馮巍 王金輝 余賢斌 羅鵬

作者單位： 100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(馮巍為進(jìn)修醫(yī)生，現(xiàn)單位為保定市第一中醫(yī)院骨科；余賢斌、羅鵬為進(jìn)修醫(yī)生，現(xiàn)單位為溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)

患者男，63歲，漢族，工人。因行走致雙側(cè)足跟疼痛伴雙足活動受限6 h于2021年2月1日于北京積水潭醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：患者6 h前行走及上樓時(shí)突感雙側(cè)足跟劇烈疼痛伴踮腳無力，當(dāng)時(shí)神志清楚，無頭暈頭痛、惡心嘔吐、呼吸困難和胸悶胸痛，無法繼續(xù)上樓，遂被攙扶回家，經(jīng)短暫休息后上述癥狀仍不緩解，由家人送醫(yī)。彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示右足跟腱連續(xù)性中斷，斷端回縮增厚，遠(yuǎn)端斷端位于跟骨結(jié)節(jié)上5.3 cm，遠(yuǎn)端斷端與近端斷端交錯(cuò)；左足跟腱連續(xù)性中斷，斷端回縮增厚，遠(yuǎn)端斷端位于跟骨結(jié)節(jié)上4.8 cm，斷端間距0.8 cm。予以臨時(shí)石膏制動等處理，結(jié)合病史及體格檢查結(jié)果，擬以“雙側(cè)跟腱斷裂”診斷收入院。既往史：3周前因雙側(cè)足跟后方疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受雙側(cè)跟腱小針刀手術(shù)，每周1次(受傷當(dāng)日上午曾接受治療1次)，具體手術(shù)方式不詳，術(shù)后未進(jìn)行臥床休息，直接從事重體力勞動。2型糖尿病史1年，平日自行口服二甲雙胍片，自訴血糖控制可。吸煙史40余年，平均約每天20支，飲酒史40余年，平均約100 ml/d?；橛?、家族史無特殊。?？企w格檢查：患者坐輪椅入院，雙側(cè)跟腱處皮膚可見數(shù)個(gè)細(xì)小針眼，直徑約2 mm，無滲血滲液，無皮膚發(fā)紅，未見明顯瘀斑，雙側(cè)跟腱止點(diǎn)上3 cm處肉眼可見凹陷(圖1)，局部腫脹不明顯，壓痛(+)，可觸及明顯凹陷空虛感，患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)主動跖屈受限，凹陷處縱向長度約2 cm，Thompsons試驗(yàn)(+)，雙足趾端血運(yùn)、感覺、活動正常。初步診斷：跟腱斷裂(雙側(cè))，跟腱炎(雙側(cè))，2型糖尿病。治療：行雙側(cè)跟腱探查修復(fù)術(shù)。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，使用止血帶。左側(cè)取后方入路，行“Z”形切開皮膚、皮下，顯露跟腱斷端，發(fā)現(xiàn)跟骨結(jié)節(jié)近端約4 cm處跟腱完全斷裂，大部分?jǐn)喽丝梢娍v向劈裂平整(圖2)，少部分馬尾狀撕裂，探查未見膿性物，斷端以大量鹽水沖洗，清創(chuàng)后以AO辛迪思高強(qiáng)線將跟腱斷端編織縫合，仔細(xì)修復(fù)腱周組織。復(fù)查Thompsons試驗(yàn)(-)，松止血帶，止血，沖洗傷口，逐層縫合。右側(cè)觸摸跟腱斷裂處，取3 cm橫行切口，切開腱膜，發(fā)現(xiàn)跟骨結(jié)節(jié)以近約5 cm處跟腱完全斷裂，大部分?jǐn)喽丝梢娍v向劈裂且平整(圖3)，少部分馬尾狀撕裂，予以血管鉗鉗夾跟腱近段，置入微創(chuàng)跟腱修復(fù)器，以2個(gè)過線孔分別經(jīng)皮穿入2根AO辛迪斯高強(qiáng)線，回抽跟腱修復(fù)器將高強(qiáng)線拉出至切口處，同樣以血管鉗鉗夾跟腱遠(yuǎn)端，置入微創(chuàng)跟腱修復(fù)器，以2個(gè)過線孔分別經(jīng)皮穿入2根AO辛迪斯高強(qiáng)線，回抽跟腱修復(fù)器將高強(qiáng)線拉出至切口處，遠(yuǎn)近端高強(qiáng)線分別打結(jié)收緊，修復(fù)腱周組織，復(fù)查Thompsons試驗(yàn)(-)，松止血帶，止血，沖洗傷口，逐層縫合(圖4)。清點(diǎn)紗布器械無誤。無菌敷料包扎，短腿石膏跖屈位外固定保護(hù)。術(shù)畢患者安返病房。術(shù)后處理： 1周后更換為跟腱靴，3周后開始逐步負(fù)重，在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行雙下肢功能鍛煉。術(shù)后6周，復(fù)查彩色多普勒超聲提示雙足跟腱回聲連續(xù)性存在，予拆除跟腱靴并繼續(xù)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行患肢功能鍛煉。術(shù)后4個(gè)月患者雙足屈伸功能完全恢復(fù)。

圖1 術(shù)前外觀，雙側(cè)跟腱止點(diǎn)上3 cm處肉眼可見凹陷 A 左側(cè) B 右側(cè) 圖2 術(shù)中見左側(cè)跟腱大部分?jǐn)喽丝v向劈裂，平整 圖3 術(shù)中見右側(cè)跟腱大部分?jǐn)喽丝v向劈裂，平整 圖4 雙側(cè)術(shù)后即刻外觀

討論跟腱斷裂是常見的運(yùn)動損傷，隨著近年來全民健身的迅速普及，越來越受到骨科及運(yùn)動醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的重視。跟腱是人體最強(qiáng)壯的肌腱，但應(yīng)力大，是最常發(fā)生破裂的部位之一。近年來跟腱斷裂發(fā)病率逐年上升[1-3]。跟腱斷裂好發(fā)于30～46歲，男女發(fā)病比例為2.9∶～5.7∶[4]。在Soroceanu等[5]2012年報(bào)道的薈萃分析研究中，826例急性跟腱斷裂患者受傷時(shí)平均年齡為39.8歲。跟腱斷裂具有雙峰年齡分布特征：25～40歲為第1個(gè)高峰，60歲以上為第2個(gè)高峰[6-7]。運(yùn)動中的高能量損傷是第1個(gè)發(fā)病高峰年齡段患者的主要病因；而在第2個(gè)發(fā)病高峰年齡段患者中更多見的是低能量損傷，如退行性跟腱自發(fā)斷裂或慢性跟腱病斷裂。跟腱炎本質(zhì)上是一種失敗的愈合反應(yīng)，伴有肌腱細(xì)胞的隨意增殖、肌腱細(xì)胞異常、膠原纖維斷裂以及隨后的非膠原基質(zhì)增加[1，8]。相關(guān)研究結(jié)果表明，跟腱炎患者中約有4.0%隨后發(fā)生跟腱破裂[9]。對跟腱炎的治療常建議患者休息，減少受傷部位的活動，其他治療方法還包括冷凍和超聲治療等。對慢性跟腱炎患者多采用偏心肌肉訓(xùn)練方法，同時(shí)通過將腳跟抬高改變腳和腳踝的生物力學(xué)狀態(tài)緩解腳跟疼痛[10]。

隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，針刀技術(shù)在跟腱炎的治療中得到了廣泛應(yīng)用。雙側(cè)跟腱斷裂患者少見，針刀治療跟腱炎術(shù)后出現(xiàn)跟腱斷裂更是極為罕見。絕大多數(shù)跟腱斷裂患者是由高能量損傷、自發(fā)性退變或慢性跟腱病所致。本例患者經(jīng)術(shù)中探查可見雙側(cè)跟腱斷端齊整，非大多數(shù)患者的馬尾樣斷端，結(jié)合病史推測為銳器傷的可能性?；颊咴诿看谓邮茚樀妒中g(shù)后均未遵醫(yī)囑平臥休息，減少下地活動，而是直接從事重體力勞動，也可能是雙側(cè)跟腱斷裂的誘發(fā)因素。

由于患者有跟腱炎病史，同時(shí)考慮到跟腱斷裂形態(tài)和是否存在感染等因素，術(shù)中先對左側(cè)行常規(guī)開放切口，探查跟腱及其周圍組織，以便對跟腱損傷情況做出全面判斷。探查發(fā)現(xiàn)跟腱斷端齊整，未見分泌物，且無明顯短縮，故予以跟腱編織縫合?；谧髠?cè)情況，決定對右側(cè)行小切口微創(chuàng)跟腱吻合手術(shù)。從后期隨訪情況看，雙側(cè)跟腱均獲得良好療效。