何小玲 朱琳 徐琳 韓清 孫紅

少年兒童高眼壓癥多發(fā)生在 10歲左右的患兒，眼壓常呈波動性，眼壓值多數(shù)超過 30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，長期隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒于青春期后眼壓趨于正常 ，因而亦稱之為 “青春期的眼壓波動或高眼壓癥 ”[1]，也有文獻(xiàn)證實眼壓和近視有著明確的相關(guān)性[2-4]，而這一時期又是近視快速發(fā)生發(fā)展的時期[5]，高眼壓會不會是促使少年兒童近視發(fā)生發(fā)展的因素之一.因此，有必要了解少年兒童的眼壓分布情況及其影響因素，為研究少年兒童眼壓與近視的相關(guān)性、指導(dǎo)近視的防控工作提供一些依據(jù)。

資料與方法

一、對象

以常州市武進(jìn)區(qū)湖塘實驗小學(xué)4～6年級學(xué)生為研究對象，于2019年12月對該學(xué)校4～6年級共計1 463名學(xué)生開展眼科檢查及問卷調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無弱視、眼部疾病史、外傷史、眼部手術(shù)史、近1周沒有配戴角膜接觸鏡等，矯正視力可達(dá)到正常者，檢查及問卷配合者。

本研究通過倫理委員會審核，研究對象和監(jiān)護人均知情，并簽署知情同意書。

二、方法

眼科檢查包括裸眼和矯正遠(yuǎn)視力檢查、眼壓檢查、驗光檢查。視力檢查使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表燈光箱。使用全自動非接觸式眼壓計(CT-800)測量眼壓。全自動電腦驗光儀(KR-800)測量睫狀肌麻痹后的屈光度，并計算等效球鏡度(SE)球鏡。

三、問卷調(diào)查

自制《小學(xué)生視力與眼壓相關(guān)情況調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、年級、聯(lián)系方式、眼部相關(guān)癥狀、校外用眼時間、睡眠時間和戶外鍛煉時間等內(nèi)容。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)管理采用EpiData 3.0，采用雙份獨立輸入，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用成組t檢驗，相關(guān)分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析，多組均數(shù)比較用F檢驗。

結(jié) 果

一、一般情況

本次研究共調(diào)查1 463名學(xué)生，回收合格問卷1 453份，合格率99.32%。男生762名(52.44%)，女生691名(47.56%)，其中四年級534名(36.75%)，五年級473名(32.55%)，六年級446名(30.70%)。

二、小學(xué)4～6年級學(xué)生眼壓分布情況

眼壓值分布服從正態(tài)分布(見圖1)，眼壓值平均為(20.16±2.86)mmHg。眼壓高于21 mmHg的學(xué)生占比28.53%。男生平均眼壓(19.95±2.78)mmHg，女生平均眼壓(20.39±2.94)mmHg，女生眼壓明顯高于男生(t=4.08,P<0.05)。隨著年級增高，眼壓輕微下降，但各年級間眼壓差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 小學(xué)高年級不同年級眼壓比較

圖1 小學(xué)高年級同學(xué)眼壓分布圖

三、眼壓和屈光度的相關(guān)性分析

所有樣本眼壓與屈光度之間無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(r=-0.027，P=0.146)。四年級學(xué)生眼壓與屈光度呈直線相關(guān)(r=-0.107，P=0.001)。五年級、六年級的眼壓和屈光度無相關(guān)性，見表2，3。

表2 小學(xué)不同年級學(xué)生眼壓與屈光度相關(guān)性分析結(jié)果

四年級學(xué)生中，眼壓越高，近視度數(shù)越深(P<0.05)(見表3)，高度近視組的眼壓明顯高于其他三個組的眼壓(P<0.001)，輕度近視組的眼壓高于無近視組(P<0.05)，見表4。

表3 小學(xué)高年級不同年級分層下不同屈光度與眼壓相關(guān)性分析

表4 四年級不同屈光分層下眼壓(mmHg)兩兩比較結(jié)果(SNK-q法)

高度近視與無近視、輕度近視、中度近視之間差別有統(tǒng)計學(xué)意義，而無近視、輕度近視、中度近視之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

四、眼壓與其他相關(guān)因素分析

眼壓與每日校外閱讀寫作時間呈正相關(guān)，每日校外閱讀寫作時間越長，眼壓越高(P<0.05)，見表5，眼壓與睡眠時間長短和戶外運動時間長短均沒有相關(guān)性，見表6，7。

表5 小學(xué)高年級學(xué)生眼壓與每日校外閱讀寫作時間相關(guān)性分析結(jié)果

表6 小學(xué)高年級學(xué)生眼壓與睡眠時間相關(guān)性分析結(jié)果

表7 小學(xué)高年級學(xué)生眼壓與戶外運動時間相關(guān)性分析結(jié)果

討 論

青少年時期的植物神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，這可能導(dǎo)致眼壓呈現(xiàn)不穩(wěn)定性，有文獻(xiàn)指出少年兒童眼壓容易發(fā)生波動，并有季節(jié)特征，冬天高夏天降低[1]。這一時期又是近視發(fā)生發(fā)展較快的時期，文獻(xiàn)報道眼壓和近視有著明確的相關(guān)性[2-4]，因此我們對1 463名常州武進(jìn)地區(qū)的小學(xué)4～6年級學(xué)生進(jìn)行了眼壓和屈光度的檢查，了解4～6年級小學(xué)生的眼壓分布情況，并對一些相關(guān)性因素進(jìn)行了研究。因為少年兒童的眼壓冬天高夏天降低，因此此次特意將檢查時間定在冬天的12月份進(jìn)行。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小學(xué)4～6年級學(xué)生的冬天眼壓服從正偏態(tài)分布，平均值(20.16±2.86)mmHg，眼壓高于21 mmHg的學(xué)生占比28.53%，四年級學(xué)生眼壓最高，隨年級升高，眼壓值輕微下降；女生眼壓高于男生0.44 mmHg(P<0.05)，這都和以往研究結(jié)果一致[6，7]。

少年兒童高眼壓癥可能與自身內(nèi)分泌變化有關(guān),尤其是植物神經(jīng)功能紊亂、自主調(diào)節(jié)障礙及體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素的周期性變化等。少年兒童正處于身心發(fā)育和緊張學(xué)習(xí)期，植物神經(jīng)系統(tǒng)同樣也處于發(fā)育階段，而眼壓又受植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，因此此時可能會影響眼壓的穩(wěn)定性[1，8]。我們的研究觀察到，眼壓的升高和校外閱讀寫作時間長短有關(guān)(P<0.05)，閱讀時間越長，眼壓就越高，但與睡眠時間長短和戶外運動時間長短均沒有相關(guān)性。當(dāng)我們閱讀時，頭位前傾、調(diào)節(jié)與集合加強、眼球運動、眼肌牽引等變化均會導(dǎo)致眼壓升高。調(diào)節(jié)導(dǎo)致晶狀體向前膨隆，晶狀體前面曲率增加導(dǎo)致虹膜-晶狀體隔阻滯，引起眼壓暫時升高；閱讀時眼球運動和眼外肌收縮阻礙了渦狀靜脈的回流導(dǎo)致上鞏膜靜脈壓的升高，房水回流受阻，也引起眼壓的升高[9]。

在成年人的研究中肯定了較高的眼壓與更長的眼軸長度或更高的近視度數(shù)之間的關(guān)聯(lián)[2，10]。那么青少年時期較高的IOP是否和眼球的眼軸伸長、近視的進(jìn)展相關(guān)呢？目前有一些關(guān)于這方面的文獻(xiàn)，結(jié)果不是很一致。在山東省兒童眼病研究中包括了6 364名4～18歲孩子，發(fā)現(xiàn)較長的眼軸除了與年齡、城市地區(qū)、父親近視、在室內(nèi)讀/寫的時間更長、更少的戶外活動時間、更長的角膜曲率半徑密切關(guān)聯(lián)以外，與更高的眼壓也有著密切相關(guān)性(P<0.01)[11]。Li等[6]對中國安陽地區(qū)4 918名學(xué)生的研究也發(fā)現(xiàn)，高眼壓和眼軸之間存在著高度相關(guān)性，而且近視眼的眼壓高于正視眼或遠(yuǎn)視眼。Jensen等[12]研究發(fā)現(xiàn)9～12歲的孩子如果IOP高于16 mmHg，則近視進(jìn)展會出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異(IOP>16 mmHg時2年近視進(jìn)展為1.32 D，IOP<16 mmHg時2年近視進(jìn)展為0.86 D)。Quinn等[13]對平均年齡為9.8歲的兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)眼壓的增加也與近視有關(guān)。而Lee等[14]對9～11歲的孩子進(jìn)行檢查，沒有發(fā)現(xiàn)眼壓和屈光不正或眼軸長度之間的相關(guān)性。

我們對4～6年級共1 463名學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，盡管所有學(xué)生的眼壓和屈光度沒有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，但是發(fā)現(xiàn)四年級學(xué)生(平均年齡9.58歲)眼壓與近視度數(shù)呈高度正相關(guān)(P<0.01)，高度近視學(xué)生的眼壓大大高于無近視、輕度近視和中度近視的學(xué)生，輕度近視學(xué)生的眼壓也明顯高于無近視者。說明9～10歲少年兒童眼壓生理性升高對眼軸的伸長和近視發(fā)生發(fā)展可能有著明顯的影響作用，這可能和低年齡兒童的鞏膜可塑性很強有關(guān)，高眼壓可能更容易促進(jìn)眼軸伸長、高度近視的發(fā)展。出生時大多數(shù)患兒呈遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著年齡的增長，眼軸加長，逐漸趨于正視，5～8歲眼軸長度基本穩(wěn)定。曹燕娜等[15]研究發(fā)現(xiàn)近視度數(shù)增長較快的階段在9～11歲。新加坡的Wong等[16]對眼部生長曲線研究顯示在亞洲幼兒眼球發(fā)育中，眼軸伸長率和屈光度隨年齡增長而減慢，尤其是10歲以后。在山東省兒童眼病研究中包括了6 364名4～18歲孩子，發(fā)現(xiàn)眼壓逐步升高直到10歲，然后隨著年齡的增長而降低[17]。以上文獻(xiàn)都提示我們，10歲以前的少年兒童的眼壓和屈光度可能有著潛在的相關(guān)性，我們應(yīng)該從更小的年齡開始研究生理性高眼壓對近視發(fā)生發(fā)展的影響。從眼軸發(fā)育基本穩(wěn)定到10歲期間，是鞏膜可塑性最強的時期，是眼球發(fā)育最敏感的時期，也是近視開始發(fā)生的時期，在這期間，高眼壓就有可能對眼軸的伸長、近視的發(fā)展起著促進(jìn)作用。下一步我們應(yīng)該把研究對象的年齡再進(jìn)一步提前。

降低少年兒童的眼壓對延緩近視有沒有幫助呢？沒有查閱到相關(guān)臨床文獻(xiàn)，但最近有研究報道早期降低幼年動物的眼壓獲得了很好的結(jié)果，El-Nimri等[18]通過幼年豚鼠近視模型實驗研究發(fā)現(xiàn)，早期使用降眼壓藥物拉坦前列素眼液在降低眼壓的同時，可以有效地預(yù)防近視相關(guān)的鞏膜膠原蛋白的變化，從而減緩了幼年豚鼠近視進(jìn)展。動物模型已經(jīng)表明早期降眼壓治療對近視的防控可能有著有效的作用，這為我們臨床上去進(jìn)一步研究提供了好的依據(jù)。

當(dāng)然我們的研究還存在一定的局限性，眼壓的測量要排除角膜厚度的影響；使用的是非接觸式眼壓計而不是Goldman眼壓計來測量眼壓，選擇非接觸式眼壓計是因為它快速，安全，在兒童的其他研究中也廣泛使用；我們還需要擴大樣本量。此次研究結(jié)果也給了我們下一步研究的方向,需要提前年齡段進(jìn)行普查，并要進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測該部分學(xué)生的眼壓與近視發(fā)展的情況，對高眼壓癥的學(xué)生可以進(jìn)行局部降眼壓治療來觀察控制近視進(jìn)展的療效，為近視防控提供依據(jù)。