袁敬改 陳月 顧朝暉 靳敏肖 高志海 魏建新

高度近視白內(nèi)障是眼科常見疾病，其中患者高度近視主要表現(xiàn)為眼軸長度在26 mm以上，屈光度大于-6.00 D，其發(fā)病率在1%～5%之間，并且呈上升趨勢[1，2]。高度近視白內(nèi)障對患者日常生活影響較大，病情發(fā)展嚴(yán)重者可導(dǎo)致眼盲。目前其在治療方面存在一定難度，臨床多選用超聲乳化等手術(shù)作為首選治療方案，該手術(shù)方法具有手術(shù)時間短、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[3，4]。但術(shù)后患者視力恢復(fù)情況可受到多種因素的影響，導(dǎo)致手術(shù)治療效果不理想。通常高度近視白內(nèi)障患者由于自身眼部解剖結(jié)構(gòu)和環(huán)境影響，導(dǎo)致眼軸長，眼球壁薄，在其未行手術(shù)治療時仍可能導(dǎo)致視力喪失。有研究表明，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者經(jīng)超聲乳化吸除術(shù)治療后，視力恢復(fù)與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度有關(guān)[5]。故分析影響黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的因素對患者手術(shù)治療后預(yù)防并發(fā)癥具有一定意義。同時有研究表明，患者眼軸長度、眼底病變程度和并發(fā)癥等均可影響患者術(shù)后視力恢復(fù)[6]。相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)能夠通過非接觸性快速高分辨率掃描患者眼球，觀察視網(wǎng)膜微小變化，為評估患者接受手術(shù)治療后視力改善情況提供參考[7，8]。為了解影響高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的因素，本次研究觀察分析患者年齡和OCT檢測出的眼軸長度對高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)膜厚度影響。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院收治的高度近視白內(nèi)障患者80例(94只眼)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中男性42例(48只眼)，女性38例(46只眼)。年齡54～75歲，平均年齡(57.03±2.66)歲，眼軸長度26～37 mm，平均長度(29.40±2.46)mm，角膜屈光度36～51 D，平均度數(shù)(43.24±2.13)D，角膜散光度0.10～3.00 D，平均度數(shù)(1.27±0.63)D。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光組制定的《重視高度近視防控的專家共識》中高度近視相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]和《中華眼科學(xué)》中白內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)符合超聲乳化術(shù)的治療指征，并對手術(shù)治療耐受者；(3)年齡50～80歲之間；(4)患者及家屬對本次研究知情并自愿簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有青光眼、角膜病等其他眼科疾病患者；(2)合并有重要臟器嚴(yán)重疾病或內(nèi)分泌、血液疾病患者；(3)既往有眼部手術(shù)史；(4)臨床資料不完整者；(5)精神疾病患者。

三、方法

1.手術(shù)方法：所有患者均接受超聲乳化術(shù)治療?；颊哌M(jìn)行球后神經(jīng)阻滯麻醉或表面麻醉后，在其上方角膜緣做長3.2 mm的鞏膜隧道切口，再以穿刺刀刺入前房，于角膜緣2點鐘方位做一側(cè)切口，在前房注入適量透明質(zhì)酸鈉(國藥準(zhǔn)字F20040001，山東福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司)，晶狀體前囊環(huán)形撕囊后，充分水分離，行超聲乳化晶狀體核吸除，再注入透明質(zhì)酸鈉，于囊袋內(nèi)植入折疊式后房型人工晶狀體，吸除透明質(zhì)酸鈉，檢查手術(shù)切口有無房水漏出，術(shù)眼包敷。術(shù)后予以患者妥布霉素地塞米松滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20020497，齊魯制藥有限公司)滴眼，托吡卡胺滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20067216，江蘇朗歐藥業(yè)有限公司)散瞳，減輕術(shù)后葡萄膜反應(yīng)，每天4次。

2.黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度測量：采用OCT儀器(上海尖豐光電技術(shù)有限公司)對患者進(jìn)行檢測，以直徑為3.46 mm掃描黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，記錄檢測圖像清晰的三幅圖保存，使用圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行厚度測量，以直徑為6 mm的掃描線對黃斑區(qū)后極部進(jìn)行0°掃描，中心凹下脈絡(luò)膜厚度測量值為中心凹下視網(wǎng)膜色素上皮外界與脈絡(luò)膜鞏膜交界處的垂直距離。所有檢測均由3位醫(yī)師單獨測量，進(jìn)行一致性分析，所得結(jié)果取3次測量平均值。

3.眼軸長度測量：采用AL-Scan眼軸長度測量儀(上海展鑫優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司)測量患者眼軸長度，每眼測量5次，取平均值。

四、觀察指標(biāo)

1.測量患者手術(shù)治療前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度。

2.手術(shù)前后裸眼視力和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)情況。并根據(jù)術(shù)后3個月患者的視力恢復(fù)情況將BCVA≥0.3的患者分為A組，將BCVA<0.3的患者分為B組，觀察兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、脈絡(luò)厚度、年齡和眼軸長度。

3.影響黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度可疑因素進(jìn)行單因素分析。

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗；同組內(nèi)不同時間點兩兩比較采用兩配對樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)(n)或百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。以(P<0.05)，表明結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

所有患者完成手術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，在術(shù)后1個月內(nèi)患者房水炎癥反應(yīng)消失，經(jīng)OCT對患者眼底進(jìn)行檢查，未見黃斑囊樣水腫。經(jīng)不同人員測量所得黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度具有較高一致性(P<0.05)。

一、患者于各個時間點的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度比較

術(shù)后1周、1個月、3個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度顯著低于手術(shù)前，脈絡(luò)厚度顯著高于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月黃斑中心凹厚度顯著高于術(shù)后1周和術(shù)后1個月，脈絡(luò)厚度顯著低于術(shù)后1周和1個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月脈絡(luò)厚度顯著高于術(shù)后1周，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者于各個時間點的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度比較

二、手術(shù)前后患者裸眼視力和BCVA視力比較

術(shù)后3個月裸眼視力和BCVA≥0.3患者顯著多于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月患者裸眼視力和BCVA<0.3患者顯著少于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后患者裸眼視力和BCVA視力比較(n，%)

三、術(shù)后3個月兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度、年齡、眼軸長度比較

A組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度顯著低于B組，而脈絡(luò)厚度顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組患者眼軸長度顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后3個月兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度、年齡、眼軸長度比較

四、影響黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度的單因素分析

患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度與患者年齡無明顯相關(guān)性(P>0.05)，眼軸長度≥28 mm患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度顯著高于眼軸長度<28 mm患者，眼軸長度≥28 mm患者脈絡(luò)厚度顯著低于眼軸長度<28 mm患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 影響黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度的單因素分析

討 論

高度近視白內(nèi)障是臨床常見疾病，以核性白內(nèi)障為主。通?；颊卟∽冄矍蚩杀憩F(xiàn)出眼軸和懸韌帶增長，玻璃體液化等癥狀。此外，由于眼部病變，高度近視白內(nèi)障患者常合并黃斑病變和鞏膜葡萄腫等疾病，可導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重受損，影響其正常生活[11，12]。目前臨床治療高度近視白內(nèi)障患者的主要目標(biāo)是盡可能改善患者術(shù)后視力，但由于高度近視本身包含的眼球結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)效果欠佳。因此在手術(shù)治療前對患者個人情況進(jìn)行充分了解，評估其病情，并對其術(shù)后視力恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行預(yù)測，找出影響患者術(shù)后視力的因素具有重要意義。本次研究觀察分析患者年齡和眼軸長度對高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度的影響。

OCT是目前應(yīng)用于眼科疾病診斷的先進(jìn)影像成像技術(shù)[13]。既往臨床對眼科疾病檢查主要采用檢影鏡、眼部B型超聲、眼底熒光造影檢查等，這些檢查方法只能簡單觀察視網(wǎng)膜有無病變，熒光造影也僅能了解視網(wǎng)膜脈絡(luò)血管病變，對黃斑發(fā)生的功能障礙和各層視網(wǎng)膜的評估較為局限。而利用OCT儀器可以清晰的觀察到視網(wǎng)膜每個層次的結(jié)構(gòu)，并能夠定時定量分析每一層視網(wǎng)膜厚度的變化情況[14，15]。此外，其還可以觀察視網(wǎng)膜和玻璃體有無牽拉關(guān)系，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)的改變，為早期診斷視網(wǎng)膜損傷提供影像學(xué)支持。隨著臨床治療高度近視白內(nèi)障患者的超聲乳化吸除術(shù)逐漸成熟，患者可通過手術(shù)治療改善視力，提高生活質(zhì)量。但術(shù)后恢復(fù)效果易受諸多因素影響。有研究表明，在行超聲乳化吸除術(shù)中具有一些影響術(shù)后視力恢復(fù)的因素，其中黃斑水腫是影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)鍵因素[16]。由于高度近視白內(nèi)障患者常會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病理性改變，患者視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、色素上皮層、感光細(xì)胞層和脈絡(luò)層等易發(fā)生萎縮變薄，且在黃斑區(qū)光感受器細(xì)胞凋亡更加明顯，導(dǎo)致患者中央視功能發(fā)生不可逆性損傷[17]。故高度近視白內(nèi)障患者行超聲乳化吸除術(shù)后更易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，影響患者視力改善。本次研究中，所有患者在手術(shù)治療后均為發(fā)生黃斑水腫，說明目前超聲乳化吸除術(shù)的安全性可以得到一定保障，且在手術(shù)治療后患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較手術(shù)前減小，脈絡(luò)厚度較手術(shù)前增大，在術(shù)后一個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度最小，脈絡(luò)厚度最大，患者術(shù)后3個月裸眼視力和BCVA均明顯改善，說明超聲乳化吸除術(shù)可以有效改善高度近視白內(nèi)障患者視力，且在術(shù)后1個月效果更好。

在既往對影響高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的因素分析中發(fā)現(xiàn)，眼軸長度是其重要因素之一。有研究表明，在術(shù)后BCVA為0.3的患眼中發(fā)現(xiàn)患者眼軸較長，角膜散光度較大[18]。本次研究結(jié)果顯示，A組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度顯較薄，而脈絡(luò)厚度較厚，且眼軸長度較短，單因素分析顯示眼軸長度是術(shù)后患者視力恢復(fù)的影響因素，其年齡與術(shù)后視力恢復(fù)無明顯相關(guān)性。可能是由于高度近視白內(nèi)障患者因其眼軸延長，可引起脈絡(luò)血管拉伸、變薄及退行性改變，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜發(fā)生異常病變，影響患者視力。既往有研究顯示，患者高度近視眼底形態(tài)改變和年齡、近視度數(shù)及眼軸長度有關(guān)，中年以后人群，其眼底可形成脈絡(luò)循環(huán)障礙和視網(wǎng)膜脈絡(luò)偽灶[19]。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡與高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)系，可能與患者發(fā)病時間比與年齡相關(guān)的白內(nèi)障發(fā)病時間早有關(guān)。高度近視白內(nèi)障患者年齡大多在50歲左右，隨著患者年齡增長，其患眼眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜可發(fā)生退行性改變，進(jìn)而使患者眼底病變風(fēng)險增高，影響視力。本次研究中患者平均年齡較高，其眼部已發(fā)生嚴(yán)重病變，因此年齡對其術(shù)后視力恢復(fù)無顯著影響。臨床治療高度近視白內(nèi)障患者可以在早期發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)病變時，及時采取措施進(jìn)行治療，避免病情加重后增加治療難度。本次研究結(jié)果與王淑英等[20]研究結(jié)果存在一定差異，本次研究未對黃斑病變及角膜散光度對術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度影響進(jìn)行具體分析。

綜上所述，年齡對高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)厚度無明顯影響，而眼軸長度是影響患者術(shù)后視力恢復(fù)欠佳的重要因素。