楊奕靜，高曉芬，劉惠宇

（1.韶關學院 醫(yī)學院；2.粵北人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科，廣東 韶關 512000）

腦卒中屬于一類急性腦血管疾病，該病風險程度較高，可能導致患者出現(xiàn)運動、吞咽、言語以及認知等功能障礙，其中失語癥發(fā)生率約占21%～38%，嚴重影響患者與家庭及社會的正常交流，危害患者身心健康[1].近年來隨著我國醫(yī)療技術不斷提高，針對腦卒中患者采用的溶栓、抗血小板、早期抗凝、神經(jīng)保護等藥物治療以及頸動脈內(nèi)膜切除術、顱外—顱內(nèi)動脈吻合術等外科手術治療方案成效顯著，患者對腦卒中后各項功能障礙的康復需求開始逐漸增加[2].目前臨床針對腦卒中后運動性失語患者多采用語言康復訓練、經(jīng)顱直流電、經(jīng)顱磁刺激、針灸等治療，但長期研究發(fā)現(xiàn)，上述干預模式對患者語言功能改善效果有限，部分患者在訓練過程中情緒不穩(wěn)定，依從性較差[3].中醫(yī)學認為腦卒中后失語癥的發(fā)生與五臟六腑功能失調有關，而五行音樂與人的五臟和5 種情志相連，不僅可以養(yǎng)生，還可以用來治病.既往有學者針對腦卒中后運動性失語患者運用西洋音樂療法與五行音樂療法，發(fā)現(xiàn)不僅可以促進患者語言功能的康復，而且可以提高患者治療依從性和安全性，但既往研究要么樣本例數(shù)太少，要么未將五行音樂療法、西洋音樂療法和常規(guī)干預方法進行對照研究，導致研究結果可能存在一定的誤差[4-5].鑒于此，本研究主要通過對治療結果的統(tǒng)計評價分析，結合腦卒中后運動性失語患者的治療效果，分析五行音樂對腦卒中患者語言功能康復的影響，探討出一套適合我國特點的、系統(tǒng)科學的康復治療方案，進一步推動我國腦卒中語言障礙患者的康復治療，并逐步向社區(qū)、家庭康復延伸.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均為2017 年6 月—2020 年6 月于粵北人民醫(yī)院進行治療的腦卒中后運動性失語癥患者，共114 例，隨機分為五行音樂組（n=38），西洋音樂組（n=38），常規(guī)干預組（n=38）. 3 組一般資料無顯著差異（P＞0.05），有可比性，詳見表1.

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 納入標準

1.入選標準：（1）符合《中國腦卒中早期康復治療指南》[6]中相關診斷標準；（2）首次發(fā)生失語，發(fā)病后未接受過音樂治療，病程2 周—12 個月；（3）年齡18～75 歲，小學文化程度及以上；（4）母語為漢語，發(fā)病前會說普通話，且發(fā)病前語言功能正常；（5）無其他精神神經(jīng)疾病；（6）生命體征平穩(wěn)，可集中注意力聆聽音樂；（7）中文版西方失語癥成套檢驗（Western Aphasia Battery，WAB）評估診斷為運動性失語癥，且聽理解評估得分＞80 分，確?；颊呖衫斫庹Z言任務內(nèi)容；（8）患者本人或家屬簽署知情同意書.

2.排除標準：（1）腦卒中前已存在各種原因導致的語言功能障礙者；（2）存在聽力或嚴重認知障礙；（3）生命體征不平穩(wěn)者；（4）依從性差，無法自主配合研究者.

1.3 治療方法

1.五行音樂療法：結合患者具體情況選擇角、徵、宮、商、羽5 調曲目，如角調式歌曲：晴雯歌、但愿人長久、青春舞曲、甜蜜蜜、小城故事；徵調式歌曲：茉莉花、瀏陽河、紫竹調、梁祝、月亮代表我的心；宮調式歌曲：虞美人、夢江南、友誼地久天長、橄欖樹、牡丹之歌；商調式歌曲：蝴蝶泉邊、小河淌水、十五的月亮、走西口、保衛(wèi)黃河；羽調式歌曲：枉凝眉、知音、繡荷包、春江花月夜、梅花三弄；每個調為1 組，每組5首曲子.聆聽音樂時需佩戴耳機，并保證音量在30～40 分貝之間，每次音樂治療30 min，每周5 次，連續(xù)訓練治療12 周.

2.西洋音樂療法：結合患者自身情況選擇歡快的西洋樂曲，如勃蘭登堡協(xié)奏曲、皇家煙花音樂、a 小調第三交響曲等，注意對音樂音量進行調節(jié)，30～40 分貝左右，提高患者依從性，每次音樂治療30 min，每周5 次，連續(xù)治療12 周.

3.語言訓練：由語言治療師根據(jù)患者自身情況及病情狀況制定相應語言康復訓練方案，內(nèi)容包括：（1）聽理解訓練；（2）發(fā)聲訓練；（3）口語表達訓練；（4）閱讀理解與朗讀訓練；（5）書寫訓練.上述訓練項目可根據(jù)患者自身情況及病情嚴重程度合理調整，每次訓練時間為30 min，每天訓練1 次，每周5 次，連續(xù)訓練治療12 周.

五行音樂組實施語言訓練加用五行音樂療法治療；西洋音樂組實施語言訓練加用西洋音樂療法治療；常規(guī)干預組僅進行語言訓練干預治療.

1.4 觀察項目

1.失語程度[7]：結合患者交流與發(fā)音狀況對其失語程度進行綜合評價：Ⅰ級無有意義的言語或聽覺理解能力；Ⅱ級言語交流中有不連續(xù)的言語表達，但大部分需要聽者去推測、詢問或猜測，可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難；Ⅲ級在聽者的幫助下，能進行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達出自己的思想，使患者與檢查者都感到進行言語交流有困難；Ⅳ級在僅需少量幫助或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題，但由于言語和理解能力減弱使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能；Ⅴ級言語流利，但可觀察到有理解障礙，思想和言語表達上無明顯限制；Ⅵ級有極少可分辨得出的言語障礙，患者主觀上可能有點困難，但聽者不一定能明顯察覺到.

2.語言功能[8]：采用WAB 量表進行評價，評價項目包括自發(fā)性言語、聽力理解、復述、命名等維度.記錄各項目作業(yè)評分，計算失語商（aphasia quotient，AQ）.

根據(jù)AQ 得分評價患者語言功能改善情況，評價時間為治療前、治療后1 個月、治療后3 個月.

3.左側大腦動脈血流情況：治療前、治療后3 個月，采用多普勒超聲檢測患者左側大腦前動脈（ACA）、中動脈（MCA）、后動脈（PCA）血流速度.

4.生活質量[9]：采用生活質量量表（QOL）進行綜合評價，評價項目共4 項，包括：心理功能、軀體功能、社會功能、情感職能，上述單項目得分共計15 分，量表總評價分為60 分，得分越高表示患者生活質量越好.

1.5 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)納入SPSS20.0 軟件分析，計量資料均以（x—±s）表示，多組樣本均數(shù)間差異的比較運用單因素方差分析，計數(shù)資料用相對數(shù)指標描述，多組樣本率之間差異的比較運用χ2檢驗處理，P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 失語程度

3 組患者實驗前后均未出現(xiàn)Ⅵ級失語的現(xiàn)象，故本文只探討前5 個級別的失語程度. 3 組治療前失語等級對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后失語等級對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），五行音樂組優(yōu)于西洋音樂組、常規(guī)干預組，詳見表2.

表2 3 組失語評級對比

2.2 語言功能

3 組治療前AQ 得分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后1 個月、治療后3 個月AQ 得分對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），五行音樂組高于西洋音樂組、常規(guī)干預組，詳見表3.

表3 3 組治療前后AQ 得分對比（n=38） （±s，分）

表3 3 組治療前后AQ 得分對比（n=38） （±s，分）

組別AQ 得分FP治療前治療后1 個月治療后3 個月五行音樂組50.63±8.8281.69±6.3388.32±6.5612.2170.000西洋音樂組51.15±8.9774.33±5.9278.01±6.695.3320.000常規(guī)干預組50.89±9.2566.24±5.6173.33±5.285.1080.000

2.3 左側大腦動脈血流情況

3 組治療前ACA、MCA、PCA 血流速度對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），五行音樂組高于西洋音樂組、常規(guī)干預組，詳見表4.

表4 3 組治療前后NIHSS 評分對比 （±s，cm/s）

表4 3 組治療前后NIHSS 評分對比 （±s，cm/s）

大腦動脈階段五行音樂組西洋音樂組常規(guī)干預組FP ACA治療前44.25±5.6044.17±5.7343.96±5.680.8130.272治療后50.34±4.1745.26±4.1945.01±4.224.1750.000 MCA治療前52.60±5.2453.14±5.0752.79±5.330.5440.502治療后61.15±8.4456.32±7.2652.93±7.894.0330.000 PCA治療前33.84±8.2333.65±7.1433.70±7.270.6190.435治療后38.05±4.8234.81±4.1734.25±4.053.8640.001

2.4 生活質量

3 組治療前生活質量項目評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后各項目對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），五行音樂組高于西洋音樂組、常規(guī)干預組，詳見表5.

表5 3 組治療前后生活質量各項目評分評分對比 （±s，分）

表5 3 組治療前后生活質量各項目評分評分對比 （±s，分）

項目時間五行音樂組西洋音樂組常規(guī)干預組FP心理功能治療前50.83±6.2150.42±5.8450.60±6.050.1040.937治療后73.62±4.3762.17±4.2562.03±4.125.8130.000軀體功能治療前52.11±5.3451.86±5.7052.09±5.640.2430.791治療后71.54±6.4060.18±6.0359.84±5.694.9230.000社會功能治療前53.44±6.3053.15±6.1853.82±6.260.6400.384治療后78.65±5.4863.51±6.0362.89±6.176.1040.000情感職能治療前51.87±6.0451.55±6.3152.01±7.040.9150.120治療后72.23±7.1664.85±6.3062.17±6.285.4330.000

3 討論

運動性失語癥是指大腦語言功能區(qū)、補充區(qū)及其聯(lián)系纖維局部損傷，由此而產(chǎn)生嚴重的口語、文字理解與表達信號處理障礙.近年來受諸多外界因素影響，腦卒中發(fā)病率有逐年升高趨勢，而1/3 的腦卒中患者均可能發(fā)生失語癥[10]，不僅會影響患者日常交流，而且會妨礙腦卒中的康復，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔，因此針對該病的治療迫在眉睫.運動性失語癥發(fā)生后，患者語言理解及溝通表達能力均會出現(xiàn)一定不同程度障礙，日常生活、工作受到影響，疾病持續(xù)作用下還會降低患者生活質量[11]，目前臨床針對該功能障礙多采用常規(guī)語言訓練治療，該模式可結合患者自身情況從多個方面出發(fā)改善患者語言表達能力、書寫能力及復述能力，但長期研究發(fā)現(xiàn)，單獨采用語言功能訓練后部分患者語言功能雖有所改善，但整個治療過程較長，患者依從性較差，不適合在家庭和社區(qū)中推廣，因此臨床應用存在明顯局限性[12].音樂屬于一種多元刺激物，可激活并影響感覺、注意力及記憶力相關的腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在一定程度上加快了感覺融合，因此音樂療法在神經(jīng)缺損性疾病臨床治療中的應用具有明顯可行性.音樂治療過程中，獨特的聲音感官可明顯提高大腦腦干神經(jīng)元和腦皮層神經(jīng)的興奮程度，提高神經(jīng)系統(tǒng)的恢復能力，促使神經(jīng)細胞功能恢復，進而促進神經(jīng)系統(tǒng)重組.另外，音樂干預還能加快大腦內(nèi)乙酰膽堿、去甲腎上腺素釋放速度，進而對大腦邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)產(chǎn)生干預作用，促進大腦新興奮灶形成.既往研究就曾有學者指出，早期合理的音樂干預可一定程度上促進未壞死但失去功能的神經(jīng)細胞恢復，進而彌補腦神經(jīng)網(wǎng)絡的損傷狀況，便于腦卒中患者具體功能障礙及早恢復[13].而五行音樂療法是根據(jù)中醫(yī)學中的五音理論，針對病癥發(fā)生的臟腑、經(jīng)絡結合陰陽五行之間的相生相克關系，運用角、徵、宮、商、羽5 種不同音調的音樂對患者進行治療.不僅能夠達到常規(guī)音樂治療效果，而且充分發(fā)揮了中醫(yī)治療的優(yōu)勢，實現(xiàn)了陰陽平衡，臟腑調和.本次研究結果顯示，五行音樂與常規(guī)語言訓練聯(lián)合治療下患者失語癥狀、AQ、左側大腦動脈血流速度及生活質量各項目均有良好的改善.分析造成上述結果的原因為：研究中所采用的五行音樂療法主要結合患者自身情況選擇曲目，其中角音則調暢平和，清澈馨香，親切爽朗，善消憂郁，助人入眠，能使其從憂慮痛苦中解脫出來.徵音旋律輕松活潑，激昂歡快，能補心平肺，擺脫悲傷與痛苦使人奮進向上，能重新喚起對美好未來的希望.宮音悠揚沉靜諧和，淳厚莊重，助脾健運，旺盛食欲，能抒發(fā)情感.商音高亢悲壯、鏗鏘雄偉，善治躁怒，使人安寧，能發(fā)泄心頭郁悶，擺脫悲痛，振奮精神.羽音清純，凄切哀怨，蒼涼柔潤柔和透徹，能緩和、制約、克制急躁情緒，引人遐想，啟迪心靈.

五行音樂臨床應用時，多采用五音調調節(jié)的方式使患者聆聽到了音樂節(jié)奏的變化，一定程度加強了語言訓練效果，因此患者語言功能恢復效果明顯提升.除此之外，既往研究就曾提出，音樂刺激可提高神經(jīng)興奮，通過神經(jīng)體液調節(jié)促進腎上腺素、去甲腎上腺素、血管活性腸肽等活性物質的釋放，而這些物質又能夠通過刺激支配腦血管的交感或副交感神經(jīng)來調節(jié)腦血流量，改善大腦動脈血流動力學，修復損傷神經(jīng)細胞，進而加快神經(jīng)功能全面恢復[14-15].此次研究中，五行音樂療法實施過程中通過不同音調變化奏曲，更加有效對腦內(nèi)相關功能產(chǎn)生刺激作用，提高神經(jīng)功能活動狀態(tài)的同時幫助患者實現(xiàn)神經(jīng)功能恢復；研究中根據(jù)患者自身情況選擇合適音樂播放具有較強的針對性，在音樂療法實施過程中重點關注患者舒適情況，因此避免了依從性較差以及消極負面情緒的發(fā)生而導致的效果沒明顯改善的情況[16]；除此之外，考慮到五行音樂與我國傳統(tǒng)文化密切相關，其治療疾病方案具有長時間的傳承，樂曲的風格多為民族音樂，其曲風清新樸素，通俗易懂，耳熟能詳，深受老中青人的喜愛；而西洋音樂曲風較為豪邁奔放，較抽象，患者治療過程中可能會發(fā)生聆聽不耐受，不易懂，因此患者對五行音樂的滿意程度更高.總的來說，五行音樂利用5 種不同的音階使患者聆聽優(yōu)美、愉悅音樂的同時，緩解了身心疲憊狀態(tài)，避免患者情緒失落誘發(fā)煩躁、不安、疲倦，進而最終提高生活質量.

五行音樂臨床應用后可明顯改善腦卒中后運動性失語癥患者語言功能，其通過促進左側大腦動脈血流對神經(jīng)功能損傷有一定修復作用，另外還對腦卒中患者預后結局及生活質量的改善具有重要意義，彌補了常規(guī)語言訓練方法只能在醫(yī)院治療的不足，值得在臨床、社區(qū)和患者家庭中應用和推廣.