趙 靜,李建如,張愛軍,李曉蕾,梁 劍,鄭愛平

趙靜,李建如,張愛軍,李曉蕾,梁劍,鄭愛平,天津市北辰醫(yī)院超聲科天津市 300400

0 引言

盡管門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)在普通人群中發(fā)生率不足1%,但在肝硬化患者中其發(fā)生率卻高達(dá)0.6%-15.8%.研究已經(jīng)證實,存在PVT的肝硬化患者的失代償肝硬化發(fā)生率、食管靜脈曲張破裂出血、移植死亡率、肝動脈血栓形成等不良預(yù)后明顯增加.因此,早期發(fā)生PVT并盡早干預(yù)會對患者帶來獲益.目前,診斷PVT主要依靠CT加三維血管成像(CT angiography,CTA)等影像學(xué)檢查.但由于CTA成本高、使用的造影劑易造成腎臟損傷等影響.因此,CTA不適合肝硬化高危人群的篩查.目前超聲檢查被廣泛用于PVT的高危人群篩查,根據(jù)報道其診斷準(zhǔn)確率為88%-98%.該方法還可測量門靜脈的門靜脈寬度、血流速度、充盈缺損等其他參數(shù).研究表明,門靜脈擴(kuò)張在肝硬化中往往是持續(xù)存在的,而擴(kuò)張的門靜脈易產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞損傷,增加血栓形成風(fēng)險.但門靜脈寬度對肝硬化患者PVT形成的影響現(xiàn)在仍未確定.基于此,本研究探討門靜脈寬度對肝硬化患者PVT發(fā)生和預(yù)后的影響,以期為患者早期診斷和干預(yù)提供新的策略.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析2018-01/2021-06在我院住院治療的418例乙肝肝硬化患者臨床資料.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者肝硬化診斷符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《肝硬化診治指南》;(2)患者接受了肝臟超聲檢查;(3)住院期間進(jìn)行了門靜脈CTA檢查;(4)Child-Pugh分級為A或B級.排除標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)存在肝癌等惡性腫瘤;(2)活動性出血;(3)急性感染;(4)血液增殖性疾病,接受抗血小板或抗凝治療;(5)食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療史,脾切除術(shù)等腹部手術(shù)史,接受過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù).本研究經(jīng)過了我院倫理委員會審核,并獲得了患者知情同意豁免.

1.2 方法 根據(jù)CTA檢查報告是否存在PVT,將全部患者分為PVT組和非PVT組.

收集患者的年齡、性別、血小板計數(shù)、D-二聚體、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平、肝功能等其他生化參數(shù).收集患者肝臟超聲報告結(jié)果中門靜脈寬度和血流速度.其中超聲檢查中對門靜脈直徑測量,由2名工作5年以上超聲醫(yī)生進(jìn)行測量.

所有分析均使用SPSS 22進(jìn)行統(tǒng)計分析.連續(xù)變量使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,組間差異使用檢驗.分類變量使用頻數(shù)和比例進(jìn)行描述,組間差異使用檢驗,當(dāng)理論頻數(shù)＜5時使用Fisher精確檢驗.使用多因素Logistic回顧評估影響PVT發(fā)生的危險因素.通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估不同危險因素預(yù)測PVT的敏感性和特異性,并通過Youden指數(shù)確定最佳診斷值.＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料特征 納入418例患者中PVT組66例,非PVT組352例.與非PVT組患者相比,PVT組患者的Child-Pugh評分更高、Child-Pugh A級比例更低、血小板水平更高、D-二聚體水平更高、門靜脈寬度更寬、門靜脈血流更慢,上述差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05).PVT組56例患者存在2處及以上靜脈血管發(fā)生血栓.兩組間其他一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表1.

表1 有無門靜脈血栓患者一般資料對比

2.2 門靜脈寬度對PVT發(fā)生的危險因素 以患者發(fā)生PVT為因變量,以Child-Pugh評分、血小板水平、D-二聚體水平、門靜脈寬度、門靜脈血流為自變量構(gòu)建PVT發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析.結(jié)果可見,門靜脈寬度(OR=3.941,=0.001)、門靜脈血流(OR=0.841,=0.007)、血小板水平(OR=1.024,=0.008)和D-二聚體水平(OR=2.383,=0.000)是肝硬化患者發(fā)生PVT的獨立危險因素,詳見表2.

表2 肝硬化患者發(fā)生門靜脈血栓的多因素Logistic分析

2.3 不同危險因素預(yù)測診斷的價值 分別使用門靜脈寬度、門靜脈血流、血小板水平和D-二聚體水平構(gòu)建預(yù)測PVT患者發(fā)生的ROC曲線可見.門靜脈寬度診斷PVT的ROC曲線下面積最大為0.874,最佳診斷值為＞12.5 mm,此時的預(yù)測敏感性和特異性分別為78%和82%.詳見表3,圖1.

圖1 不同危險因素診斷門靜脈血栓的受試者工作特征曲線.

表3 不同危險因素診斷門靜脈血栓的受試者工作特征曲線參數(shù)

3 討論

慢性乙型肝炎病毒感染是造成我國肝硬化的最常見原因.而乙肝病毒也被認(rèn)為是導(dǎo)致PVT發(fā)生的危險因素.由于大部分PVT早期沒有明顯癥狀,因此在PVT發(fā)生早期易被漏診、誤診.然而由于PVT嚴(yán)重影響肝硬化患者的預(yù)后.因此,篩選PVT的早期發(fā)生的危險因素對預(yù)測診斷和及時干預(yù)至關(guān)重要.

肝硬化中PVT的發(fā)展是多因素的,例如凝血抗凝系統(tǒng)功能紊亂、患者高凝狀態(tài)、門靜脈高壓引起的血流淤滯、血管壁內(nèi)皮損傷等.本項研究中,納入的患者均來自醫(yī)院收治的慢性乙肝肝硬化患者,比較了伴或不伴有PVT的肝硬化患者生化資料和超聲影像學(xué)參數(shù).通過對418例的肝硬化患者的資料回顧,研究得出乙肝肝硬化患者的門靜脈寬度、門靜脈血流、血小板計數(shù)和D-二聚體是PVT發(fā)生的危險因素.

關(guān)于肝硬化患者的報道中,也有其他一些危險因素被證實與PVT的發(fā)生、發(fā)展存在關(guān)系.有國外研究報道,血脂水平升高與靜脈血栓形成有關(guān).然而在本研究中,并未發(fā)現(xiàn)患者血脂水平與PVT間的相關(guān)性,這可能與納入患者基礎(chǔ)疾病、人種差異存在關(guān)系.本研究經(jīng)過回歸分析僅得出門靜脈血流、血小板計數(shù)、Child-Pugh評分、D-二聚體和門靜脈寬度與PVT的關(guān)系.其中門脈血流與PVT發(fā)生呈負(fù)相關(guān),門靜脈血流緩慢時會增加血小板與血管壁間的接觸機(jī)會和時間,這有利于血栓形成.既往報道,門靜脈血流＜15 cm/s是PVT的發(fā)生的危險因素.而本研究經(jīng)過ROC曲線證實,在乙肝肝硬化患者中門靜脈血流＜18.5 cm/s已經(jīng)是PVT的危險因素.

與既往報告不同,我們在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評分與PVT發(fā)展之間存在顯著關(guān)聯(lián),這可能與本研究納入患者多為代償期患者,Child-Pugh評分相對較低有一定關(guān)系.而根據(jù)報道,對于終末期肝病患者,PVT發(fā)生率高達(dá)40%.這部分患者的Child-Pugh評分則相對較高.而本研究人群中Child-Pugh分級多為A或B級.PVT組血小板水平未見較正常范圍升高,而是較正常水平無明顯下降,非PVT組血小板較正常水平明顯下降.血小板數(shù)量減少表明肝硬化程度較重,有可能門靜脈壓力更高,血流速度更慢,更易導(dǎo)致患者發(fā)生門靜脈血栓.D-二聚體是血栓形成的主要指標(biāo),D-二聚體的檢測目前已廣泛應(yīng)用于靜脈血栓形成的預(yù)測和診斷.本研究證實了,血小板計數(shù)、D-二聚體與PVT之間的相關(guān)性.

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓會持續(xù)導(dǎo)致門靜脈擴(kuò)張.門靜脈擴(kuò)張將進(jìn)一步損害內(nèi)皮細(xì)胞,從而促進(jìn)血栓的形成.迄今為止,關(guān)于肝硬化門靜脈寬度與PVT發(fā)生關(guān)系的臨床研究相對較少.本研究證實了,門靜脈寬度與PVT之間存在顯著相關(guān)性,且其預(yù)測PVT的ROC曲線下面積高于其他危險因素.提示對于肝硬化患者可以通過超聲篩查PVT高?；颊?對早期疾病、干預(yù)改善肝硬化患者預(yù)后提供幫助.本研究證實,當(dāng)門靜脈寬度＞12.5 mm時對PVT預(yù)測具有較高的敏感性,由于納入PVT患者多存在門靜脈系統(tǒng)中多處血栓,因此在實際應(yīng)用中即使對于門靜脈寬度＞12.5 mm但在門靜脈主干并未發(fā)現(xiàn)血栓的患者,也應(yīng)提高警惕,增加對門靜脈系統(tǒng)其它血管分支的篩查.

本研究存在以下局限性:(1)受限于回顧性研究設(shè)計和資料完整性,未考慮乙肝抗病毒治療的時間、藥物影響,并未考慮肝硬化的病程長短和肝硬化程度,未討論門靜脈不同寬度與血流速度、血小板數(shù)量是否相關(guān);(2)納入患者多為代償期肝硬化,以Child-Pugh A或B級為主,是否具有結(jié)果外推性仍需要進(jìn)一步研究;(3)PVT臨床表現(xiàn)差異很大,受限于PVT患者病例數(shù),并未根據(jù)PVT解剖-功能分類法Sarin分類法進(jìn)一步分類研究;(4)此外,未進(jìn)行長時間隨訪不同PVT患者預(yù)后差異.因此,今后仍需要針對不同原因肝硬化患者進(jìn)行前瞻性大樣本研究分層討論不同患者的上述問題,以進(jìn)一步明確門靜脈寬度與肝硬化患者PVT關(guān)系.

4 結(jié)論

綜上所述,門靜脈寬度增加是乙肝肝硬化患者PVT發(fā)生的危險因素,門靜脈寬度＞12.5 mm對預(yù)測診斷患者PVT發(fā)生具有較高效能.對于門靜脈寬度與肝硬化PVT發(fā)生的動態(tài)隨訪研究仍值得今后進(jìn)一步探討.

乙肝肝硬化患者門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)發(fā)生率較普通人群明顯增高.PVT一旦發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后,但對于PVT的早期識別較為困難.

目前對于肝硬化患者PVT診斷主要依靠CT加三維血管成像和超聲診斷的直接證據(jù),對于PVT的早期診斷尚缺少有效手段.基于此,本研究探討了PVT發(fā)生的危險因素,及其預(yù)測診斷的效能.

探索乙肝肝硬化患者PVT的危險因素,分析危險因素預(yù)測診斷PVT的最佳診斷界值和敏感度、特異度.

根據(jù)患者是否發(fā)生PVT將患者分為PVT組和非PVT組,比較兩組患者之前臨床資料和影像學(xué)資料.使用多因素Logistic回顧分析影響PVT發(fā)生的危險因素.

門靜脈寬度增加、門靜脈血流緩慢、血小板水平升高和D-二聚體水平升高乙肝是肝硬化患者發(fā)生PVT的獨立危險因素.門靜脈寬度診斷PVT的受試者工作特征曲線下面積最大.

門靜脈直徑增加是肝硬化患者PVT發(fā)生的危險因素,對PVT診斷具有一定價值.

門靜脈直徑增加對于PVT的診斷具有較高效能,今后值得進(jìn)一步隨訪門靜脈直徑變化對無PVT患者的PVT發(fā)生情況預(yù)測價值.