洪芳靜，高明波，李 偉，郭盼盼，韓 婷

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200072)

谷氨酰胺(glutamine，Gln)是人體非必需氨基酸之一,對機(jī)體具有重要的生理功能，包括在蛋白質(zhì)合成、維持酸堿平衡等生化過程中的重要作用。丙氨酰-谷氨酰胺(L-alanyl-L-glutamine，Ala-Gln)雙肽注射液作為氨基酸類營養(yǎng)制劑，具有生物利用度較高、水溶性好的特點，臨床上適用于處于分解代謝和高代謝狀況的患者，比如存在腸道功能不全、嚴(yán)重代謝疾病、免疫缺乏綜合征等。目前有動物實驗及分子生物學(xué)等諸多證據(jù)表明Ala-Gln雙肽制劑對于體質(zhì)量下降和肌肉過量消耗的疾病機(jī)體康復(fù)有效[1]。相關(guān)研究顯示Gln對機(jī)體有免疫增強(qiáng)作用，并有助于改善機(jī)體負(fù)氮平衡[2]。同時也有臨床研究認(rèn)為Gln有助于改善營養(yǎng)狀況、維持外科重癥患者腸道黏膜屏障功能及臨床結(jié)局[3]。但目前仍缺乏針對Gln大樣本的臨床研究，尤其國內(nèi)的相關(guān)研究較少，其臨床應(yīng)用的細(xì)胞分子機(jī)制也尚不完全明確。本研究擬評價Gln強(qiáng)化腸外營養(yǎng)在ICU患者中的應(yīng)用效果，觀察其對患者營養(yǎng)代謝、免疫功能、腸黏膜屏障功能及臨床結(jié)局的影響，為臨床合理規(guī)范應(yīng)用Gln提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年6月—2019年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院ICU病房實施腸外營養(yǎng)的60例患者作為研究對象，隨機(jī)分為實驗組和對照組，脫落6例，實際完成研究54例，其中實驗組28例，給予Ala-Gln雙肽注射液強(qiáng)化腸外營養(yǎng)，對照組26例僅給予常規(guī)腸外營養(yǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，性別不限；符合ICU病房收治標(biāo)準(zhǔn),急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ, APACHEⅡ)評分≥8分；預(yù)計實施腸外營養(yǎng)>7 d;符合腸外營養(yǎng)給予指征(NRS 2002評分≥3分，預(yù)期3 d內(nèi)無法接受正常飲食且存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者)。納入患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ≥20分；腸內(nèi)給予Gln或腸內(nèi)腸外同時給予Gln；預(yù)計實施腸外營養(yǎng)≤7 d；生命體征未穩(wěn)定的重癥患者；正在使用免疫制劑或激素者；肝腎功能嚴(yán)重受損者；存在精神障礙者。

1.2 治療方案

兩組患者均給予腸外營養(yǎng)，提供熱量為95.50～125.50 kJ/(kg·d)，其配方含8.5%復(fù)方氨基酸注射液(制劑名稱樂凡命，華瑞制藥有限公司；規(guī)格：250 mL)，提供氮量0.12～0.15 g/(kg·d)；含有20%中長鏈脂肪乳注射液(制劑名稱卡路，廣州百特僑光醫(yī)療有限公司，規(guī)格：250 mL)；糖脂能量比為2∶1，熱氮比為(100～130)∶1。水與電解質(zhì)、維生素、微量元素均按出入平衡原則供給，一起配制成全合一營養(yǎng)混合液(TNA)，通過輸液泵經(jīng)深靜脈導(dǎo)管16～18 h勻速輸入。實驗組在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上額外給予(Ala-Gln)雙肽注射液，根據(jù)指南和專家推薦意見[4-5]，Gln的補(bǔ)充劑量按0.2～0.4 g/(kg·d)(二肽：0.3～0.6 g/kg·d)，并算入患者的總氮攝入量，兩組含氮攝入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況、炎性與免疫指標(biāo) 入院第1天及第10天，分別抽取兩組空腹外周靜脈血，同時采用全自動生化分析儀對前白蛋白(pre-albumin, PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin, TRF)、白蛋白(albumin, ALB)水平以及血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平進(jìn)行測定。采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，包括CD4+及CD8+。

1.3.2 腸黏膜屏障指標(biāo) 二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素可以反映腸道黏膜屏障損傷水平，可作為檢測腸道屏障功能的指標(biāo)[6]。采用北京中生金域診斷技術(shù)有限公司提供的二胺氧化酶/乳酸/細(xì)菌內(nèi)毒素聯(lián)檢試劑盒(酶法)及JY-DLT腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)檢測兩組患者實驗前后血清二胺氧化酶、D-乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素。正常值范圍：二胺氧化酶≤10 U/L、D-乳酸≤15 mg/L、內(nèi)毒素≤20 U/L。

1.3.3 臨床結(jié)局指標(biāo) 比較實驗組和對照組在ICU住院期間的感染發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時間、病死率、住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

比較實驗組與對照組入院時基本資料、體質(zhì)量指數(shù)、病種、APACHE Ⅱ評分、PN時間、肝腎功能、隨機(jī)血糖水平，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組營養(yǎng)狀況、炎性與免疫水平比較

入院第10天：實驗組前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組血清C反應(yīng)蛋白水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組CD4+、CD8+水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與入院第1天比較，實驗組前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白水平顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血清C反應(yīng)蛋白水平顯著下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況、炎性與免疫水平比較

2.3 兩組患者腸黏膜屏障功能比較

實驗組入院第10天二胺氧化酶、D-乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與入院第1天比較，實驗組二胺氧化酶、D-乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腸黏膜屏障功能比較

2.4 臨床結(jié)局指標(biāo)

觀察兩組住院期間的感染發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時間、病死率、住院天數(shù)。實驗組感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組呼吸機(jī)輔助時間、病死率、住院天數(shù)與對照組相比降低，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表4。

表4 兩組臨床結(jié)局指標(biāo)比較

3 討 論

機(jī)體在遭受嚴(yán)重打擊后所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)和免疫抑制是導(dǎo)致機(jī)體器官出現(xiàn)進(jìn)一步損傷的基礎(chǔ)，這方面的相關(guān)研究是目前重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點之一。腸內(nèi)營養(yǎng)因為具有減少腸道菌群移位，降低感染發(fā)生率以及遵循生理途徑、降低住院費用等諸多優(yōu)點，被認(rèn)為是ICU推薦首選的營養(yǎng)給予途徑。但很多ICU病房的患者由于出現(xiàn)胃腸功能紊亂、減弱及障礙、機(jī)體消耗嚴(yán)重等原因仍然需要接受腸外營養(yǎng)支持。

免疫營養(yǎng)素發(fā)揮的炎癥調(diào)理與免疫功能改善的作用一直受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注。免疫營養(yǎng)素不僅可以增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常免疫反應(yīng)，還能通過調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放來緩解炎性反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)機(jī)體腸黏膜屏障功能，所以其在臨床綜合治療中的作用也越來越受到重視。Gln作為具有代表性的免疫營養(yǎng)素之一，屬于非必需游離氨基酸，人體內(nèi)含量豐富。另外，它還可以在一定程度上預(yù)防和糾正機(jī)體的營養(yǎng)代謝異常狀況。本研究顯示，實驗組在腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上強(qiáng)化使用Ala-Gln雙肽治療10 d后，前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白水平明顯提升，并且高于對照組，提示使用該種方案可以幫助糾正ICU患者營養(yǎng)不良，這可能與增加危重癥患者的支鏈氨基酸含量，改善蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)蛋白儲備，提高血漿蛋白水平有關(guān)。機(jī)體在高分解代謝情況下，肌肉與血液中的Gln會減少；研究表明，大約25%～35%的ICU患者存在Gln水平濃度降低[1]。補(bǔ)充Gln可以明顯增加危重患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)、T淋巴細(xì)胞及循環(huán)中CD4+/CD8+的比率，從而改善機(jī)體免疫功能[2]。有臨床研究認(rèn)為，危重病患者中加用Gln制劑進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持能夠降低患者感染的發(fā)生率，縮短ICU患者住院時間，但并不能降低在ICU住院的死亡率[7]，這與本研究的結(jié)果基本一致。一項在美國研究中心進(jìn)行的安全性和有效性研究認(rèn)為，ICU患者外科術(shù)后加用Gln進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療的方案是安全可靠的，不會導(dǎo)致患者發(fā)生肝腎損害，但不能有效地改善機(jī)體預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，實驗組的臨床免疫指標(biāo)CD4+、CD8+結(jié)果改善優(yōu)于對照組，這與張萬紅等[9]的研究結(jié)果一致，說明Gln可以有效提高機(jī)體免疫力。另有研究也證實臨床使用Gln雙肽后，可以提高機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下的免疫功能[10]。本研究結(jié)果提示ICU患者加用Gln進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療后，炎癥指標(biāo)CRP在第10天時與對照組相比明顯降低，說明Gln有助于降低危重癥患者的炎癥反應(yīng)，幫助提高機(jī)體的細(xì)胞免疫水平，研究結(jié)果與國外相關(guān)研究相一致[11]。

營養(yǎng)支持治療有利用腸功能恢復(fù)、避免腸黏膜萎縮、維持腸道菌群平衡及腸黏膜屏障功能[12]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者們越來越關(guān)注Gln對腸道屏障功能的保護(hù)作用。Gln是人體含量最豐富的游離氨基酸，不僅是蛋白質(zhì)合成的前提物質(zhì)，而且還是核酸、嘌呤、嘧啶等物質(zhì)合成的前提和氮源的提供者。它作為小腸黏膜上皮細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，給腸黏膜細(xì)胞提供較好呼吸燃料，也是所有快速增殖細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)[13]。本研究結(jié)果顯示，實驗組在第10天的腸黏膜屏障功能優(yōu)于對照組，同時也較第1天的水平有所改善。

綜上所述，給予Gln強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)支持，可以幫助提高ICU患者的機(jī)體免疫功能、減輕機(jī)體炎性反應(yīng)、降低感染并發(fā)癥改善腸黏膜屏障功能、以及糾正機(jī)體細(xì)胞異常代謝，從而改善營養(yǎng)狀況。對住院天數(shù)、病死率等臨床結(jié)局方面的影響雖呈現(xiàn)下降趨勢但并不顯著。作為免疫營養(yǎng)素的Gln應(yīng)用于危重癥患者時，應(yīng)慎重考慮臨床用藥指征、適宜對象和用藥劑量，以及根據(jù)患者的個體差異制定個體化用藥方案，將有助于發(fā)揮Gln的藥理作用。