耳穴電針聯(lián)合角調(diào)式音樂治療ICU譫妄的臨床研究*

耿艷霞 陳 棟 蔣 華 呂 海 周海琪 裴穎皓 張海東

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

在危重癥患者的治療過程中，由于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）特有的醫(yī)療行為、封閉式環(huán)境以及所患疾病等多方面因素共同作用，患者會出現(xiàn)一系列精神癥狀，包括急性或間歇發(fā)作的知覺降低、感覺錯亂、記憶力減低、思維紊亂、定位障礙、情感障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、行為異常等，這組臨床綜合征最先由Mckegney于1966年報道，稱為ICU綜合征[1]，后逐漸稱為ICU譫妄。其臨床特征是短時間內(nèi)出現(xiàn)的意識障礙及認(rèn)知能力改變。有研究表明，ICU中譫妄發(fā)生率可達(dá)20%～50%，在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中甚至高達(dá)80%[2]。2018年《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》（下稱指南）指出[3]，譫妄可顯著增加ICU患者的病死率，延長ICU住院時間；并認(rèn)為ICU意識模糊評估量表（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查量表（ICD-SC）具有較高的特異性和敏感性，是其可靠的監(jiān)測方法。遺憾的是，目前臨床上尚無確切有效防治ICU譫妄的藥物。2018年指南曾提出，右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生，但其為弱推薦，且證據(jù)質(zhì)量等級不高[3]。筆者采用耳穴電針聯(lián)合角調(diào)式音樂干預(yù)ICU譫妄，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-SC評分≥4分，且CAM-ICU評分陽性[4]。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICU譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)計ICU滯留時間不少于5 d；溝通無障礙；征得本人或家屬同意自愿參加本次研究者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有精神疾病、癡呆或智力低下患者；急性顱腦損傷、腦血管意外、代謝性腦病患者；瀕死患者；入住ICU≥2次患者。4）病例終止、脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗中病情加重，發(fā)生嚴(yán)重不良事件，作無效病例予以終止；因故未完成本方案所規(guī)定觀察天數(shù)，作為脫落病例；未曾接受足療程干預(yù)，及在隨機(jī)化之后數(shù)據(jù)收集不全，于最終資料分析前予以剔除。

1.2 臨床資料 所有病例均為2018年1月至2019年12月江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，共516例，符合研究標(biāo)準(zhǔn)共63例。按收治ICU先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組31例與干預(yù)組32例。如表1所示，兩組患者的年齡、性別、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、診斷及機(jī)械通氣占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對照組予持續(xù)靜脈輸注右美托咪定鎮(zhèn)靜（200 μg∕2 mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，0.9%的氯化鈉溶液48 mL稀釋后，配成4 μg∕mL）。先予負(fù)荷量0.5～1 μg∕kg，繼以0.2～0.7 μg∕（kg·h）持續(xù)泵注。以RASS-1～0分為目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，根據(jù)患者意識情況調(diào)節(jié)劑量。療程5 d。2）干預(yù)組。（1）耳穴電針：取耳穴肝、心、神門、皮質(zhì)下、交感。碘伏常規(guī)消毒，采用0.30 mm×25 mm毫針，直刺至耳軟骨3～5 mm，在肝與心、神門與交感耳穴接XS998-B型光電治療儀，斷續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min。每日2次，兩側(cè)耳穴交替針刺。耳穴針刺由同一測試者完成。（2）角調(diào)式音樂：五行屬木，五臟屬肝膽，選擇代表性音樂：《草木青青》《綠葉迎風(fēng)》《梅花三弄》《平沙落雁》《步步高》《行街》《一粒下土萬擔(dān)收》等隨機(jī)播放。功用：疏肝理氣、條暢情志。備音頻播放設(shè)備如手機(jī)、MP3等，音量適度，一般40～60 dB（以患者舒適為宜），安靜環(huán)境中播放，囑患者閉眼平靜傾聽。隨機(jī)播放模式，避免重復(fù)單一樂曲，以免久聽生厭。每日2次，每次約30 min，與耳穴電針治療同時進(jìn)行，療程5 d。3）其他干預(yù)措施。對照組及干預(yù)組均接受，包括治療基礎(chǔ)疾病，積極糾正病因，治療低氧、休克、水∕電解質(zhì)紊亂等，加強(qiáng)心理護(hù)理，合理增加家屬探視時間及次數(shù)，床旁提供時鐘、日歷等增強(qiáng)時間概念，促進(jìn)對周圍環(huán)境的感知，夜間盡量關(guān)閉所在病房之房間燈，提供眼罩、耳塞等，以保證盡可能多的睡眠等。若給予充分鎮(zhèn)痛前提下，患者躁動無法控制（RASS≥2），則根據(jù)需要間斷推注咪達(dá)唑侖1～5 mg∕次。

1.4 觀察方法 1）每日行ICD-SC篩查及CAM-ICU評分各1次，觀察患者癥狀緩解情況。2）每4小時進(jìn)行1次RASS評分以評估患者鎮(zhèn)靜深度；每日晨9點采用利茲睡眠評價量表（LSEQ），對患者睡眠情況進(jìn)行評估，包括10個與睡眠和清晨行為有關(guān)的自評問題，總分10分，評分越高，睡眠質(zhì)量越好[5]。若患者在1 d內(nèi)RASS評分持續(xù)低于-1分，則當(dāng)日睡眠評估問卷不能完成。

1.5 觀察指標(biāo) 1）臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治療5 d后，ICD-SC評分＜4分且CAM-ICU評分陰性者，視為有效；ICD-SC評分≥4分且CAM-ICU評分陽性者，視為無效。2）譫妄持續(xù)時間。3）LSEQ評分：治療前及治療5 d后評價。4）ICU住院時間。5）機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時間。6）使用藥物及針刺治療的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。經(jīng)治療后，干預(yù)組5 d有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組譫妄持續(xù)時間明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后LSEQ評分比較 見表3。其中，對照組和干預(yù)組分別有21例及24例同時收集到治療第1天和第6天的LSEQ評分，治療第1天兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療5 d后干預(yù)組LSEQ評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后LSEQ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后LSEQ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 治療后n 治療前干預(yù)組對照組4.96±1.27*△4.14±1.11*24 21 0.79±0.72 0.81±0.68

2.3 兩組預(yù)后比較 見表4。兩組ICU譫妄患者住院時間及機(jī)械通氣時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者最終死亡人數(shù)均為3例。

表4 兩組ICU住院時間及機(jī)械通氣時間比較（d，±s）

表4 兩組ICU住院時間及機(jī)械通氣時間比較（d，±s）

組別干預(yù)組對照組n n 32 31 ICU住院時間12.06±6.39 14.13±7.38 18 18機(jī)械通氣時間7.50±2.90 9.06±3.67

2.4 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)2例心動過緩，停藥后心率恢復(fù)。干預(yù)組無暈針、局部軟組織感染等不良反應(yīng)。

3 討 論

ICU譫妄的發(fā)生率較高，且明顯增加原發(fā)病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)，甚至導(dǎo)致患者近期及遠(yuǎn)期死亡率增高，是預(yù)后不佳的危險因素，所以，如何防治ICU譫妄，對改善患者預(yù)后具有重要意義。2018年指南已經(jīng)建議，將RASS評分≥-2分且具有譫妄相關(guān)危險因素（如高齡、高APACHEⅡ評分、心力衰竭、腦血管病史、膿毒癥、低氧血癥、機(jī)械通氣、腎功能不全、急診手術(shù)、電解質(zhì)紊亂等）的ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測，以期能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，并強(qiáng)烈推薦通過改善睡眠及早期活動等降低ICU譫妄的發(fā)生率[3]。鑒于ICU譫妄是多因素聯(lián)合引起的臨床譫妄，還須積極探查可能引起病情變化的各種原因，并盡可能避免或糾正可逆因素，如防治感染、減少鎮(zhèn)靜藥物使用等。

目前，治療ICU譫妄的探索多集中于護(hù)理學(xué)方面，而藥物、針灸、音樂療法等醫(yī)療干預(yù)的研究較少。右美托咪定是指南中唯一推薦的可能對譫妄有保護(hù)作用的藥物[3]，它是一種腎上腺素能受體激動劑，近年來，普遍認(rèn)為其在預(yù)防老年、機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄方面優(yōu)于苯二氮類藥物[5-7]，且臨床應(yīng)用廣泛，故本研究將其作為對照組藥物治療方法。然而，右美托咪定尚有一定副作用，如心動過緩、血壓下降等，而且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的持續(xù)輸注對睡眠周期還有一定影響，因此，有必要探尋一種更安全有效的非藥物療法，對ICU譫妄進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。

ICU譫妄多表現(xiàn)為譫妄、煩躁、驚恐、憂郁等情緒，歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“狂證”范疇，其病因病機(jī)主要為肝氣郁結(jié)、心神不寧、情志不暢。耳者，宗脈之所聚也，人體十二經(jīng)脈皆循于耳或別于耳，與耳穴有著直接或間接的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，耳郭為迷走神經(jīng)在頭面部的分布區(qū)域，刺激后可調(diào)節(jié)全身神經(jīng)系統(tǒng)及臟腑功能。臨床試驗證明，耳穴治療能夠調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-HT、GABA、NE等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，刺激迷走神經(jīng)傳入纖維，對失眠及情感障礙有較好療效[8-9]，基于皮質(zhì)下、神門、腎、心、肝、交感等穴行壓耳療法對ICU譫妄亦有益處[10-12]。本研究主要以皮質(zhì)下、神門、心、肝、交感為主穴行耳穴電針治療，以達(dá)寧心安神之效。其中，心主神明、藏神，故取心穴可寧心安神，改善睡眠及注意力不集中；神門可鎮(zhèn)靜、安神、止痛；肝可理氣疏肝，調(diào)和氣血；皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制，改善睡眠，益腦安神；交感穴舒筋活絡(luò)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂；以上諸穴合用，對臟腑局部血管舒縮及自主神經(jīng)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，可疏通經(jīng)絡(luò)，改善睡眠，安神定志。以部分耳穴接電子脈沖治療儀，能夠加強(qiáng)刺激強(qiáng)度，使耳郭血管擴(kuò)張，血流加速，更有效地發(fā)揮各耳穴的作用。

音樂療法也是常用的心理干預(yù)措施。研究表明，音樂能刺激大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，同時還作用于下丘腦—垂體—腎上腺軸，促進(jìn)腦啡肽釋放，達(dá)到止痛及改善情緒的效果[13]。角調(diào)式音樂歸屬中醫(yī)五行音樂，指以“角”音為主旋律的音樂，即以“3”音為主音而成的旋律，故稱為“角調(diào)式”音樂。其性條達(dá)，具有悠揚舒暢、生氣蓬勃等特點，代表曲如《草木青青》《行街》《平沙落雁》《梅花三弄》《綠葉迎風(fēng)》等?！额惤?jīng)附其》云“角音，羽所生。其聲在長短、高下、清濁之間”。角調(diào)，五行屬木，為春音，主生，主怒，色青，通于肝膽之氣，益于肝的藏血功能，具有疏理肝氣，條達(dá)體內(nèi)氣機(jī)、疏調(diào)情志之功效，對失眠、脅肋脹滿疼痛、胸悶氣短、脘腹不適、口苦咽干等肝郁不疏的諸癥效佳[13-14]。傾聽角調(diào)式音樂對ICU譫妄患者能起到疏肝理氣、寧心安神、平復(fù)憤怒情緒之作用。

本研究中，耳穴電針聯(lián)合角調(diào)式音樂治療ICU譫妄的5 d有效率高于常規(guī)藥物組，但無顯著差異，可能由樣本量較小所致。然而，筆者觀察到在接受耳穴電針及角調(diào)式音樂治療后，ICU譫妄的癥狀緩解更為迅速，睡眠改善更為明顯，加之操作簡便，無明顯不良反應(yīng)，因此，仍具有良好的實用性及可行性，為ICU譫妄患者提供了新的理想的治療方法。既往也有運用耳穴貼壓聯(lián)合中醫(yī)音樂治療ICU譫妄的相似研究[2]，但在其研究中，對照組給予了氟哌啶醇注射液肌注，這在2018年指南中是明確不建議用來防治ICU譫妄的藥物[3]，可能會導(dǎo)致相關(guān)結(jié)果偏差；另外，本研究還對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行了初步探討，發(fā)現(xiàn)非藥物的中醫(yī)聯(lián)合療法對睡眠質(zhì)量改善更為明顯，試驗中也觀察到使用右美托咪定患者日間嗜睡比例更高，均提示鎮(zhèn)靜藥物本身可能影響睡眠周期。目前普遍認(rèn)為，睡眠與譫妄的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系，僅使用眼罩、耳塞等護(hù)理為主的干預(yù)措施即可改善睡眠，同時減少譫妄發(fā)生[15]。有研究表明，睡眠剝奪是ICU譫妄的獨立預(yù)測因素，兩者相互作用相互影響，其潛在的共同機(jī)制包括神經(jīng)遞質(zhì)異常、組織缺血缺氧、炎癥反應(yīng)及鎮(zhèn)靜暴露等[16]；但由于危重疾病、譫妄、腦灌注、藥物和睡眠之間復(fù)雜的相互關(guān)系，其具體機(jī)制尚不清楚，今后研究可以考慮采用能夠同時監(jiān)測腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖、脈搏、血氧飽和度、呼吸動度、血壓等多項生理指標(biāo)的多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進(jìn)行睡眠過程的精準(zhǔn)監(jiān)測。

本研究結(jié)果顯示，耳穴電針聯(lián)合角調(diào)式音樂療法是干預(yù)ICU譫妄的有效方法，且無明顯不良反應(yīng)。為全面觀察其療效，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量、采用多導(dǎo)睡眠圖，進(jìn)一步觀察中醫(yī)傳統(tǒng)療法耳穴、五行音樂在治療ICU譫妄中的治療作用，加速重癥患者康復(fù)。