周華林，李玉芳

（云南財(cái)經(jīng)大學(xué)，云南昆明650221）

引言

大病保險(xiǎn)制度首次將社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合，利用兩種機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)提供重大疾病保障，是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史上的一次重要?jiǎng)?chuàng)新實(shí)踐，既保留了社會(huì)保障機(jī)構(gòu)主導(dǎo)管理權(quán)限，也引入商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)管理機(jī)制，提高了居民醫(yī)療福利水平，改善了社會(huì)保障服務(wù)效率，發(fā)揮了社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)兩種機(jī)制的優(yōu)勢(shì)。大病保險(xiǎn)制度是我國(guó)在探索解決疾病引發(fā)的貧困問(wèn)題過(guò)程中，經(jīng)過(guò)多年多地區(qū)試點(diǎn)最終形成的。2012年，國(guó)家發(fā)改委等六部門(mén)推出的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，被認(rèn)為是我國(guó)大病保險(xiǎn)制度建立的主要標(biāo)志性文件，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充福利全面推廣。經(jīng)過(guò)多年實(shí)施，該制度也暴露出諸多問(wèn)題，需要在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。梳理我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的演進(jìn)進(jìn)程，有利于我國(guó)進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)制度的方向，更好地管理重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，更有效地解決疾病引發(fā)的貧困問(wèn)題。

一、中國(guó)大病保險(xiǎn)制度的演進(jìn)發(fā)展過(guò)程

（一）大病保險(xiǎn)制度的起源

多年來(lái)，“看病難、看病貴”一直是困擾多數(shù)家庭的主要問(wèn)題，特別是對(duì)于低收入者和偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民，疾病是引發(fā)貧困的主要原因。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及推廣，一定程度上緩解了“看病貴”的問(wèn)題。但是由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌層次差異、個(gè)人自付部分費(fèi)用、醫(yī)保用藥限制等問(wèn)題，當(dāng)遭遇重大疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用仍是貧困家庭的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)調(diào)查研究報(bào)告①，我國(guó)居民患病兩周而未就診者高達(dá)37.6%，其中，24.4%的患病者未就診的原因是經(jīng)濟(jì)困難或醫(yī)療費(fèi)用高；25.1%的患者被醫(yī)生診斷需要住院治療，但患者最終沒(méi)有住院；36.8%的住院患者自己主動(dòng)提出出院，其中54.5%的患者要求出院的原因是經(jīng)濟(jì)困難或醫(yī)療費(fèi)用高。我國(guó)居民每次門(mén)診平均費(fèi)用169元，住院醫(yī)療費(fèi)用次均值5058 元①。2003年、2008年和2011年我國(guó)災(zāi)難性（大?。┬l(wèi)生支出發(fā)生率分別為12.0%、14.0%和12.9%②，并未隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面提升而遞減。2013年，我國(guó)因疾病造成貧困的家庭達(dá)1256萬(wàn)戶，占建檔立卡家庭的42.4%③。居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用依然較重，仍需解決疾病引發(fā)的貧困問(wèn)題。

（二）大病保險(xiǎn)模式探索和創(chuàng)新

為了解決重大疾病治療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成的影響，提高醫(yī)療保障福利水平，2012年之前，我國(guó)多個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，為大病保險(xiǎn)制度建立積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其中，影響較大的包括：湛江模式、洛陽(yáng)模式、廈門(mén)模式、太倉(cāng)模式、江陰模式、和田模式、襄陽(yáng)模式等。

1.湛江模式

（1）湛江模式簡(jiǎn)介

2009年，湛江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人保健康湛江中心支公司達(dá)成協(xié)議，從醫(yī)?；鹬谐槿〔糠仲Y金購(gòu)買大額商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)超出醫(yī)保支付限額的金額進(jìn)行賠付，從而對(duì)參保人員的自付費(fèi)用提供“二次報(bào)銷”，并將突發(fā)性疾病和23種重特大疾病等特殊門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，以解決重大疾病引發(fā)的高額住院醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題［1］。

該模式的運(yùn)行方式是：從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金中提取個(gè)人交費(fèi)的15%，城鎮(zhèn)非就業(yè)居民以戶為單位每人繳納20 元或50 元，報(bào)銷的最高額度分別為3.5萬(wàn)元和6.5萬(wàn)元④。保險(xiǎn)公司從保費(fèi)中提取部分費(fèi)用提前支付給定點(diǎn)合作醫(yī)院，年終對(duì)病歷案件進(jìn)行審核結(jié)算，根據(jù)案件最終結(jié)果對(duì)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用多退少補(bǔ)?；颊邿o(wú)需提前墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，僅支付本人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等與醫(yī)院結(jié)算［1］。

為了更有效地管理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，社保部門(mén)組建了支付和咨詢兩個(gè)服務(wù)平臺(tái)?！耙惑w化支付平臺(tái)”主要用于記錄病人治療中的診療信息，便于社保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司以及定點(diǎn)醫(yī)院查詢病人診療信息?！耙惑w化咨詢服務(wù)平臺(tái)”主要用于保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、健康管理和商業(yè)保險(xiǎn)等相關(guān)政策的咨詢服務(wù)。社保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司還聯(lián)合設(shè)立工作組，對(duì)“掛床”和“小病大醫(yī)”等違規(guī)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督［1］。

（2）湛江模式的特點(diǎn)

一是再保險(xiǎn)模式。從醫(yī)保基金中抽取部分資金向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用越高，大病保險(xiǎn)保障額度越高［2］［3］。

二是分級(jí)診療機(jī)制。對(duì)不同醫(yī)院采用差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，促進(jìn)重點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)院資源合理配置［2］［3］。

三是“陽(yáng)光運(yùn)行”機(jī)制。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)巡查、專業(yè)診療建議和信息共享等對(duì)就醫(yī)診療行為進(jìn)行全程監(jiān)督，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)管理效率［2］［3］。

表1 湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)情況 單位：元

資料來(lái)源［3］：花亞州（2018），中國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展研究。

2.洛陽(yáng)模式

（1）洛陽(yáng)模式簡(jiǎn)介

2000年，為解決本市居民醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)醫(yī)保最高賠付額度給個(gè)人經(jīng)濟(jì)造成重大負(fù)擔(dān)問(wèn)題，洛陽(yáng)市開(kāi)始嘗試新的醫(yī)療保障方案。2001年2月，《洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大病救助實(shí)施意見(jiàn)》提出建立城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)救助制度。洛陽(yáng)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司達(dá)成協(xié)議，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付限額、賠付比例主管大病保險(xiǎn)，在城市由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其保障范圍與醫(yī)保一致［4］。

醫(yī)保報(bào)銷住院費(fèi)用后，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行“二次報(bào)銷”。個(gè)人自付費(fèi)用3-7萬(wàn)元時(shí)再報(bào)銷50%；個(gè)人自付費(fèi)用7-11 萬(wàn)元時(shí)再報(bào)銷60%；個(gè)人自付費(fèi)用11-15 萬(wàn)元時(shí)再報(bào)銷70%；個(gè)人自付費(fèi)用15萬(wàn)元以上時(shí)再報(bào)銷80%。在醫(yī)保和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都報(bào)銷以后，再由大病保險(xiǎn)對(duì)身患20種重特大疾病的個(gè)人自付的3萬(wàn)元以內(nèi)，且累計(jì)自付費(fèi)用高于去年在崗職工員工平均工資10%以上的部分再報(bào)銷50%［4］。

2001年，洛陽(yáng)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)城鎮(zhèn)職工每人征收45元費(fèi)用，作為大病保險(xiǎn)保費(fèi)，賠付最高額度為15 萬(wàn)元。2002年4月，洛陽(yáng)市實(shí)現(xiàn)了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的縣市級(jí)統(tǒng)籌。2005年，洛陽(yáng)市每人繳付75 元作為大病保險(xiǎn)保費(fèi)，賠付最高額度為18 萬(wàn)元。2007年，洛陽(yáng)市針對(duì)18 歲以上的居民每人分別征收30 元、60 元和90 元的保費(fèi)，賠付最高額度分別達(dá)到3萬(wàn)元、5萬(wàn)元和7萬(wàn)元［4］。

（2）洛陽(yáng)模式的特點(diǎn)

一是委托辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司簽訂《委托管理協(xié)議》，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出資向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)，委托保險(xiǎn)公司處理醫(yī)保的病例初審等非核心業(yè)務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)行指標(biāo)考核（包括查處違約責(zé)任、工作量考核和服務(wù)考核等），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)保費(fèi)的征繳、賬戶設(shè)置和結(jié)算支付，對(duì)大病保險(xiǎn)單獨(dú)設(shè)立賬戶，實(shí)現(xiàn)收支兩條線，提高大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理效率［3］［5］［6］。

二是“管”、“辦”分離。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管、保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。醫(yī)保每年從醫(yī)?；鹬谐槿?%支付給保險(xiǎn)公司作為委托管理費(fèi)，先撥付90%的委托管理費(fèi)給保險(xiǎn)公司，年終對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行審計(jì)，沒(méi)有違約時(shí)再支付剩余的10%。保險(xiǎn)公司只收取委托管理費(fèi)，通過(guò)建立健康管理部和服務(wù)大廳等，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算工作，不承擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任［3］［5］。

三是市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)。保險(xiǎn)公司根據(jù)每家定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際報(bào)銷情況，先撥付一定比例的周轉(zhuǎn)金，直接補(bǔ)貼定點(diǎn)醫(yī)院，再由定點(diǎn)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司定期對(duì)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。患者不用提前墊付現(xiàn)金，只需支付自己必須承擔(dān)的那部分醫(yī)藥費(fèi)，直接到服務(wù)窗口報(bào)銷。保險(xiǎn)公司對(duì)異地就診、急診等費(fèi)用進(jìn)行初審，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用［3］［5］。

表2 洛陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)情況 單位：元

3.太倉(cāng)模式

（1）太倉(cāng)模式簡(jiǎn)介

2011年7月，太倉(cāng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，簽署“太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目，抽取3%（約2168萬(wàn)元）的醫(yī)?；?，向人保健康蘇州中支公司購(gòu)買大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，由醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，再次報(bào)銷醫(yī)保之外的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司獲得4.5%的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有結(jié)余時(shí)，雙方各分得結(jié)余資金的50%；大病保險(xiǎn)出險(xiǎn)時(shí)，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各承擔(dān)賠付額的50%。在醫(yī)保結(jié)算窗口旁邊開(kāi)設(shè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口。2011年，對(duì)參保年度內(nèi)罹患大病的參保人員，單次或者累計(jì)自付超過(guò)1萬(wàn)元的部分，劃分13個(gè)費(fèi)用等級(jí)，按53%-82%的比例分級(jí)進(jìn)行報(bào)銷，不設(shè)賠付最高限額。

（2）太倉(cāng)模式的特點(diǎn)

一是再保險(xiǎn)模式。由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，招標(biāo)引入保險(xiǎn)公司承保。大病保險(xiǎn)的保費(fèi)由醫(yī)保結(jié)余資金統(tǒng)籌，參保人員無(wú)需另外支付參保費(fèi)用。先由醫(yī)保報(bào)銷以后，再由大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人承擔(dān)的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“即時(shí)結(jié)算”，醫(yī)保和大病保險(xiǎn)兩個(gè)結(jié)算窗口并排運(yùn)行，同時(shí)處理醫(yī)保和大病保險(xiǎn)兩類報(bào)銷業(yè)務(wù)［7］。

二是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在“保本微利”的原則下，經(jīng)營(yíng)管理大病醫(yī)療保險(xiǎn)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。年度結(jié)算結(jié)余時(shí)雙方各得50%。年度結(jié)算虧損時(shí)，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各負(fù)擔(dān)50%［7］。

三是擴(kuò)寬風(fēng)險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)除了覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之外，還涵蓋醫(yī)保之外的醫(yī)療支出，但是，不包括高消費(fèi)、奢侈和不必要的自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目［7］。

四是無(wú)限額等級(jí)報(bào)銷。太倉(cāng)市不設(shè)最高賠付額度，對(duì)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用按累進(jìn)比例實(shí)行分段報(bào)銷。個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用越高，賠付的保險(xiǎn)金額越高［7］。

表3 太倉(cāng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)情況 單位：元

二、中國(guó)大病保險(xiǎn)制度

（一）大病保險(xiǎn)制度概述

我國(guó)通過(guò)系列政策文件規(guī)定了大病保險(xiǎn)制度的具體內(nèi)容，主要內(nèi)容體現(xiàn)在以下方面［8］［9］［10］。

1.大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

我國(guó)根據(jù)各地實(shí)際情況，確定大病保險(xiǎn)的合理籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)保費(fèi)主要來(lái)源于醫(yī)保結(jié)余資金，當(dāng)醫(yī)保結(jié)余資金不足時(shí)適當(dāng)提高醫(yī)保保費(fèi)。大病保險(xiǎn)籌集資金時(shí)可以按地市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌，也可以按省、區(qū)、市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌，必須覆蓋所有醫(yī)保參保人員。

2.大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為醫(yī)保參保人員，保障范圍與醫(yī)保一致。當(dāng)參保人員發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，先由醫(yī)保報(bào)銷，再由大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的高于去年人均純收入的費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。大病保險(xiǎn)的主要目標(biāo)是防止災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出，實(shí)際支付比例不低于50%時(shí)按照分段比例進(jìn)行報(bào)銷。

3.大病保險(xiǎn)的承辦方式

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司招標(biāo)的方式確定中標(biāo)者。我國(guó)規(guī)定經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司必須符合銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的資質(zhì)條件：具備5年以上經(jīng)營(yíng)境內(nèi)健康險(xiǎn)的經(jīng)歷，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)、完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)保經(jīng)營(yíng)能力，具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的專職員工，總公司必須同意其分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)，并為之提供必要的信息、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)等支持，具備單獨(dú)核算大病保險(xiǎn)的能力。保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)的保費(fèi)單獨(dú)進(jìn)行核算，可以有效地對(duì)接醫(yī)保，能夠進(jìn)行即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算等。

4.大病保險(xiǎn)的監(jiān)管管理

人力資源與社會(huì)保障部、財(cái)政部、銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家審計(jì)署等負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的監(jiān)督管理工作，嚴(yán)格監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)信息公開(kāi)，多方參與的方式進(jìn)行監(jiān)管。

（二）中國(guó)大病保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀分析

2013年，《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度》等發(fā)布，旨在進(jìn)一步規(guī)范管理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)秩序。2013年我國(guó)已經(jīng)在25 個(gè)省、144 個(gè)地區(qū)實(shí)施大病保險(xiǎn)，累計(jì)共有3.6 億人獲得大病保險(xiǎn)賠付。2014年，《國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》要求我國(guó)各個(gè)地區(qū)在2014年底前全面落實(shí)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，沒(méi)有試點(diǎn)的地區(qū)在6月底之前必須啟動(dòng)試點(diǎn)工作。2015年，《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》要求各地在2015年底前實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋，至2017年建立較為完善的大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療救助制度的銜接，多措并舉防止災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用。截至2016年，大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋10.7 億人，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋目標(biāo)。2018年，大病保險(xiǎn)覆蓋11.5億人，惠及1700多萬(wàn)人次⑤，881.5 萬(wàn)人享受大病保險(xiǎn)待遇，大病保險(xiǎn)基金支出510.95 億元，人均賠付額度5796 元⑥，全國(guó)異地住院就醫(yī)可以直接結(jié)算［11］。

2019年，《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障工作的通知》要求提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，提升保障水平，在全國(guó)建立城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，2019年8月前通過(guò)協(xié)商對(duì)大病保險(xiǎn)合同進(jìn)行調(diào)整，在2019年底必須按照新的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)支付保費(fèi)，各地要確保資金、政策和服務(wù)到位，落實(shí)醫(yī)保在扶貧中的任務(wù)，做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌，提升醫(yī)保的管理水平。2019年，我國(guó)醫(yī)保將肺動(dòng)脈高壓、C 型尼曼匹克病、原發(fā)性肉堿缺乏癥和青年帕金森等各類重大疾病的用藥納入醫(yī)保保障范圍，大病保險(xiǎn)保障范圍隨之?dāng)U寬。2020年，大病保險(xiǎn)提高醫(yī)保報(bào)銷比例13%以上［11］。

（三）中國(guó)大病保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題分析

1.政企地位不對(duì)等問(wèn)題

大病保險(xiǎn)涉及到醫(yī)保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人等多個(gè)利益主體。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為政府代表，負(fù)責(zé)籌集大病保險(xiǎn)資金和進(jìn)行監(jiān)督管理，在大病保險(xiǎn)中處于主導(dǎo)地位。保險(xiǎn)公司通過(guò)招標(biāo)方式經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，處于被動(dòng)選擇地位。醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和要求，保險(xiǎn)公司被動(dòng)按照大病保險(xiǎn)要求設(shè)計(jì)保險(xiǎn)條款和服務(wù)流程。如果部分條款設(shè)計(jì)過(guò)于嚴(yán)苛，將損害保險(xiǎn)公司的利益，可能導(dǎo)致標(biāo)價(jià)低的保險(xiǎn)公司中標(biāo)。部分保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理水平低下，難以有效經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。如果大病保險(xiǎn)中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)模糊，容易造成關(guān)系戶中標(biāo)，滋生腐敗等問(wèn)題。由于政企地位不對(duì)等，保險(xiǎn)公司為獲得大病保險(xiǎn)招標(biāo)資格，可能會(huì)壓縮經(jīng)營(yíng)成本，導(dǎo)致部分環(huán)節(jié)配套服務(wù)或者技術(shù)不足，影響大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理效率。大病保險(xiǎn)制度要求經(jīng)營(yíng)大病業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧、保本微利。如果長(zhǎng)期虧損將挫傷保險(xiǎn)公司的積極性，部分保險(xiǎn)公司已經(jīng)不愿意參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。政府必要時(shí)可進(jìn)行適度補(bǔ)貼，但是是否補(bǔ)貼主要取決于政府，保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)要求［12］。

2.籌資渠道單一

大病保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余資金，結(jié)余資金不足時(shí)由醫(yī)保統(tǒng)籌解決，資金來(lái)源渠道過(guò)于單一，不利于構(gòu)建大病保險(xiǎn)基金池。隨著我國(guó)人口老齡化程度的加劇，未來(lái)老年人患病的概率增加，醫(yī)保費(fèi)用支出將呈加速上升趨勢(shì)，我國(guó)財(cái)政收入和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度卻在放緩，未來(lái)我國(guó)醫(yī)保結(jié)余資金將逐步減少。目前，我國(guó)部分地區(qū)醫(yī)保結(jié)余資金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，提高醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)使得被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。大病保險(xiǎn)看似沒(méi)有額外繳納費(fèi)用，實(shí)際上籌集的資金仍然來(lái)自被保險(xiǎn)人，沒(méi)有其他渠道進(jìn)行補(bǔ)助［13］。

3.保障范圍相對(duì)狹窄

大病保險(xiǎn)保障的疾病范圍與醫(yī)?；疽恢拢膊★L(fēng)險(xiǎn)保障范圍相對(duì)狹窄，這也導(dǎo)致部分患病居民自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)保和大病保險(xiǎn)都是體現(xiàn)普惠性和政策性特點(diǎn)的險(xiǎn)種，不能滿足城鄉(xiāng)居民個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)保障需求。雖然我國(guó)現(xiàn)在已將以前不承保的很多疾病納入了大病保險(xiǎn)范疇，醫(yī)保用藥范圍不斷擴(kuò)大，但是仍然有較多的醫(yī)療費(fèi)用被排除在保障范圍之外，特別是對(duì)重大疾病治療效果較好的進(jìn)口藥等不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)，大病保險(xiǎn)也不能覆蓋這部分費(fèi)用，導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)了過(guò)重的醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)是醫(yī)保的延伸，但是不完全等同于醫(yī)保，具有一定的市場(chǎng)化特征。大病保險(xiǎn)保障的疾病范圍相對(duì)較窄，也導(dǎo)致大病保險(xiǎn)未能起到完全減輕部分參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用。

4.保障的公平性不足

大病保險(xiǎn)按照醫(yī)療費(fèi)用比例進(jìn)行報(bào)銷，這可能導(dǎo)致大病保險(xiǎn)更傾斜于經(jīng)濟(jì)條件好的患者。對(duì)于多數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的家庭，其支付能力較弱，醫(yī)療費(fèi)用額度相對(duì)較低，大病保險(xiǎn)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用較少。特別是發(fā)生重大疾病時(shí)，經(jīng)濟(jì)困難家庭醫(yī)療費(fèi)用額度可能遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)條件好的家庭，可能造成“窮幫富”現(xiàn)象，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)保障不公平現(xiàn)象。對(duì)于年輕群體而言，患病的概率相對(duì)較低，醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也會(huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成年輕群體對(duì)老年群體的補(bǔ)貼，造成保障的不公平。

三、完善中國(guó)大病保險(xiǎn)制度的政策建議

（一）構(gòu)建公平合理的參與機(jī)制

1.建立雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

由于每年風(fēng)險(xiǎn)情況不同，經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在盈虧現(xiàn)象，較少年份能完全實(shí)現(xiàn)盈虧平衡。在保本微利的經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)則下，我國(guó)大病保險(xiǎn)應(yīng)構(gòu)建雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)基金池。超過(guò)合理利潤(rùn)的部分，流入風(fēng)險(xiǎn)基金池。虧損超過(guò)一定臨界值時(shí)，政府也應(yīng)通過(guò)虧損評(píng)估程序，明確虧損原因。如果風(fēng)險(xiǎn)超出預(yù)期范圍，或者出現(xiàn)不可抗力等情形，應(yīng)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)基金池對(duì)保險(xiǎn)公司給予適度補(bǔ)貼，減少保險(xiǎn)公司虧損，提高保險(xiǎn)公司的積極性［12］［14］。

2.明確各方權(quán)、責(zé)、義，構(gòu)建合理行為準(zhǔn)則

政府和保險(xiǎn)公司都是大病保險(xiǎn)的參與方，大病保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)合理界定雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，建立行為標(biāo)準(zhǔn)典范，保障各方合理權(quán)益。政府作為大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)者，也需要通過(guò)約束機(jī)制規(guī)范其行為，承擔(dān)一定的義務(wù)和責(zé)任。保險(xiǎn)公司作為大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)者，不只是責(zé)任和義務(wù)的履行者，也具有一定的權(quán)利，需要通過(guò)合理的制度明確其權(quán)利［12］［14］。

（二）多元化大病保險(xiǎn)籌資渠道

1.建立個(gè)人籌資渠道，滿足個(gè)性化保障需求

政府可以建立個(gè)人籌資渠道窗口，滿足市場(chǎng)個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)保障需求，允許對(duì)大病保險(xiǎn)需求較高的群體通過(guò)補(bǔ)充繳費(fèi)的方式，提升大病保險(xiǎn)保障水平［14］。

2.建立公共籌資渠道，擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)基金池規(guī)模

政府構(gòu)建多元化公共籌資渠道，允許財(cái)政、民政和慈善等資金進(jìn)入大病保險(xiǎn)籌資渠道，通過(guò)保險(xiǎn)杠桿機(jī)制放大賠償系數(shù)，擴(kuò)大公共資金對(duì)患病群體的幫扶力度，更好地體現(xiàn)社會(huì)福利效應(yīng)［14］。

（三）擴(kuò)寬風(fēng)險(xiǎn)保障范圍

1.漸進(jìn)地?cái)U(kuò)大合理醫(yī)療費(fèi)用范圍，實(shí)施修正措施

醫(yī)保可將使用頻繁的部分不在醫(yī)保費(fèi)用范圍內(nèi)的費(fèi)用逐漸納入大病保險(xiǎn)范圍，根據(jù)患者使用頻率高低進(jìn)行比例報(bào)銷。

2.細(xì)分分段報(bào)銷范圍，提升報(bào)銷額度

我國(guó)可以根據(jù)人群的最多數(shù)或醫(yī)療費(fèi)用的最高額度對(duì)人群進(jìn)行細(xì)分，確保各類群體都能達(dá)到最為接近的報(bào)銷等級(jí)。

3.逐步擴(kuò)大疾病風(fēng)險(xiǎn)范圍，覆蓋更多疾病風(fēng)險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)具有一定的市場(chǎng)化特點(diǎn)，保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)方，可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，適度擴(kuò)寬大病保險(xiǎn)保障的疾病范圍，將醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)高、負(fù)擔(dān)重的項(xiàng)目逐步納入大病保險(xiǎn)保障范圍，提高大病保險(xiǎn)吸引力。

4.利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分類，實(shí)現(xiàn)分類管理

保險(xiǎn)公司可以利用人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，實(shí)現(xiàn)分類管理，增強(qiáng)信息透明性，減少欺詐行為，打造生態(tài)價(jià)值鏈。

（四）加強(qiáng)與醫(yī)療救助的協(xié)調(diào)配合

1.建立求助系統(tǒng)

困難群體可以通過(guò)大病保險(xiǎn)相關(guān)平臺(tái)進(jìn)行申請(qǐng)，提供貧困以及疾病治療等相關(guān)資料，大病保險(xiǎn)平臺(tái)負(fù)責(zé)部分信息審核，為患者申請(qǐng)醫(yī)療救助提供便利。

2.加強(qiáng)與醫(yī)療救助系統(tǒng)的對(duì)接

由醫(yī)保機(jī)構(gòu)出面與醫(yī)療救助系統(tǒng)對(duì)接，對(duì)重大疾病患者治療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估，將經(jīng)濟(jì)困難的重大疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用信息通過(guò)平臺(tái)轉(zhuǎn)給醫(yī)療救助系統(tǒng)，輔助醫(yī)療救助系統(tǒng)進(jìn)行信息認(rèn)證和評(píng)估，為經(jīng)濟(jì)困難患者獲得醫(yī)療救助提供便利。

［注 釋］

①資料來(lái)源：2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告。

②資料來(lái)源：劉小青,王超群,高小春.大病保險(xiǎn)制度的建制目的、預(yù)期效果及未來(lái)發(fā)展[N].2014-06-24。

③資料來(lái)源：中國(guó)啟動(dòng)農(nóng)村人口“因病致貧、因病返貧”調(diào)查工作，中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)，https://china.huanqiu.com/arti?cle/9CaKrnJV46y。

④資料來(lái)源：張建軍,劉鎧維.基于人保健康“湛江模式”的健康保險(xiǎn)多方博弈研究[J].保險(xiǎn)研究,2011(3):102-107。

⑤資料來(lái)源：2018年政府工作報(bào)告。

⑥關(guān)于政協(xié)十三屆全國(guó)委員會(huì)第二次會(huì)議第0625號(hào)（農(nóng)業(yè)水利類066號(hào)）提案答復(fù)的函。