段振芳，馬宇鋒,宋 琰

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)是指累及顳下頜關(guān)節(jié)(temporal-mandibular joint，TMJ)和(或)咀嚼肌系統(tǒng)的，具有相關(guān)臨床癥狀如關(guān)節(jié)疼痛、面部疼痛、關(guān)節(jié)彈響、不規(guī)則下頜運(yùn)動(dòng)的疾病的總稱(chēng)[1]，部分患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴癥狀[2]。大約75%的患者表現(xiàn)出至少一種關(guān)節(jié)功能障礙的跡象[3]，這可能是關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或退化引起的，最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂原因是髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)之間的失衡。探究顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因和機(jī)制越來(lái)越成為科研熱點(diǎn)，研究關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突的變化就是其中最重要的一步。髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)一直是臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)，有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)移位和髁突吸收可能導(dǎo)致青少年下頜骨不對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)[4]，并且在TMD的不同病變階段，髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)呈現(xiàn)不同的特征。影像學(xué)評(píng)估可能是其中重要的一步，磁共振成像在口腔科具有廣泛的應(yīng)用前景，MRI在顯示與評(píng)估TMD關(guān)節(jié)盤(pán)、髁突變化方面具有顯著的靈敏度與準(zhǔn)確性[5]。本文就顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)節(jié)盤(pán)與髁突變化的MRI表現(xiàn)及其相關(guān)性做一系統(tǒng)性陳述，便于進(jìn)一步探討顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的機(jī)制，并為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷與防治提供一定的方向。

1 MRI在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的應(yīng)用價(jià)值

對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)的輔助影像檢查早在1910年就被提出，至今已有多種檢查被用于TMD的研究與診斷，美國(guó)牙科研究學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床指南中明確指出，影像學(xué)檢查在鑒別顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病方面以及診斷TMD各類(lèi)具體疾病中顯示了高度的特異性和敏感性[6]。

MRI不僅能顯示髁突等骨性結(jié)構(gòu)，而且能顯示關(guān)節(jié)盤(pán)、雙板區(qū)等軟組織結(jié)構(gòu)，還能顯示關(guān)節(jié)液等液體信號(hào)[7]，同時(shí)因其非侵入性、非電離輻射，被廣泛用于評(píng)估TMJ特征。MRI除了提供優(yōu)秀的常規(guī)靜態(tài)圖像外，還能夠通過(guò)獲得多個(gè)連續(xù)的靜態(tài)圖像[8]來(lái)分析整個(gè)嘴部張開(kāi)和閉合的動(dòng)態(tài)過(guò)程中的關(guān)節(jié)盤(pán)位置和髁突偏移，對(duì)TMJ結(jié)構(gòu)的多種生化特性進(jìn)行定量和功能評(píng)估已經(jīng)變得可行[9]。MRI被認(rèn)為是檢查顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)-髁突關(guān)系紊亂及軟組織形態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。TMJ的常規(guī)磁共振成像通常用1.5 T或3.0 T掃描儀進(jìn)行，常規(guī)采用快速自旋回波序列T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)和質(zhì)子密度加權(quán)成像(proton density weighted imaging，PDWI)，顯示顳下頜關(guān)節(jié)的解剖和病理變化[11]。TMD的MRI評(píng)估序列主要包括PDWI及脂肪抑制T2WI，一般需行閉口位及張口位磁共振檢查[12]。MRI對(duì)于TMD的臨床診斷及疾病進(jìn)展評(píng)估有重要意義[9，13]，關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)的各種磁共振成像特征之間的相關(guān)聯(lián)系也多見(jiàn)報(bào)道[14]。

2 TMD關(guān)節(jié)盤(pán)改變的MRI圖像

顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)是髁突與顳骨關(guān)節(jié)面之間的典型描述為雙凹形的纖維軟骨板，具有吸收震蕩、緩解關(guān)節(jié)內(nèi)壓、維持TMJ運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的作用。正常關(guān)節(jié)盤(pán)在MRI的T1WI、T2WI和PDWI上均表現(xiàn)為低信號(hào)，在PDWI序列最為明顯，若在PDWI上表現(xiàn)為高信號(hào)則提示關(guān)節(jié)盤(pán)退變的可能[12]。TMD關(guān)節(jié)盤(pán)常見(jiàn)的也是學(xué)者們一直關(guān)注的MRI影像學(xué)變化是關(guān)節(jié)盤(pán)位置和形態(tài)的改變。關(guān)節(jié)盤(pán)移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病最令人擔(dān)憂(yōu)的特征，關(guān)節(jié)盤(pán)移位被認(rèn)為是導(dǎo)致TMJ內(nèi)發(fā)生異常機(jī)械創(chuàng)傷/微創(chuàng)傷和繼發(fā)性炎癥性疾病的主要因素[15]。故有學(xué)者認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位會(huì)引起關(guān)節(jié)的疼痛、功能障礙和骨改變[16]。由于形態(tài)和功能之間有著密切的關(guān)系，關(guān)節(jié)盤(pán)位置和形態(tài)的改變被認(rèn)為是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂的一個(gè)重要特征，也是功能障礙的一個(gè)原因[2]，該病變的發(fā)生可能是增加顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床體征和癥狀風(fēng)險(xiǎn)的誘發(fā)因素[2，17]，若長(zhǎng)期存在可能引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)的退行性疾病，如骨關(guān)節(jié)炎等。

2.1 TMD關(guān)節(jié)盤(pán)位置改變

TMD包括多種關(guān)節(jié)盤(pán)相關(guān)疾病，根據(jù)2014版國(guó)際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類(lèi)[18]，關(guān)節(jié)疾病分為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴絞鎖(簡(jiǎn)稱(chēng)關(guān)節(jié)盤(pán)絞鎖)、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴開(kāi)口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位無(wú)開(kāi)口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。

在MRI圖像中關(guān)節(jié)盤(pán)表現(xiàn)為相對(duì)低的信號(hào)強(qiáng)度，可以與周?chē)能浗M織區(qū)分開(kāi)[7]，能明確地觀(guān)察到關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)和位置的變化。有文獻(xiàn)表明，單側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴復(fù)位和單側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)移位不伴復(fù)位(14%)在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分布中最常見(jiàn)，其次是雙側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)移位伴復(fù)位(9.6%)和雙側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)移位不伴復(fù)位(1.5%)[10]。磁共振成像研究表明，三分之一的無(wú)癥狀志愿者有輕度關(guān)節(jié)盤(pán)移位；有癥狀的患者關(guān)節(jié)盤(pán)移位非常普遍而且更嚴(yán)重，但也有20%的關(guān)節(jié)盤(pán)位置正常[19]。所以進(jìn)一步研究TMD的病變機(jī)制以探討與臨床癥狀之間的關(guān)系是必要的，并且需要考慮一個(gè)重要的問(wèn)題，關(guān)節(jié)盤(pán)的移位是何時(shí)發(fā)生的，有學(xué)者根據(jù)MRI圖像對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)位移的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)進(jìn)而對(duì)早期顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)的移位方向特征進(jìn)行分析，表明關(guān)節(jié)盤(pán)的前外側(cè)移位在早期關(guān)節(jié)盤(pán)移位中更為常見(jiàn)[20]，這與Amorim等[21]認(rèn)為的關(guān)節(jié)盤(pán)前外側(cè)移位可能是關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的第一病理階段一致。因此，更多的分層研究和更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)是必要的，確定TMD的早期磁共振成像特征，可以避免疾病發(fā)展到晚期或不可逆階段。

2.2 關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)改變及與位置改變的相關(guān)性

關(guān)節(jié)盤(pán)的位置和形態(tài)之間存在顯著的相關(guān)性，通常情況下關(guān)節(jié)盤(pán)的形態(tài)為雙凹形黑色條帶影(常被描述為啞鈴形)，當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生病變，隨著關(guān)節(jié)盤(pán)的移位，關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)改建以適應(yīng)新的位置關(guān)系，關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生拉伸、關(guān)節(jié)盤(pán)后帶增厚、彎曲及完全變形等變化[22]。故有研究者根據(jù)MRI影像學(xué)表現(xiàn)將關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)分為雙凹型、雙平面型、雙凸型、半凸型或折疊型[23]。Amaral Rde等[24]對(duì)218側(cè)TMJ行MRI影像學(xué)檢查表明顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤(pán)前移位與圓形、半凸形和雙凸形的關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)之間有一定的相關(guān)性，顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤(pán)前移位多見(jiàn)折疊形關(guān)節(jié)盤(pán)；正常位置時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)呈現(xiàn)雙平面和雙凹面形態(tài)，這與傳統(tǒng)認(rèn)為的正常關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)為雙凹形有異議，故有學(xué)者提出關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)改變可能是一種適應(yīng)性改變[25]。Giozet[26]研究表示，閉口位時(shí)無(wú)論是TMJ的右側(cè)還是左側(cè)，大多數(shù)有關(guān)節(jié)盤(pán)移位癥狀患者的關(guān)節(jié)盤(pán)都呈現(xiàn)出半凸或雙凸的形態(tài)，然而，在張口位時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)恢復(fù)到它們最初的雙凹形態(tài)，只有一小部分保持半凸或雙平面，表明口腔的位置(張開(kāi)或閉合)會(huì)影響關(guān)節(jié)盤(pán)的形態(tài)改變。Almǎan等[25]進(jìn)一步分析了關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者的關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度和形態(tài)變化，MRI顯示關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生移位時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)后帶增厚。有學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)于關(guān)節(jié)盤(pán)移位的關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)改變也被認(rèn)為是TMJ內(nèi)部紊亂的重要特征，最常見(jiàn)的變形開(kāi)始于關(guān)節(jié)盤(pán)后帶的增厚和擴(kuò)大[27]。然而在Giozet[26]的研究中，在閉口位時(shí)沒(méi)有明顯地觀(guān)察到關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度的差異，隨著張口，患者關(guān)節(jié)盤(pán)的前帶、中間帶和后帶長(zhǎng)度有增加的趨勢(shì)，這可能是由于病例人群的差異和疾病進(jìn)展程度不同導(dǎo)致的。卓子昂等[28]認(rèn)為關(guān)節(jié)盤(pán)在自然運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有可能向前方移位、縮短，且關(guān)節(jié)盤(pán)前移位狀態(tài)無(wú)法自行恢復(fù)，并隨著病程進(jìn)展逐漸加劇，關(guān)節(jié)盤(pán)前移距離逐漸增大，關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度縮短，髁突高度下降。根據(jù)以上研究我們初步認(rèn)為關(guān)節(jié)盤(pán)的形態(tài)與TMD疾病進(jìn)展程度有關(guān)，關(guān)節(jié)盤(pán)的畸形改變反應(yīng)了關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的程度，關(guān)節(jié)盤(pán)前移位程度越大，發(fā)生嚴(yán)重形態(tài)改變的可能性越大，關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生永久性移位，失去正常的雙凹形，髁突也難以復(fù)位。但關(guān)節(jié)盤(pán)的形變何時(shí)發(fā)生以及是否會(huì)停止和疾病持續(xù)時(shí)間是否影響關(guān)節(jié)盤(pán)形變的進(jìn)展仍未有定論。最近，人們嘗試對(duì)健康志愿者和TMD患者的TMJ關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)盤(pán)后組織的MRI圖像T2值進(jìn)行量化，并將關(guān)節(jié)盤(pán)T2值與其組織學(xué)膠原纖維排列相關(guān)聯(lián)，這有助于更深入地了解TMD的生理學(xué)和病理生理學(xué)，并為未來(lái)的研究奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[9]。

3 TMD髁突的改變

髁突與關(guān)節(jié)盤(pán)相鄰，是顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，也是下頜骨的生長(zhǎng)中心之一，髁突在解剖學(xué)上有廣泛的變異，通常呈橢圓形，因此決定了兩個(gè)不明顯的極的長(zhǎng)軸：內(nèi)側(cè)極和外側(cè)極，其在關(guān)節(jié)窩中的位置與頜位、顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性密切相關(guān)[29]，其在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的作用亦被學(xué)者們不斷探討。MRI對(duì)于髁突的評(píng)估通常采用基于斜矢狀位的PDWI及橫軸位脂肪抑制T2WI，T2WI可更好地顯示關(guān)節(jié)腔積液及髁突骨髓結(jié)構(gòu)[30]。Yale等首次報(bào)道了不同形狀的下頜髁突[31]，他們根據(jù)上視圖將髁突分為三類(lèi)，即凹型、凸型和平型，根據(jù)在顳下頜關(guān)節(jié)閉口矢狀位MRI成像可分為卵圓形、扁平形、鳥(niǎo)嘴型[32]。有研究顯示最常見(jiàn)的形狀是卵圓形(60%)，其次是鳥(niǎo)嘴形(29%)[33]。

關(guān)節(jié)盤(pán)移位可能導(dǎo)致髁突骨質(zhì)改變，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[34]。樊文萍等[30]對(duì)137例臨床診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者進(jìn)行MRI掃描，表明關(guān)節(jié)盤(pán)位置正常者與關(guān)節(jié)盤(pán)前移者的髁突位置無(wú)明顯差異，而髁突形態(tài)多為扁平形髁突，尤其在正常關(guān)節(jié)盤(pán)和可復(fù)性盤(pán)前移位較為多見(jiàn)。有報(bào)道[35-36]稱(chēng)扁平髁突與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位有關(guān)，表明這可能是疾病進(jìn)展的最初變化；不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的鳥(niǎo)嘴性髁突發(fā)生率顯著高于正常位置的關(guān)節(jié)盤(pán)。Santos[36]觀(guān)察到扁平形髁突更易患病，他們認(rèn)為髁突的形態(tài)和關(guān)節(jié)盤(pán)的移位相關(guān)。但該結(jié)論存在一定的爭(zhēng)議，所以有研究者采用了更精確的測(cè)量方法，賀建軍等[37]在大體標(biāo)本上測(cè)量髁突長(zhǎng)軸約為19 mm。且多數(shù)研究表明正常位置組髁突長(zhǎng)軸和短軸長(zhǎng)度均顯著大于關(guān)節(jié)盤(pán)移位組，也表明髁突骨質(zhì)改變與關(guān)節(jié)盤(pán)有關(guān)[30，38]。Guercio Monaco等[39]得到了相同的結(jié)果，并進(jìn)一步分析得出在閉口位時(shí)，可復(fù)性和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位的髁突長(zhǎng)軸長(zhǎng)度并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，髁突短軸長(zhǎng)度有差異，后者的長(zhǎng)度更短。可以認(rèn)為，隨著TMD疾病進(jìn)展髁突發(fā)生了不同程度的骨質(zhì)吸收，從正常關(guān)節(jié)盤(pán)位置發(fā)展到可復(fù)性盤(pán)前移位再到不可復(fù)性盤(pán)前移位，髁突位置逐漸變低，髁突長(zhǎng)度縮短。

4 TMD髁突改變與關(guān)節(jié)盤(pán)移位的相關(guān)性

關(guān)節(jié)盤(pán)移位和TMJ髁突尺寸變化之間存在潛在的關(guān)系，有學(xué)者研究表明在矢狀位磁共振成像中，關(guān)節(jié)盤(pán)移位與關(guān)節(jié)盤(pán)形狀、尺寸和髁突位置的變化有關(guān)[25]，到底髁突尺寸改變的關(guān)節(jié)是導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)移位的誘發(fā)因素，還是關(guān)節(jié)盤(pán)移位是導(dǎo)致髁突形態(tài)改變的原因，尚不清楚，但多數(shù)研究者較傾向于認(rèn)同第二種結(jié)論[38]。

基于TMJ關(guān)節(jié)盤(pán)移位影響髁突形態(tài)的假設(shè)，有研究回顧性分析50名受試者的顳下頜關(guān)節(jié)MRI圖像，在閉口位時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)位置和髁突尺寸、高度、髁突短軸長(zhǎng)度之間沒(méi)有顯著相關(guān)性，關(guān)節(jié)盤(pán)的動(dòng)態(tài)位置和髁突的高度之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性，與髁突的長(zhǎng)軸長(zhǎng)度與髁突短軸長(zhǎng)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明，關(guān)節(jié)盤(pán)的正常位置與不可復(fù)性盤(pán)前移位時(shí)的髁突長(zhǎng)軸長(zhǎng)度的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與可復(fù)性盤(pán)前移位和不可復(fù)性盤(pán)前移位的髁突短軸長(zhǎng)度也有顯著相關(guān)性[39]。Seo等[40]研究認(rèn)為關(guān)節(jié)盤(pán)移位會(huì)導(dǎo)致髁突形態(tài)改變，隨著關(guān)節(jié)盤(pán)移位程度的發(fā)展，髁突的尺寸有顯著改變，從正常關(guān)節(jié)盤(pán)位置到可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位再到不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位，髁突長(zhǎng)軸長(zhǎng)度漸變短，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位的髁突高度低于可復(fù)性盤(pán)前移位。另有文獻(xiàn)表明髁突旋轉(zhuǎn)與關(guān)節(jié)盤(pán)移位之間有相關(guān)性，但由于病例數(shù)量局限結(jié)論仍待進(jìn)一步探討[21]。綜上筆者認(rèn)為髁突的解剖學(xué)變化與關(guān)節(jié)盤(pán)移位具有相關(guān)性，在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中，關(guān)節(jié)盤(pán)在顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)之間的運(yùn)動(dòng)不僅與其形態(tài)和韌帶相關(guān)，而且與髁突的形狀、位置以及旋轉(zhuǎn)角度也有關(guān)系，關(guān)節(jié)盤(pán)的移位導(dǎo)致下頜骨髁突骨質(zhì)的改變，關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生移位的程度不同，髁突的尺寸也有顯著差異。加大對(duì)髁突骨質(zhì)變化的研究，可以預(yù)防疾病向更嚴(yán)重的階段發(fā)展。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)-髁突的改變被認(rèn)為是TMD的重要機(jī)制，但對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)盤(pán)的位置與形態(tài)的改變是TMJ內(nèi)部紊亂的主要原因，TMD患者大多伴有關(guān)節(jié)盤(pán)前移、關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度縮短、關(guān)節(jié)盤(pán)后帶增厚等MRI圖像改變。關(guān)節(jié)盤(pán)的移位也可能導(dǎo)致髁突的解剖學(xué)特征發(fā)生變化，如髁突高度變低、長(zhǎng)度變短、角度旋轉(zhuǎn)等。而且現(xiàn)階段對(duì)于TMD各個(gè)階段的病變特征沒(méi)有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是最初階段，一旦TMD的最初癥狀變得明顯，疾病就應(yīng)該得到適當(dāng)?shù)年P(guān)注，進(jìn)行早期干預(yù)可防止與關(guān)節(jié)盤(pán)-髁突改變相關(guān)的疾病進(jìn)一步發(fā)展[41]，并避免其演變?yōu)楦鼑?yán)重的病變。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來(lái)可以更全面準(zhǔn)確地評(píng)估TMJ關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突形態(tài)、測(cè)量尺寸和角度的改變及其關(guān)系，以更好地探究顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病變機(jī)制和各個(gè)階段的影像學(xué)特征，了解TMD的自然進(jìn)展，為患者提供最佳的預(yù)防與治療方法。