徐全剛

(中國人民解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部神經(jīng)眼科 北京 100039)

本文提出的與腫瘤相關(guān)的視神經(jīng)病變并非一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，而是一大組疾病，包含視神經(jīng)原發(fā)腫瘤、視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤引起的壓迫性視神經(jīng)病變、副腫瘤性視神經(jīng)病變以及腫瘤放射化學(xué)治療(簡稱放化療)引起的視神經(jīng)病變等。該組疾病雖不是神經(jīng)眼科常見病，但卻是神經(jīng)眼科應(yīng)該了解并掌握的不可或缺的部分，臨床上容易被誤診或漏診。本文結(jié)合文獻(xiàn)及解放軍總醫(yī)院神經(jīng)眼科團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，嘗試對(duì)常見的腫瘤相關(guān)視神經(jīng)病變的特征及治療加以重點(diǎn)歸納，期望能提高廣大神經(jīng)眼科醫(yī)師對(duì)該組疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病因及流行病學(xué)

1.1 視神經(jīng)原發(fā)腫瘤 視神經(jīng)原發(fā)腫瘤最常見的是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，其次為視神經(jīng)鞘腦膜瘤。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤分良性和惡性2種類型。良性占大多數(shù)，為少年良性毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，常在10歲以內(nèi)發(fā)病。部分患者合并1型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)，雙眼發(fā)病但未累及視交叉的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤絕大多數(shù)合并NF1。僅25%的患者腫瘤局限于視神經(jīng)，45%～70%的患者會(huì)累及視交叉或視交叉之后。另一種較少見的類型為成人惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，病理為高級(jí)別星形細(xì)胞瘤或多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[1-2]。

視神經(jīng)鞘腦膜瘤占視神經(jīng)原發(fā)腫瘤的1/3，起源于蛛網(wǎng)膜絨毛的腦膜上皮帽狀細(xì)胞，為一種生長緩慢的良性腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性視神經(jīng)鞘腦膜瘤絕大多數(shù)始發(fā)于眶內(nèi)，少數(shù)始發(fā)于視神經(jīng)管內(nèi)；繼發(fā)性視神經(jīng)鞘腦膜瘤遠(yuǎn)較原發(fā)性常見，由蝶骨翼、額葉、鞍旁、嗅溝等部位的腦膜瘤通過眶上裂或視神經(jīng)管蔓延而來。女性較多見，45～55歲為發(fā)病高峰期，95%為單側(cè)視神經(jīng)受累，5%由單側(cè)經(jīng)視神經(jīng)管及視交叉發(fā)展至對(duì)側(cè)視神經(jīng)。雙側(cè)發(fā)病多數(shù)與2型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 2，NF2)相關(guān)，尤其是兒童發(fā)生的雙側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤須注意排查NF2[3-5]。

1.2 壓迫性和浸潤性視神經(jīng)病變 眶內(nèi)、鼻腔或顱內(nèi)多種腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤均可以對(duì)眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段或視交叉產(chǎn)生壓迫性或浸潤性損害。最常見的眼眶腫瘤是海綿狀血管瘤，常見的顱內(nèi)腫瘤有垂體瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤及生殖細(xì)胞瘤等。視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤最常見的是乳腺癌，其次為肺癌。

1.3 副腫瘤性視神經(jīng)病變 通常發(fā)生于中老年患者，可先于腫瘤出現(xiàn)，也可在發(fā)現(xiàn)腫瘤或治療腫瘤后發(fā)生，是全身腫瘤的一種遠(yuǎn)隔效應(yīng)[6]。

1.4 放射性視神經(jīng)病變 眶內(nèi)腫瘤放射粒子植入，鼻咽癌放射治療(簡稱放療)，視神經(jīng)原發(fā)腫瘤或視神經(jīng)附近鼻、眶、顱內(nèi)腫瘤的放療均可引起放射性視神經(jīng)病變。放射總劑量超過6 000 cGy，或每日劑量超過200 cGy時(shí)較容易發(fā)生，往往表現(xiàn)為遲發(fā)性，即在放療后數(shù)月至數(shù)年后發(fā)生。其發(fā)生機(jī)制通常認(rèn)為是放射性血管病變導(dǎo)致視神經(jīng)缺血性損傷。

1.5 中毒性視神經(jīng)病變 有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，某些腫瘤化學(xué)治療(簡稱化療)藥物如多烯紫杉醇、太平洋紫杉醇等可引起藥物誘發(fā)的中毒性視神經(jīng)病變，其對(duì)視神經(jīng)的確切毒性機(jī)制尚不明確。

2 臨床特征

1) 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)，因受累部位不同而各異?？魞?nèi)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤常首先表現(xiàn)為緩慢加重的無痛性眼球突出、眼位偏斜。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)出現(xiàn)壓迫性視神經(jīng)病變表現(xiàn)，如視力下降、視野缺損、視盤水腫或蒼白、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等。少數(shù)患者還可繼發(fā)新生血管性青光眼、虹膜紅變、眼缺血綜合征等。個(gè)別患者可由于瘤內(nèi)出血而出現(xiàn)急性視力下降；累及視交叉及下丘腦時(shí)可出現(xiàn)雙顳側(cè)視野缺損及內(nèi)分泌改變，甚至?xí)l(fā)顱內(nèi)壓增高和腦積水。

惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)為急性視力下降，類似視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)，5～6周內(nèi)發(fā)展至失明，很少出現(xiàn)眼球突出，1年內(nèi)死亡。

2) 視神經(jīng)鞘腦膜瘤臨床通常表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的無痛性視力下降，但視神經(jīng)管及近眶尖部位的視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者會(huì)出現(xiàn)快速視力下降，容易被誤診為ON或非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)。典型者表現(xiàn)為三聯(lián)征：視力下降、視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)睫狀分流血管。眼球突出及結(jié)膜水腫也較常見，后部視神經(jīng)鞘腦膜瘤可出現(xiàn)慢性視盤水腫及眶前段視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔增寬。

3) 副腫瘤性、放射性及中毒性視神經(jīng)病變常表現(xiàn)為急性視力下降。副腫瘤性及中毒性視神經(jīng)病變通常為雙眼發(fā)病，而放射性視神經(jīng)病變的受累眼別與放療部位相關(guān)。部分患者急性期可合并視盤水腫或出血(圖1)。中毒性視神經(jīng)病變的另一特征是中心視力損害，典型視野改變?yōu)橹行陌迭c(diǎn)，光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)顯示黃斑節(jié)細(xì)胞層變薄往往早于神經(jīng)纖維層變薄。

圖1 副腫瘤性視神經(jīng)病變患者眼底(右眼) 視盤邊界模糊，下方盤沿及盤周可見少量滲血。

4)眼眶前部腫瘤或眶內(nèi)巨大腫瘤引起的壓迫性視神經(jīng)病變?？蓪?dǎo)致視盤水腫，而顱內(nèi)、視神經(jīng)管或視神經(jīng)管旁以及眼眶后部的腫瘤引起的壓迫性視神經(jīng)病變則通常不引起視盤水腫。此外，還可出現(xiàn)進(jìn)行性視力下降、視野缺損、色覺障礙、視盤凹陷、視神經(jīng)睫狀分流血管等。視神經(jīng)管旁的腫瘤，哪怕是體積微小的腫瘤，即可引起視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔增寬(圖2)。

圖2 神經(jīng)鞘瘤眼眶MRI A.T2加權(quán)像(壓脂)，右眼視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔略增寬；B.增強(qiáng)掃描可見眶尖視神經(jīng)管出口占位病變，呈明顯均勻強(qiáng)化，邊界清，術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤。

3 診斷及鑒別診斷

診斷往往要依靠影像學(xué)，眼眶CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是必不可少的，甚至是首選的檢查，通常要做增強(qiáng)掃描。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤眼眶CT及MRI可見視神經(jīng)呈紡錘形增粗，常伴扭結(jié)，病變側(cè)視神經(jīng)管擴(kuò)大。MRI T1加權(quán)像腫瘤呈等或低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，有時(shí)病灶周邊強(qiáng)化，中心呈壞死或囊變(圖3)。上述影像特點(diǎn)可作為與ON的鑒別要點(diǎn)，后者急性期雖也可水腫增粗，但往往為輕度，不如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤顯著，更不會(huì)出現(xiàn)扭結(jié)、壞死或囊變。

圖3 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤眼眶MRI T1加權(quán)像增強(qiáng)掃描(壓脂)，右眼視神經(jīng)眶內(nèi)段增粗，周邊強(qiáng)化，中心呈囊變，術(shù)后病理證實(shí)為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤早期MRI顯示視神經(jīng)增粗不明顯，與ON難以鑒別。這種情況下可以采取糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，激素對(duì)ON效果顯著，而對(duì)惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤最初產(chǎn)生輕度緩解，隨后癥狀加重。除非難以診斷或者為了給后續(xù)的治療提供病理依據(jù)，一般不建議活檢。

典型視神經(jīng)鞘腦膜瘤MRI增強(qiáng)掃描橫軸位或斜矢狀位呈現(xiàn)“雙軌”征，冠狀位呈現(xiàn)“靶”征，視神經(jīng)本身不強(qiáng)化(圖4)；眼眶CT增強(qiáng)也可見“雙軌”征，可合并鈣化，鈣化提示腫瘤生長較慢。該病須注意與視神經(jīng)周圍炎、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等疾病鑒別。對(duì)于病變不典型而難以確診的患者，也可以進(jìn)一步行正電子發(fā)射體層成像(positron emission tomography，PET)或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(single photon emission computed tomography，SPECT)檢查。與上述惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤診斷流程類似，對(duì)不能明確診斷者可行短期糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療。由于活檢存在醫(yī)源性視神經(jīng)損傷或腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，一般不建議進(jìn)行[4]。

圖4 視神經(jīng)鞘腦膜瘤MRI增強(qiáng)掃描 A.橫軸位，視神經(jīng)鞘增粗強(qiáng)化呈“雙軌”樣，病變從眶內(nèi)延伸至顱內(nèi)；B.冠狀位，增粗強(qiáng)化的視神經(jīng)鞘呈“靶”樣，腫瘤未侵犯中央的視神經(jīng)。

副腫瘤性視神經(jīng)病變的MRI特征與ON類似，單純從影像上無法鑒別，血及腦脊液中的副腫瘤抗體(抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗CV2/CRMP5、抗Ma2/TA、抗amphiphysin抗體等)陽性有助于診斷。若MRI發(fā)現(xiàn)單側(cè)視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，需要仔細(xì)排查視神經(jīng)管旁的腫瘤。

中毒性視神經(jīng)病變的早期MRI，視神經(jīng)可無異常，部分患者表現(xiàn)為視神經(jīng)水腫，呈對(duì)稱性長T2信號(hào)，尤其在視交叉部位呈中心型長T2信號(hào)具有一定特征性，有時(shí)可伴強(qiáng)化。

4 治療及預(yù)后

即使少年毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤屬于低級(jí)別腫瘤，其自然病程仍難以預(yù)測，一般認(rèn)為1歲以內(nèi)發(fā)病者腫瘤生長較快，預(yù)后較差，但合并NF1者除外。腫瘤發(fā)展一般發(fā)生于確診后2年之內(nèi)，12歲以上患兒的腫瘤很少再繼續(xù)發(fā)展，然而仍有部分患兒在青春期時(shí)喪失視力，因此，必須強(qiáng)調(diào)對(duì)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的患兒在18歲前始終保持密切隨訪。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療須個(gè)體化，包括隨訪觀察、手術(shù)、化療及放療，目標(biāo)是盡可能長久保存有效視力。對(duì)非進(jìn)展的腫瘤患者給予觀察，而進(jìn)展期的腫瘤尤其是視功能的進(jìn)行性下降是考慮治療的主要原因。手術(shù)指征包括無有效視力，并且出現(xiàn)威脅視力的嚴(yán)重突眼，或者腫瘤有向視交叉發(fā)展的趨勢，成人惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤也可以選擇腫瘤廣泛切除。自2000年以后，化療已成為一線治療，適用于任何年齡。放療適用于5歲以上的進(jìn)展型視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者，尤其是分次立體定向放射治療(fractional stereotaxis radiotherapy，F(xiàn)SRT)、質(zhì)子束放療、立體定向放射外科(stereotaxic radiosurgery，SRS)等新技術(shù)的應(yīng)用均取得了顯著療效。對(duì)部分成人惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者采用放化療聯(lián)合可達(dá)到縮小瘤體及延長生存期的目的[2]。

視神經(jīng)鞘腦膜瘤的治療方法包括觀察、放療或手術(shù)，也須遵循個(gè)體化原則進(jìn)行選擇。對(duì)于視力較好、瘤體較小的患者首選觀察，有些兒童發(fā)病的原發(fā)性視神經(jīng)鞘腦膜瘤并不進(jìn)展，因而對(duì)這部分患者也建議觀察。如果以保留視力為治療目標(biāo)，原發(fā)性視神經(jīng)鞘腦膜瘤一般不考慮手術(shù)切除，因?yàn)槭中g(shù)會(huì)嚴(yán)重影響視神經(jīng)的血供而導(dǎo)致失明。對(duì)于已失明患者，或視力嚴(yán)重下降幾無可能保留的患者，或腫瘤明顯侵及顱內(nèi)，可能威脅視交叉及對(duì)側(cè)視神經(jīng)的患者，可考慮手術(shù)。精準(zhǔn)的SRS近年來成為一種可靠的治療方案，但需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成[5]。我們與解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射外科團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)一組視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者進(jìn)行了射波刀治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小或停止生長，視力穩(wěn)定甚至有所改善，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。此外，某些生物活性復(fù)合物可能成為有前景的治療手段，但其有效性及安全性仍有待進(jìn)一步研究加以確定。

視神經(jīng)附近腫瘤引起的壓迫性視神經(jīng)病變的治療應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位及患者全身狀況選擇治療方案，盡可能做到最大化去除腫瘤并最小化其副作用。副腫瘤性視神經(jīng)病變的治療原則是盡快找到原發(fā)腫瘤，在原發(fā)腫瘤得到有效控制的基礎(chǔ)上，若全身狀況允許首選大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。放射性視神經(jīng)病變往往呈不可逆損害，治療上可以短期內(nèi)試用中小劑量激素，并給予改善微循環(huán)藥物。中毒性視神經(jīng)病變的治療應(yīng)與相應(yīng)?？茀f(xié)商，權(quán)衡利弊，在不影響化療效果的基礎(chǔ)上立即終止導(dǎo)致視神經(jīng)損害的藥物，換用其他無視神經(jīng)毒性藥物，同時(shí)給予改善線粒體功能藥物及B族維生素治療，部分輕癥患者視功能可能有所恢復(fù)，嚴(yán)重者可留下后遺癥。

5 結(jié)語

綜上所述，腫瘤相關(guān)的視神經(jīng)病變涉及病因種類眾多，臨床表現(xiàn)既有相似之處又各自獨(dú)具特征?；颊咄自\于眼科，這就要求廣大眼科醫(yī)師全面提高對(duì)本組疾病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合病史及輔助檢查仔細(xì)甄別，尤其要抓住影像資料的細(xì)微差別，避免誤診為ON或NAION而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。治療策略的選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多方面還存在爭議，建議多學(xué)科(包括神經(jīng)眼科、眼眶外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、放射科、放射外科)會(huì)診協(xié)商制訂診療方案。