劉嵐予，賈曉靜

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

隨著社會老齡化加速，缺血性腦卒中(IS)的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[1].IS是指因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，約占腦卒中患者的70%～80%[2]，我國IS的年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，而且，復(fù)發(fā)性腦卒中較首次卒中有更高的致死率和致殘率[3].本研究通過前瞻性收集IS患者的臨床資料，并進(jìn)行為期90 d的隨訪，采用Logistic回歸分析建立風(fēng)險預(yù)測模型，進(jìn)而幫助臨床醫(yī)生早期識別IS高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，并給予患者個性化臨床干預(yù)，以期降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量.

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性收集于2019年9月1日—2020年10月31日于北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的320例IS患者.

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦功能局灶性障礙的臨床癥狀發(fā)展迅速，且除血管源性疾病外無其他明顯原因[4]；簽署知情同意并且自愿參與研究.

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝肺腎并發(fā)癥，或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，或精神系統(tǒng)疾病，或惡性腫瘤疾病，或年齡>90歲及年齡≤40歲，或發(fā)病至入院時間≥72 h的患者.

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查表設(shè)計

采用EpiData 3.1軟件編制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括基礎(chǔ)信息(性別、年齡、BMI)、既往史(吸煙、飲酒、冠心病、房顫、糖尿病、高血壓)、實驗室數(shù)據(jù)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞、凝血時間、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽紅素和住院時間)；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NHISS)評分；住院時間.

1.2.2 出院隨訪

自患者入院起，出院后每30 d電話隨訪1次，至出院后90 d為止.IS復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：明確的IS病史；患者的卒中臨床表現(xiàn)改善7 d后再次出現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)或原有癥狀加重；顱腦影像學(xué)檢查提示有新發(fā)缺血灶，且排除為其他疾病所致.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)

320例患者死亡和失訪11例，故納入研究309例.其中，男197例(63.8%)，女112例(36.2%)；年齡中位數(shù)66(41～90)歲；BMI<24.0 kg/m2144例(46.6%)，BMI 24.0～27.9 kg/m2129例(41.7%)，BMI≥28.0 kg/m236例(11.7%)；有吸煙史137例(44.3%)；飲酒史99例(32.0%)；合并高血壓病177例(57.3%)；合并冠心病86例(27.8%)；合并糖尿病83例(26.9%)；合并房顫9例(2.9%)；住院時間中位數(shù)12 d(2～21 d)；NHISS評為0～1分114例(36.9%)，NHISS評分2～4分136例(44.0%)，NHISS評分5～15分59例(19.1%).

309例患者中共33例(10.7%)患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素有性別、吸煙、年齡、總膽固醇、高血壓病史、糖尿病病史.見表1.

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)Tab.1 Clinical variables between the two groups

表1(續(xù))

2.2 缺血性腦卒中風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建和檢驗

將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以是否復(fù)發(fā)作為因變量(賦值見表2)，采用Logistic多因素回歸分析(α入=0.05，α出=0.10) 建立風(fēng)險預(yù)測模型.結(jié)果進(jìn)入方程的變量有性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、高膽固醇血癥.預(yù)測模型為Z=-11.446+2.353X1+0.083X2+0.009X3+0.045X4+0.011X5(其中，X1、X2、X3、X4、X5分別為性別、年齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥賦值)，回歸分析結(jié)果見表3.進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，結(jié)果顯示χ2=5.811，P=0.668.

表2 Logistic模型中各因素賦值Tab.2 Assignment of each factor in the Logistic model

表3 缺血性卒中患者復(fù)發(fā)的回歸分析結(jié)果Tab.3 Regression analysis results of recurrence in patients with ischemic stroke

2.3 ROC曲線及分析

以預(yù)測模型公式計算出的截斷值作為檢驗變量，以實際是否復(fù)發(fā)作為狀態(tài)變量，繪制 ROC 曲線.結(jié)果顯示：AUC=0.821(95% CI：0.745～0.897)，P<0.001.根據(jù)ROC曲線計算出約登指數(shù)的最大值為0.486，此時該模型靈敏度為75.8%，特異度為72.8%，截斷值為-2.611.見圖1.

圖1 缺血性卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the recurrent prediction model with ischemic stroke

3 討 論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國IS患者出院后1個月內(nèi)再入院的比例高達(dá)15.9%[5]，5 a內(nèi)累計復(fù)發(fā)率超過30%，且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，腦卒中患者高致殘率及死亡率也隨之增加[6].所以，對患者預(yù)后的評估非常必要.

目前，國際上針對IS的復(fù)發(fā)風(fēng)險建立了多種預(yù)測量表，包括ESSEN卒中風(fēng)險評分(ESRS)、卒中預(yù)測工具(SPI-Ⅰ、SPI-Ⅱ)、90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險評估(Recurrence Risk Estimator at 90 days，RRE-90)等，其中，ESRS、SPI-Ⅰ、SPI-Ⅱ只是單純評估的臨床危險因素，忽視了影像學(xué)檢查結(jié)果和實驗室指標(biāo)對評估卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的作用，所以這些量表的臨床預(yù)測價值有限[5-6]，對短期復(fù)發(fā)風(fēng)險分層的預(yù)測作用較小，對遠(yuǎn)期預(yù)后的效果較佳.近年來，生物標(biāo)志物、影像學(xué)因素也逐漸用于IS復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測中[7-10].RRE-90通過對臨床資料和影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行評估，對缺血性卒中后的復(fù)發(fā)有預(yù)測作用，也可預(yù)測進(jìn)展型卒中[11].

APPELROS P等[12]的研究發(fā)現(xiàn)：女性在IS發(fā)病后3個月的預(yù)后差于男性，年齡為IS不可干預(yù)的危險因素，隨著年齡增長，動脈硬化的加重，將會增加IS的發(fā)生風(fēng)險.有研究[13]證實了控制血壓可減少卒中的復(fù)發(fā)，且收縮壓越低，卒中復(fù)發(fā)率越低.KEEZER M R等[14]的研究顯示：IS患者的血壓變化與短期預(yù)后呈U型關(guān)系，即血壓過高和過低均與患者短期預(yù)后有關(guān).糖尿病患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險是非糖尿病患者的2～3倍[15-16]，而且，糖尿病作為IS患者預(yù)后不良的重要危險因素，合并了糖尿病的IS患者短期預(yù)后明顯差于非糖尿病者[17-18]，將患者糖化血紅蛋白控制在6.5%以下可降低腦血管病復(fù)發(fā)率[19-21].有研究[22-24]表明：高膽固醇是IS的獨立危險因素，但與復(fù)發(fā)性卒中的關(guān)系尚未達(dá)成共識，將血脂控制在正常范圍可能是預(yù)防IS復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素.本研究通過對IS患者進(jìn)行為期90 d的隨訪，對比不同結(jié)局患者的基礎(chǔ)資料和臨床指標(biāo)，最后顯示男性、年齡、高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥為IS復(fù)發(fā)的主要危險因素.另外，血清總膽紅素水平、BMI也與IS患者的不良預(yù)后有關(guān)[25-29]，但在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)，這可能與地域差異、樣本選擇偏倚等有關(guān).

腦卒中的Ⅱ級預(yù)防可降低IS患者復(fù)發(fā)率，通過建立風(fēng)險預(yù)測模型識別高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，便于臨床醫(yī)生為IS患者進(jìn)行Ⅱ級預(yù)防的指導(dǎo).在本研究中，我們建立了缺血性腦卒中90 d內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)測模型，該模型的AUC為0.821，靈敏度為75.8%，特異度為72.8%，說明該模型預(yù)測價值較高，靈敏度和特異度較好.通過擬合優(yōu)度檢驗提示，模型能很好擬合IS患者90 d內(nèi)復(fù)發(fā)的情況.該模型中納入的自變量有5個，均在臨床中易于收集，適合臨床醫(yī)護(hù)人員使用并評估，當(dāng)截斷值≥-2.611時，即認(rèn)為該患者存在著高復(fù)發(fā)風(fēng)險，為早期篩選出高風(fēng)險患者提供臨床指導(dǎo)，進(jìn)而早期采取措施，改善預(yù)后.由于該研究為單中心研究，因此，該預(yù)測模型還需經(jīng)多中心研究進(jìn)一步驗證.

綜上，缺血性腦卒中90 d復(fù)發(fā)預(yù)測模型納入了多個參數(shù)，可幫助醫(yī)生掌握模型中每個預(yù)測因子對患者的影響，并制定個性化治療方案，以提高患者依從性，改善預(yù)后.