g)可導(dǎo)致15～20歲時(shí)BMI增加1.35 kg/m2。也有研究認(rèn)為出生體質(zhì)量與日后的肥胖及代謝性疾病之間存在“U”型關(guān)系：即出生體質(zhì)量過低或過高均可能增加日后發(fā)生肥胖和代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。但來自伊朗的研究[16]則顯示，低出生體質(zhì)量降低兒童青少年發(fā)生超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，只有巨大兒(≥4 000 g)才增加超重和肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。造成這些研究結(jié)果之間差異較大的原因可能在于肥胖發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，而出生體質(zhì)量在其中所起的作用相對(duì)較弱。隨訪時(shí)間較短的隊(duì)列研究反而更容易得出出生體質(zhì)量與肥胖之間的比較強(qiáng)的因果聯(lián)系[17-18]。

本研究的不足之處在于樣本僅來源于上海市浦東新區(qū)高行鎮(zhèn)。該鎮(zhèn)處于上海城郊結(jié)合部，難以反映整個(gè)上海市的兒童超重和肥胖的發(fā)生情況。其次，本研究使用的數(shù)據(jù)是6年前的數(shù)據(jù)，與目前相比兒童的生活和行為習(xí)慣有所不同。飲食數(shù)據(jù)采用問卷調(diào)查形式獲得，難以排除回憶造成的偏差[19]。本研究也未采集兒童青少年性發(fā)育的指標(biāo)，而性激素可能對(duì)出生體質(zhì)量和肥胖之間的關(guān)系產(chǎn)生影響[20]。由于研究對(duì)象是學(xué)校兒童，對(duì)肥胖診斷更具有準(zhǔn)確性的定量CT及MR光譜法無法使用，對(duì)肥胖的診斷也會(huì)造成偏差[21]。本研究的另外一個(gè)缺點(diǎn)是僅以運(yùn)動(dòng)時(shí)間來評(píng)判運(yùn)動(dòng)情況，但沒能收集運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的信息，而以往研究顯示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確實(shí)對(duì)體質(zhì)量控制和肥胖發(fā)生產(chǎn)生影響[22]。最后，作為回顧性研究，很多因素的采集不可避免產(chǎn)生回憶誤差，而這些可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。另外，雖然母親孕前體質(zhì)量以及孕期體質(zhì)量增長均可能對(duì)兒童未來的肥胖產(chǎn)生重要影響[23-24]，但作為回顧性研究，本研究沒能收集到上述數(shù)據(jù)。為了降低父母因素對(duì)學(xué)生肥胖指標(biāo)以及肥胖發(fā)生危險(xiǎn)因素的影響，本研究補(bǔ)充了父母目前的身高、體質(zhì)量，并將父母BMI[25]作為混雜因素進(jìn)一步進(jìn)行分析?？刂聘改窧MI降低了出生體質(zhì)量與上述肥胖指標(biāo)之間的聯(lián)系，但BMI和腰圍增長仍具有顯著意義。

出生體質(zhì)量較高的兒童其BMI、腰圍和體脂肪百分比明顯高于出生體質(zhì)量較低的兒童。高出生體質(zhì)量是肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。未來需要大樣本的人群隊(duì)列研究來進(jìn)一步證實(shí)。