殷保兵? 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)膽道疾病研究所常務(wù)副所長，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)治療委員會(huì)秘書長兼青委主任委員，CSCO（中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)）膽道學(xué)組常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)膽道學(xué)組青年委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)膽道學(xué)組委員。擅長診治肝膽良惡性腫瘤，包括肝癌、肝血管瘤、膽囊癌、肝門膽管癌等，以及脾臟良惡性腫瘤及門脈高壓脾功能亢進(jìn)、膽道系統(tǒng)結(jié)石以及復(fù)發(fā)結(jié)石的診治。

門診時(shí)間：周一上午

“得了膽結(jié)石，到底要不要手術(shù)？如果做手術(shù)，保膽還是切除？”這些是很多膽結(jié)石患者常常遇到的難題。而在解決這些問題之前，我們先要了解一下膽囊這個(gè)特殊的器官。

在食物消化的過程中，膽囊發(fā)揮著重要的作用。它形似梨子，依附于肝臟下方，如“囊袋”一般發(fā)揮著濃縮、儲(chǔ)存膽汁等功能。肝細(xì)胞持續(xù)不斷地工作，每天分泌的膽汁“產(chǎn)量”為800～1000毫升。在不消化食物時(shí)，膽汁經(jīng)膽囊管轉(zhuǎn)入膽囊內(nèi)貯存;在消化食物時(shí)，膽汁可由膽囊收縮和膽管收縮協(xié)同排泌至十二指腸，以促進(jìn)脂肪的消化分解和脂溶性維生素的吸收等。

膽囊儲(chǔ)存大量濃縮膽汁，它也很容易生病，尤其以膽結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等，是外科常見病、多發(fā)病為主。其中，大家熟知的膽結(jié)石雖然看似不是什么大病，但疼起來可真的不是鬧著玩兒的，如果盲目放任不管，還可能引發(fā)膽管炎、膽囊癌等其他健康隱患。

在我國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率達(dá)7%～10%。按照成分來說，膽結(jié)石又可分膽固醇型、膽色素型和混合型三種類型，現(xiàn)在膽道感染引起的膽色素型結(jié)石的發(fā)生率逐漸減少了，大多數(shù)情況屬于膽固醇結(jié)石。

結(jié)石當(dāng)然不是憑空“長”在膽囊上的，從本質(zhì)上來說，膽囊膽固醇結(jié)石是一種代謝性疾病，通俗來說就是由于營養(yǎng)過剩，膽固醇的排泄量超過了膽汁的溶解承受能力，因而形成膽固醇晶體析出，最終導(dǎo)致膽固醇結(jié)石的形成。

部分膽結(jié)石可能長期或終生都不產(chǎn)生癥狀，這種膽結(jié)石如果個(gè)頭不大對人體的危害不大，患者只要定期隨訪即可。但是，部分膽結(jié)石如果不及時(shí)治療，就猶如體內(nèi)一顆“定時(shí)炸彈”，會(huì)在未來的某個(gè)時(shí)刻突然“爆炸”。

一旦膽結(jié)石發(fā)生急性嵌頓，會(huì)導(dǎo)致上腹疼痛并放射至肩、背部，患者可伴有發(fā)熱、黃疸等膽絞痛的典型癥狀。如果膽絞痛沒有緩解，這種機(jī)械刺激常常會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染，引起膽囊發(fā)炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽囊積膿、穿孔，發(fā)生腹膜炎，甚至感染性休克、肝膿腫等并發(fā)癥。

值得注意的是，膽結(jié)石尤其是巨大結(jié)石長期、慢性地刺激膽囊壁是膽囊癌的重要致病因素，70%左右膽囊癌患者都有膽結(jié)石病史。此外，膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石容易落入膽總管，繼發(fā)膽總管炎及膽源性胰腺炎。一些大的結(jié)石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會(huì)形成膽內(nèi)瘺等。

2020年11月，世界急診外科學(xué)會(huì)更新發(fā)布的《急性結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療指南》中，明確推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為該類患者的首選治療方案，即使是老年人也應(yīng)作為首選治療方法，如有手術(shù)禁忌證的患者可選擇藥物保守治療。

不過，并非所有膽結(jié)石患者的治療都是“一刀切”，膽囊切除與否，需要有明確的手術(shù)指征。只有出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作，結(jié)石呈淤泥狀、超過2.5厘米巨大結(jié)石、膽囊功能已受損等情況才考慮切除膽囊。

很多需要手術(shù)的患者希望能夠“保膽取石”，雖然這種手術(shù)方式與膽囊切除術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)，也契合了患者保留器官的訴求，但因?yàn)橹委熜Ч患亚覐?fù)發(fā)率高，如今也未被國際指南作為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。

為什么“保膽取石”術(shù)式被中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道學(xué)組認(rèn)為非規(guī)范手術(shù)呢？因?yàn)槟懩医Y(jié)石僅僅取掉結(jié)石并未改變結(jié)石形成的內(nèi)環(huán)境，術(shù)后膽囊雖然保留但是其收縮功能受損，更容易導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)，而且未切除的病變膽囊仍存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。通俗點(diǎn)講，大部分膽囊結(jié)石的患者膽汁成分有問題，單純?nèi)∈⒉荒芨淖兡懯Y存在的客觀條件，因此很容易復(fù)發(fā)。

很多人認(rèn)為，膽囊是分泌膽汁的器官，切掉會(huì)影響消化功能。事實(shí)上，膽汁是由肝臟分泌的，而不是膽囊。術(shù)后規(guī)律飲食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，切除膽囊后通常不會(huì)影響正常生活。

通俗來講，膽囊結(jié)石的本質(zhì)是營養(yǎng)過剩，因而膽結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主，特別是要養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。

首先，保證飲食規(guī)律。一定要好好吃早飯，如果不吃早飯，濃縮的膽汁沒法排空就容易在膽囊淤積，進(jìn)而形成結(jié)石，從而增加膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)。提醒減肥人群，應(yīng)注意不要追求快速減肥，否則很可能導(dǎo)致膽汁成分比例失調(diào)，造成膽固醇的沉淀而形成結(jié)石。

其次，限制總熱量的攝入。少進(jìn)食高油、高脂的食物，以免因膽固醇攝入過多增加結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，或增加膽固醇性膽囊息肉的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多飲水。規(guī)律的生活習(xí)慣對膽結(jié)石的預(yù)防至關(guān)重要。

（劉? ? 蕓? ? 整理）

（編輯? ? 楊小龍）