林家民， 李 娟， 張 帆△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，武漢 430030 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，武漢 430022

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是臨床常見的老年骨科疾病，主要特點(diǎn)為骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)退化以及骨脆性增加，是老年人最常見的骨折原因，以髖部、脊柱等部位發(fā)生率最高[1]。目前臨床對(duì)于OP的治療缺乏統(tǒng)一有效的方法，聯(lián)合用藥已成為趨勢(shì)。碳酸鈣D3片可補(bǔ)充鈣元素，并通過補(bǔ)充維生素D促進(jìn)鈣質(zhì)吸收。雙膦酸鹽主要通過抑制骨吸收來治療OP，唑來膦酸鈉與羥磷灰石晶體親和力較高，可特異性結(jié)合于骨礦物質(zhì)表面，從而抑制破骨細(xì)胞功能并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞調(diào)亡，最終抑制骨吸收和提高骨密度(bone mineral density，BMD)[2-3]。盡管BMD是診斷OP的臨床金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其變化緩慢，需要至少6個(gè)月的觀察期，且骨密度并不能有效反映骨代謝、骨轉(zhuǎn)換過程，故而尋找新的評(píng)價(jià)指標(biāo)成為了急需解決的問題[1]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(bone turnover markers，BTMs)以及骨代謝標(biāo)志物(Bone metabolic markers，BMMs)是破骨、成骨細(xì)胞在代謝過程中分泌的激素、酶、膠原或非膠原代謝產(chǎn)物，可快速、準(zhǔn)確、有效地反映患者破骨、成骨細(xì)胞活動(dòng)以及骨礦化、吸收等變化，且取樣方便，檢測(cè)快速，已逐步被用于OP的臨床評(píng)估[4-5]。本研究以O(shè)P患者血清BMMs和BTMs水平為療效指標(biāo)，評(píng)估唑來膦酸鈉聯(lián)合碳酸鈣D3治療OP的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院于2017年6月至2019年1月收治的160例OP患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組80例?；颊吣挲g65～78歲，體重指數(shù)20～30 kg/m2。兩組患者基本資料(表1)具有可比性(均P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者基本資料Table 1 The comparison of baseline information of patients

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入患者符合2014版《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，雙能X線檢查L(zhǎng)2～L4腰椎或股骨頸的T值，T≤-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腎、肝等臟器功能障礙，有免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②有甲狀腺相關(guān)疾病(如甲亢、甲減)，病理性骨折或新鮮骨折者，惡性腫瘤患者；③入組前半年內(nèi)用過激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物，1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；④資料不完整，藥物不耐受者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者于中餐、晚餐前口服碳酸鈣D3片(600 mg/片，惠氏制藥)，1片/次，2次/d，連續(xù)服用6個(gè)月。觀察組患者在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上靜脈滴注唑來膦酸鈉(100 mL∶5 mg，密固達(dá)，Novartis Pharma Schweiz AG)，按說明書要求給予靜滴。兩組患者入組后均隨訪12個(gè)月，治療期間針對(duì)性地規(guī)范飲食習(xí)慣，食用富含鈣元素的食物，適量食用蛋白質(zhì)，避免飲用咖啡、酒以及濃茶等，同時(shí)堅(jiān)持每天適量鍛煉，如戶外運(yùn)動(dòng)、散步、練太極等，禁止吸煙，避免熬夜。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)法進(jìn)行疼痛評(píng)分：治療前以及治療后3個(gè)月、6個(gè)月采用VAS評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值為0～10分，得分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重[7]。

骨密度測(cè)定：于治療前以及治療后6個(gè)月，采用數(shù)字化雙能X線儀器(Discobery A，美國(guó)Hologic)測(cè)定患者右股骨頸、腰椎正位(L2～L4)骨密度，測(cè)定2次取均值。

骨代謝及骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物測(cè)定：治療前以及治療6個(gè)月后測(cè)定患者血清骨代謝標(biāo)志物水平，包括抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartrate acid phosphatase-5b，TRACP-5b)、骨鈣素(osteocalcin，OC)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BAP)，以及骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平，包括血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽(C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，CTX)、Ⅰ型前膠原N-端前肽(procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide，PⅠNP)、尿Ⅰ型膠原N端肽(Urinary type Ⅰ collagen N-terminal peptide，NTX)。具體操作：兩組患者于清晨指定時(shí)間空腹采集肘部靜脈血約3 mL，3000 r/min離心20 min后取上清，-20 ℃保存待測(cè)。采用羅氏自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)Roche Cobas e601全自動(dòng)免疫分析儀(Roche Diagnostics GmbH公司)進(jìn)行檢測(cè)。試劑盒均購自羅氏診斷有限公司。

骨折事件以及不良反應(yīng)：記錄并統(tǒng)計(jì)治療期間骨折以及不良反應(yīng)事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

兩組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均顯著下降，各組治療后6個(gè)月較治療后3個(gè)月及治療前VAS評(píng)分亦有顯著下降(均P<0.01)，其中觀察組患者于治療3個(gè)月、6個(gè)月后的疼痛改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 The comparison of VAS score at different time

2.2 骨密度測(cè)定

兩組患者治療后右股骨頸、腰椎正位(L2～L4)骨密度均顯著增加，其中觀察組在治療6個(gè)月后的骨密度均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者骨密度比較Table 3 The comparison of bone mineral density between the two

2.3 血清骨代謝標(biāo)志物水平

兩組患者治療后血清TRACP-5b、OC水平顯著降低，BAP顯著增加，其中觀察組患者在治療后6個(gè)月的血清骨代謝各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 血清骨代謝標(biāo)志物水平Table 4 The level of serum bone metabolic

2.4 血清骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平

兩組患者治療后血清CTX、PⅠNP、NTX水平顯著降低，其中觀察組患者在治療后6個(gè)月的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表5。

表5 血清骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平Table 5 The levels of serumbone turnover

2.5 不良反應(yīng)

主要不良反應(yīng)為肌肉酸痛、發(fā)熱、頭痛頭暈、惡心嘔吐，其中觀察組發(fā)熱、肌肉酸痛等發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組患者不良反應(yīng)均可耐受，未給予特殊處理均可在用藥72 h內(nèi)緩解或消失，觀察組患者骨折發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)Table 6 The incidence of fracture incidents(n)

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率越來越高，而老年女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生率約為男性的2倍，60歲以上的女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)50%[8-9]。女性絕經(jīng)后，因激素水平的改變，破骨活動(dòng)抑制程度減弱，骨吸收程度增加，易引發(fā)骨質(zhì)疏松[9]。目前，骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵機(jī)制在于補(bǔ)充鈣劑、抑制骨吸收以及促進(jìn)骨形成，通過多個(gè)環(huán)節(jié)改善患者骨質(zhì)量，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[10]。碳酸鈣D3是臨床常用的鈣補(bǔ)充劑，能有效補(bǔ)充機(jī)體鈣質(zhì)，可一定程度緩解骨質(zhì)疏松癥狀，但其并不能有效抑制或者減少機(jī)體對(duì)骨質(zhì)的吸收，患者仍可能存在骨量持續(xù)丟失的情況[11]。因此在補(bǔ)充鈣質(zhì)的同時(shí)抑制骨吸收成為臨床研究的熱點(diǎn)方向。唑來膦酸鈉屬于第4代雙膦酸鹽家族類骨吸收抑制劑，在人體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)，1年使用1次，患者順應(yīng)性好。

本研究通過唑來膦酸鈉抑制骨吸收聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑治療OP，結(jié)果顯示治療后兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低，其中觀察組患者在治療后3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組；治療6個(gè)月后，觀察組患者股骨頸、腰椎正位(L2～L4)骨質(zhì)密度均顯著高于對(duì)照組，表明在口服碳酸鈣D3片基礎(chǔ)上注射唑來膦酸鈉可有效抑制骨吸收和提高骨密度，從而減輕骨痛。研究提示唑來膦酸鈉可通過與機(jī)體骨組織中羥磷灰石結(jié)合從而抑制破骨細(xì)胞的溶骨作用，進(jìn)而有效抑制骨吸收和降低骨轉(zhuǎn)換率。黃曉林等[12]發(fā)現(xiàn)唑來膦酸鈉可增加成骨細(xì)胞骨保護(hù)素(OPG)基因的表達(dá)，OPG通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL而阻斷RANKL與破骨細(xì)胞前體的結(jié)合，同時(shí)還能抑制破骨細(xì)胞RANKL基因的表達(dá)，進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞內(nèi)的核因子κB氨基端激酶的啟動(dòng)，因無法進(jìn)入細(xì)胞核而使轉(zhuǎn)錄受阻，故而破骨細(xì)胞的分化、活性受阻，最終抑制骨吸收。配合使用碳酸鈣D3片補(bǔ)充鈣質(zhì)，使得骨形成超過吸收，有效促進(jìn)骨形成，從而增加骨密度以及骨抗壓性、堅(jiān)固性和穩(wěn)定性強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

患者骨質(zhì)異常往往表現(xiàn)為骨代謝、轉(zhuǎn)換異常，骨代謝、轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是指導(dǎo)OP診斷、治療的重要參考指標(biāo)，可評(píng)估骨質(zhì)疏松診斷分型、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)以及治療效果等。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(CTX、PⅠNP和OC)均為骨組織自身代謝產(chǎn)物，其水平與骨密度呈負(fù)相關(guān)[13]。壽張軒等[14]研究發(fā)現(xiàn)高齡女性O(shè)P患者常規(guī)補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物有下降趨勢(shì)，但骨密度水平仍然有所增加，而使用唑來膦酸鈉后，可逆轉(zhuǎn)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化，顯著增加患者骨密度。本研究結(jié)果與之類似，即在使用碳酸鈣D3片基礎(chǔ)上靜注唑來膦酸鈉可顯著降低患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平和增加股骨頸、腰椎正位(L2～L4)骨質(zhì)密度。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者經(jīng)治療后骨代謝標(biāo)志物均顯著降低，與侯圣光等[15]報(bào)道一致。覃裕等[16]研究顯示唑來膦酸可有效下調(diào)OP患者OC、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)水平，抑制破骨細(xì)胞對(duì)成骨細(xì)胞的刺激，以及促進(jìn)病灶的修復(fù)，治療12個(gè)月后患者腰椎正位(L2～L4)、右股骨頸的骨密度水平顯著增加，本研究結(jié)果與之一致。CTX、PⅠNP、NTX與Ⅰ型膠原的代謝有關(guān)，其中CTX、NTX為骨吸收的特異性指標(biāo)，可反映破骨細(xì)胞的骨吸收活性，PⅠNP則反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力，由于唑來膦酸鈉結(jié)合骨骼羥磷灰石后可特異性地結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面，從而減少骨組織溶解和鈣質(zhì)流失，降低骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平。TRACP-5b是人體破骨細(xì)胞活性因子，參與骨基質(zhì)中固體鈣磷礦化物的降解[17]，OC則可維持骨的礦化速度，BAP作為成骨細(xì)胞的表型標(biāo)志物，可有效反映成骨細(xì)胞的功能狀態(tài)，唑來膦酸鈉可通過焦膦酸法尼基合酶抑制蛋白質(zhì)異戊二烯化，從而抑制破骨細(xì)胞微骨架形成，抑制破骨細(xì)胞活性和誘導(dǎo)其凋亡，并重新激活成骨細(xì)胞，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞大量分泌抑制因子等，減少骨量丟失。陰露佳等[18]研究還發(fā)現(xiàn)唑來膦酸能通過下調(diào)Ca2+信號(hào)上游分子Syk以及下游分子NFATc1等的表達(dá)，從而阻斷Ca2 +-Calmodulin-NFATc1信號(hào)通路，故而抑制破骨細(xì)胞的分化、融合、粘附及骨吸收等過程，使得骨代謝標(biāo)志物水平顯著改善，成骨正性標(biāo)志物水平顯著增加而破骨正性標(biāo)志物水平顯著降低。

綜上所述，碳酸鈣D3片結(jié)合唑來膦酸鈉治療OP療效顯著，可改善血清骨代謝和骨轉(zhuǎn)換水平，從而促進(jìn)骨形成和提高骨密度，有效降低疼痛和骨折風(fēng)險(xiǎn)。