李慧杰，高 鶯,2

上頜中切牙缺失常影響患者的美觀、發(fā)音及咀嚼，其長期缺失更會增加后期修復(fù)難度。隨著材料與技術(shù)的不斷發(fā)展，種植牙成為上頜前牙缺失修復(fù)的首選方案[1]，但上頜中切牙缺失后常引起唇側(cè)骨壁吸收，而同時鼻腭管(nasopalatine canal，NPC)的存在導(dǎo)致種植術(shù)區(qū)骨量有限。目前，臨床考慮中切牙唇側(cè)骨板吸收可能影響長期美學(xué)效果，中切牙植入位點(diǎn)常偏腭側(cè)，故植體體部鄰近NPC，造成術(shù)中植體可能會進(jìn)入NPC，影響種植成功率[2]。種植體進(jìn)入NPC導(dǎo)致種植手術(shù)失敗的病例在國內(nèi)外均有相關(guān)報道，為避免這一并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者在上頜中切牙區(qū)進(jìn)行種植手術(shù)前，應(yīng)正確評估NPC的形態(tài)、直徑及位置，以便制定相應(yīng)的預(yù)防措施。本文對上頜中切牙區(qū)種植NPC穿孔相關(guān)研究作一綜述，以期為臨床手術(shù)提供理論依據(jù)。

1 NPC穿孔率

目前關(guān)于上頜中切牙種植NPC穿孔發(fā)生率的研究方法不盡相同，可通過患者種植后拍攝CBCT的方法檢查和利用軟件進(jìn)行虛擬植入評測。齊夢星[2]對127例上頜中切牙缺失后種植修復(fù)研究中發(fā)現(xiàn)種植體進(jìn)入NPC 25例，占比19.69%。Jia等[3]分析了72例患者的CBCT的影像資料，在上頜中切牙位置使用虛擬植入程序植入種植體，并評估NPC穿孔的發(fā)生率，結(jié)果有12例(16.7%)顯示穿孔。Alkanderi等[4]進(jìn)行模擬拔除上頜中切牙后即刻植入種植體研究時，發(fā)現(xiàn)NPC穿孔的發(fā)生率較低，預(yù)計為8%。無論術(shù)前采用虛擬程序評估NPC穿孔可能性，還是術(shù)后拍攝CBCT檢查植體是否侵犯NPC，其目的均是提醒術(shù)者在該區(qū)種植時需要密切關(guān)注種植體與NPC的關(guān)系。

2 影響NPC穿孔相關(guān)因素

2.1 解剖因素

NPC位于上頜中切牙內(nèi)側(cè)，是口腔頂部與鼻腔底相通的路徑[5]。NPC內(nèi)包含蝶腭動脈分支和腭降動脈分支及伴行靜脈，當(dāng)NPC附近行種植手術(shù)或者復(fù)雜手術(shù)時損傷動脈分支及其伴行靜脈，可能發(fā)生術(shù)中出血[6]。有報道稱越靠近鼻底水平，NPC解剖結(jié)構(gòu)變異程度越大，Stenson孔多達(dá)4～6個[7]。Mraiwa等[8]報道NPC的直徑大約4.6 mm(1.5 ～9.2 mm)，通常不超過6.0 mm；也有其他文獻(xiàn)[9-10]報告NPC直徑可能為2.59 mm，3.40 mm，3.61 mm，甚至達(dá)到11.05 mm，隨著年齡增加或牙齒脫落，NPC直徑也隨之變大。NPC在冠狀面數(shù)量區(qū)分可以分為單管型、雙管型、Y管型及多管型。Liang等[11]發(fā)現(xiàn)單管型最多，而Mraiwa等[8]研究表明Y管型者最多，強(qiáng)調(diào)NPC唇側(cè)壁形態(tài)對上頜中切牙種植手術(shù)影響較大，術(shù)者應(yīng)特別關(guān)注非柱形膨隆形態(tài)的NPC，此類病例在種植過程更易穿孔。從正中矢狀面對NPC形態(tài)分類，通常包括柱形、錐形、漏斗形、沙漏形、梭形等，Jain等[7]提出NPC唇側(cè)骨壁與腭側(cè)壁走行相同的，即柱形最多，但Gil-Marques等[12]對150例患者測量了NPC的形狀，發(fā)現(xiàn)NPC最常見的形狀是漏斗形(31%)。NPC解剖形態(tài)的變異、NPC直徑、唇側(cè)骨厚度不僅受性別、年齡影響，在不同種族亦有差異。?z?akr-Tomruk等[13]研究157例土耳其成人的CBCT得出NPC在口腔側(cè)直徑為4.48 mm，鼻腔側(cè)直徑為2.88 mm，長度為10.87 mm，且冠狀面單管型最多見。郭明等[14]通過測量分析79例維吾爾族與81例漢族CBCT影像資料，發(fā)現(xiàn)維吾爾族NPC在中位及低位的唇側(cè)骨厚度、唇側(cè)骨高度及NPC長度均略大于漢族。Jayasinghe等[15]對50例斯里蘭卡人CBCT的圖像進(jìn)行分析測量，發(fā)現(xiàn)NPC平均直徑為3.692 mm，平均長度為12.142 mm，多數(shù)呈漏斗狀，認(rèn)為NPC解剖形態(tài)可能因國家及民族的生活習(xí)性和飲食習(xí)慣不同而有差異，在上頜中切牙區(qū)種植時要小心植體可能進(jìn)入NPC。

2.2 影像學(xué)檢查

根尖片因投照角度、技師水平等因素造成頜骨影像有不同程度變形，曲面斷層片放大率在不同位置有所差異，范圍在8.30%～30.70%[16]，二者均無法準(zhǔn)確定位NPC不同斷面解剖結(jié)構(gòu)[17]，亦難以測量前牙區(qū)唇側(cè)骨量。而CBCT測量牙槽骨寬度、高度和形態(tài)的精確度明顯高于根尖片、曲面斷層片，且CBCT可顯示三維立體牙槽骨形態(tài)，能更加準(zhǔn)確地測量NPC與剩余骨量的關(guān)系，在判斷唇(頰)側(cè)、舌(腭)側(cè)牙槽骨形態(tài)情況具有明顯優(yōu)勢。Dantas等[18]利用不同品牌CBCT設(shè)備測量前牙區(qū)唇側(cè)骨壁的厚度，所有CBCT對前牙唇側(cè)骨量的診斷性能均很高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 種植體及種植時機(jī)的選擇

Mardinger等[19]通過分析CBCT影像資料發(fā)現(xiàn)NPC與上頜中切牙種植位點(diǎn)平均35.6%(13%～58%)的可用骨量發(fā)生重疊，導(dǎo)致種植術(shù)區(qū)骨量難以容納常規(guī)直徑種植體[20]。Jia等[3]利用種植虛擬程序評估上頜前牙區(qū)放置柱形種植體NPC穿孔率是16.7%。

拔牙數(shù)月后會因為牙槽嵴的吸收，種植位點(diǎn)骨量減少；尤其上頜中切牙唇側(cè)骨板較薄且由束狀骨構(gòu)成，吸收會更加顯著[21]，造成理想種植位點(diǎn)更加接近NPC。齊夢星[2]研究中報道延期種植植體進(jìn)入NPC的比例約20%，經(jīng)檢驗與即刻種植穿孔率相當(dāng)，但應(yīng)考慮其納入的即刻種植病例數(shù)量較少。Jia等[3]對72名患者上頜中切牙位置采用虛擬種植的方法，評估缺失中切牙后延期種植修復(fù)時NPC穿孔發(fā)生率，患者使用柱形種植體和錐形種植體穿孔率分別為25.0%、16.7%，均提示上頜前牙區(qū)缺牙后延遲種植NPC穿孔發(fā)生率高。

3 臨床檢查及診斷

術(shù)中備洞過程醫(yī)師若感覺器械有落空感，牙周探針探查可查驗NPC是否穿孔；術(shù)中或術(shù)后即刻拍攝CBCT對于判斷種植體進(jìn)入NPC深度、NPC破損范圍有重要意義；若雖有NPC穿孔但植體初期穩(wěn)定性尚可，術(shù)后1周、1個月、3個月應(yīng)分別對患者上頜進(jìn)行前腭部感覺及疼痛測試，可以用消毒棉球隨機(jī)探觸腭部判斷黏膜敏感度，也可用牙科探針和鑷子分別測試腭部銳痛、鈍痛，必要時使用視覺模擬量表(VAS)評估。齊夢星[2]認(rèn)為種植體輕微侵入NPC前內(nèi)側(cè)壁，不會出現(xiàn)明顯的前腭部感覺異常，但手術(shù)過程對NPC的過度損傷可能破壞內(nèi)部神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)，引起上頜腭側(cè)局部組織麻木，她對25例種植體進(jìn)入NPC的患者進(jìn)行測試發(fā)現(xiàn)，部分患者種植術(shù)后前腭部感覺異常，但術(shù)后6個月基本恢復(fù)正常。de Mello等[22]考慮手術(shù)侵犯鼻腭神經(jīng)后會導(dǎo)致前腭部感覺異常，雖然多數(shù)癥狀是暫時的，但也存在永久性感覺異常的風(fēng)險，會影響患者對種植手術(shù)的認(rèn)識及術(shù)后生活質(zhì)量，提示NPC附近行種植手術(shù)需要謹(jǐn)慎，應(yīng)提前告知患者NPC穿孔后前腭部黏膜短暫或永久性感覺改變的可能性。

4 預(yù)防措施

4.1 利用數(shù)字化技術(shù)規(guī)避風(fēng)險

上頜中切牙缺失后，該位點(diǎn)的可用骨量減少，且NPC占據(jù)部分可用骨，因此術(shù)前拍攝CBCT有利于術(shù)者更全面地掌握種植區(qū)牙槽骨情況，有助于避免NPC穿孔，提高種植成功率。對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)上頜NPC唇側(cè)骨量不足的病例，直接自由手操作容易損傷NPC，可利用數(shù)字化技術(shù)提高手術(shù)精確性，輔助進(jìn)行種植手術(shù)，并且利用計算機(jī)術(shù)前模擬植入種植體，對于有解剖結(jié)構(gòu)限制的術(shù)區(qū)，可提前了解難點(diǎn)，減小術(shù)中偏差，避免誤傷NPC神經(jīng)等[23-24]。Block等[25]的前瞻性隊列研究中納入714個植體進(jìn)行完全引導(dǎo)(FG)和部分引導(dǎo)(PG)動態(tài)導(dǎo)航與自由手(FH)放置種植體進(jìn)行了比較，對于FG導(dǎo)航、PG導(dǎo)航及FH的平均角度偏差分別為2.97°±2.09°、3.43°±2.33°、6.50°±4.21°，認(rèn)為數(shù)字化導(dǎo)航在種植中的精準(zhǔn)度更好。數(shù)字化口腔種植是口腔種植修復(fù)發(fā)展的趨勢，隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷成熟，實現(xiàn)其精確種植，對美學(xué)區(qū)種植避免NPC穿孔、優(yōu)化手術(shù)有重要的臨床作用。

4.2 選擇恰當(dāng)植體及植入時機(jī)

中切牙缺失后種植位點(diǎn)可能靠近NPC，管前的骨寬度減小，為避免上頜中切牙種植術(shù)中發(fā)生NPC穿孔及復(fù)雜的骨增量手術(shù)，有學(xué)者[3,26-29]建議用錐形種植體、鈦鋯窄直徑種植體等方法解決前牙區(qū)骨量不足的問題，同時避免NPC穿孔。Jia等[3]的研究表明錐形種植體在上頜中切牙種植的NPC穿孔率為8.3%，顯著低于柱形種植體，表示在中切牙位點(diǎn)利用錐形種植體對降低NPC穿孔的發(fā)生率有益。施夢汝等[26]通過三維有限元分析，發(fā)現(xiàn)相同載荷下錐形種植體所受應(yīng)力比柱形種植體小，建議臨床中盡可能應(yīng)用錐形種植體，達(dá)到減少種植體與基臺接觸區(qū)應(yīng)力集中的發(fā)生，避免植體折斷。錐形植體因外形逐漸縮窄的形態(tài)減小了根方NPC穿孔的可能性，但頸部骨量需求依舊較高，Block等[30]報道了238例應(yīng)用3.25 mm窄徑種植體修復(fù)案例，其中57%在前牙區(qū)，未報道NPC穿孔相關(guān)并發(fā)癥及植體脫落等失敗案例，但需要考慮窄直徑種植體的力學(xué)特性受限，在長時間的應(yīng)力作用下發(fā)生疲勞斷裂的風(fēng)險更高[31]。鈦鋯(TiZr)合金在種植體的應(yīng)用使得植體的抗拉強(qiáng)度和抗疲勞強(qiáng)度增加，Ioannidis等[28]報道17枚直徑3.3 mm鈦鋯種植體在前牙或前磨牙種植的成功率為100%，術(shù)后3年未發(fā)現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，認(rèn)為在骨量不足美學(xué)區(qū)使用鈦鋯窄直徑種植體可作為一種避免NPC穿孔的選擇方案。

Jia等[3]研究表示在對中切牙模擬種植時，即刻種植中使用柱形植體和錐形植體NPC穿孔率分別為8.3%、0.0%，而在延期種植中兩者分別為25%、16.7%，發(fā)現(xiàn)即刻種植的NPC穿孔發(fā)生率顯著低于延期種植，認(rèn)為即刻種植可以減少NPC穿孔的發(fā)生。Alkanderi等[4]通過CBCT對217例患者進(jìn)行數(shù)字化模擬種植修復(fù)，評估穿孔率，即刻種植僅有8%的病例出現(xiàn)NPC穿孔，其中只有27.78%的穿孔可以通過選擇短種植體來克服，并表示上頜中切牙區(qū)域即刻種植，可以預(yù)期NPC穿孔的發(fā)生率較低。因此在緊鄰NPC的上頜中切牙種植修復(fù)時建議盡量選擇早期種植，在規(guī)避NPC穿孔風(fēng)險的同時可避免骨增量手術(shù)的實施。

4.3 NPC神經(jīng)移位/移除術(shù)及骨增量

Artzi等[32]首次提出NPC鼻腭神經(jīng)移位及同期塊狀骨移植并植入種植體的術(shù)式，隨訪9個月檢查發(fā)現(xiàn)骨結(jié)合形成，術(shù)后未見并發(fā)癥。Urban等[33]報告了20例鼻腭神經(jīng)血管束側(cè)向移位結(jié)合同期骨增量手術(shù)的患者，擇期植入51枚植體，平均隨訪4.18年，種植體成功率100%，隨訪中未見前腭部感覺麻木、異常等種植并發(fā)癥出現(xiàn)。郭天奇等[34]報道了一例種植術(shù)前移位鼻腭神經(jīng)同期植入種植體，術(shù)后6個月復(fù)診發(fā)現(xiàn)骨結(jié)合形成，1年半回訪無前腭部感覺及觸覺異常。雖然鼻腭神經(jīng)移位可提供一定種植空間，但依舊存在骨量不足的情況。常規(guī)上頜前牙區(qū)骨增量手術(shù)是在唇側(cè)放置骨移植材料，Rosenquist等[35]提出將NPC內(nèi)神經(jīng)血管束去除并在其間充填下頜骨骨屑，為上頜中切牙缺失的患者種植位點(diǎn)提供骨量，術(shù)后4～5個月植入植體，發(fā)現(xiàn)NPC均被松質(zhì)骨充填，6月后進(jìn)行上部修復(fù)，影像資料顯示種植體骨結(jié)合良好，且患者前腭部與術(shù)前相比無不適。Penarrocha等[36]經(jīng)一項回顧性研究也發(fā)現(xiàn)上頜無牙頜患者刮除NPC內(nèi)容物充填骨移植材料，同期植入種植體，種植體存留率84.6%。因此針對中切牙缺失和(或)骨量不足的病例，根據(jù)患者意向可考慮將NPC內(nèi)容物移位或剝離去除進(jìn)行骨增量從而為種植手術(shù)提供位點(diǎn)。

5 處理方法

5.1 定期隨訪

齊夢星[2]對25例種植體進(jìn)入NPC的病例進(jìn)行報道，種植體進(jìn)入NPC平均深度和長度在男性為(1.30±0.50)mm、(5.46±2.38)mm，女性為(1.10±0.53)mm、(5.21±3.27)mm，術(shù)中術(shù)后未對破損做相關(guān)處理，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨結(jié)合尚可，雖然術(shù)后短期內(nèi)有不同程度前腭部感覺不適，但癥狀均在3個月內(nèi)改善，考慮是管內(nèi)鼻腭神經(jīng)血管束自身愈合能力突出。李志進(jìn)等[37]對NPC穿孔寬度≤1.5 mm、高度≤5 mm的6個病例，經(jīng)松解穿孔處神經(jīng)血管束后植入種植體；而NPC穿孔寬度>1.5 mm、高度>5 mm的3個病例，通過去除NPC內(nèi)容物后植入種植體，并同期進(jìn)行骨增量，除后者有1例出現(xiàn)前腭部輕度麻木，并于3個月后恢復(fù)，其余病例未見相關(guān)并發(fā)癥。Artzi等[32]報道種植體進(jìn)入粗大NPC中，術(shù)后9個月影像資料顯示：種植體周圍有成骨現(xiàn)象，沒有觀察到其他并發(fā)癥和(或)感覺喪失，認(rèn)為植體輕微侵入NPC，僅破壞其前壁，對NPC內(nèi)容物損傷較小。Cavallaro等[38]通過回顧文獻(xiàn)也認(rèn)為，種植術(shù)中預(yù)備窩洞時導(dǎo)致NPC較小的穿孔，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的可能性較低，無明顯癥狀不需要處理。

5.2 重新植入

理論上種植體不應(yīng)該侵犯NPC解剖結(jié)構(gòu)，種植體進(jìn)入NPC引起的感覺神經(jīng)損傷可能是永久性，且術(shù)后骨結(jié)合失敗的案例有相關(guān)報道[22,36,39-40]。Steinberg等[39]表示種植手術(shù)中備洞鉆或種植體侵入NPC太多，將造成永久性神經(jīng)損傷，且種植區(qū)骨壁喪失、軟組織長入，導(dǎo)致種植體骨結(jié)合失敗風(fēng)險增加。出于NPC穿孔范圍過大，影響種植體骨結(jié)合的考量，de Mello等[22]建議取出種植體，重新選擇種植方案更有利于長期效果。因此NPC穿孔較大或感覺異常明顯時，考慮擇期重新植入種植體或者術(shù)中適當(dāng)剝離穿孔部位的神經(jīng)血管束，避免NPC穿孔導(dǎo)致種植體與軟組織直接接觸，干擾骨結(jié)合影響手術(shù)結(jié)果。

6 小 結(jié)

根據(jù)美學(xué)區(qū)種植共識，上頜中切牙種植手術(shù)時為保證足夠唇側(cè)骨量種植體位點(diǎn)往往偏向腭側(cè)，NPC是該區(qū)域種植時不可避免的解剖結(jié)構(gòu)，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合術(shù)前三維影像資料將NPC確切位置可視化，選擇恰當(dāng)手術(shù)時機(jī)，術(shù)中應(yīng)用合適直徑及形態(tài)種植體，配合使用數(shù)字化技術(shù)，降低NPC穿孔率。