劉輝，陳先進(jìn)，錢輝

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床上較常見的一種骨科疾病。隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，膝骨關(guān)節(jié)炎患者也逐年增加[1-2]。正常人在行走過程中，60%～80%的應(yīng)力從內(nèi)側(cè)間室傳導(dǎo)，而內(nèi)側(cè)半月板體部周緣與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相連，活動(dòng)度小，半月板本身又較菲薄，因此內(nèi)側(cè)半月板在膝關(guān)節(jié)同時(shí)做屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)更易受損[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于半月板損傷的治療中[4]。但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，許多中老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者常因內(nèi)側(cè)半月板退變損傷而致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，從而阻礙膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的順利進(jìn)行。對(duì)于內(nèi)側(cè)間室狹窄、存在膝內(nèi)翻的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，我們?cè)谂R床上采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合小針刀內(nèi)側(cè)副韌帶深層拉花樣松解術(shù)治療，取得了滿意的臨床療效。為了比較關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合小針刀內(nèi)側(cè)副韌帶深層拉花樣松解術(shù)與單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷的臨床療效，2019年1—6月我們分別采用這2種方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者50例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者50例，均為蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院的住院患者。男21例，女29例；左膝23例，右膝27例；病程5～24個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡55～65歲；③合并內(nèi)側(cè)半月板Ⅲ級(jí)損傷[6]，MRI檢查顯示脛骨及股骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面均無(wú)明顯骨髓水腫信號(hào)；④同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并膝關(guān)節(jié)感染或其他風(fēng)濕病者；③存在神經(jīng)系統(tǒng)等其他疾病所致膝關(guān)節(jié)疼痛者；④膝關(guān)節(jié)面明顯磨損者；⑤存在嚴(yán)重的全身性疾病不能耐受手術(shù)者。

2 方 法

2.1 分組方法按入組順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的50例患者隨機(jī)分為關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合小針刀內(nèi)側(cè)副韌帶深層拉花樣松解術(shù)組(聯(lián)合手術(shù)組)和單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形組(內(nèi)側(cè)半月板成形組)。

2.2 治療方法

2.2.1聯(lián)合手術(shù)組 采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合小針刀內(nèi)側(cè)副韌帶深層拉花樣松解術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，取常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路。根據(jù)術(shù)中所見半月板損傷情況予以成形，盡可能保留半月板完整性(內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù))[7]。從前外側(cè)入路伸入鏡頭，將光源對(duì)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)半月板體部?jī)?nèi)側(cè)及關(guān)節(jié)囊處，并在體表做相應(yīng)標(biāo)記作為小針刀(長(zhǎng)50 mm、直徑0.8 mm)進(jìn)針點(diǎn)；將小針刀于進(jìn)針點(diǎn)處刺入內(nèi)側(cè)副韌帶深層，行內(nèi)側(cè)副韌帶深層拉花樣松解，松解順序?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶深層關(guān)節(jié)間隙水平上、中、下三部，在每部分小針刀分別做垂直方向及向上、向下與皮膚呈15°角方向挑撥，深度以小針刀刺入關(guān)節(jié)腔為宜。

2.2.2內(nèi)側(cè)半月板成形組 單純采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療，操作方法同上。

2.3 術(shù)后處理方法2組患者術(shù)后縫合后均以彈力繃帶加壓包扎。待麻醉恢復(fù)后，開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝泵功能鍛煉；術(shù)后第1天開始直腿抬高功能鍛煉；術(shù)后第3天換藥、抽取關(guān)節(jié)腔積液后改普通敷料，開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，可拄拐部分負(fù)重行走；術(shù)后15 d逐步棄拐行走。

2.4 療效評(píng)價(jià)方法分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月記錄并比較2組患者脛股角(femoral-tibial-angle，F(xiàn)TA)、膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[8]123-124和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]168-169。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別、病變側(cè)別的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)；年齡、病程的組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后各時(shí)間點(diǎn)FTA、膝部疼痛VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的比較均采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果每組各25例。2組患者基線資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者基線資料

3.2 脛股角時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者脛股角總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時(shí)間點(diǎn)之間2組患者脛股角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；聯(lián)合手術(shù)組患者脛股角隨時(shí)間呈先下降后上升趨勢(shì)，但內(nèi)側(cè)半月板成形組患者脛股角不隨時(shí)間發(fā)生明顯變化。術(shù)前2組患者脛股角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，聯(lián)合手術(shù)組脛股角均小于內(nèi)側(cè)半月板成形組(表2)。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者手術(shù)前后脛股角

3.3 膝部疼痛VAS評(píng)分時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者膝部疼痛VAS評(píng)分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時(shí)間點(diǎn)之間2組患者膝部疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者膝部疼痛VAS評(píng)分均隨時(shí)間呈先下降后上升趨勢(shì)，但2組的變化趨勢(shì)不完全一致。術(shù)前2組患者膝部疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，聯(lián)合手術(shù)組膝部疼痛VAS評(píng)分均低于內(nèi)側(cè)半月板成形組(表3)。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者手術(shù)前后膝部疼痛視覺模擬量表評(píng)分

3.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時(shí)間點(diǎn)之間患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均隨時(shí)間呈先上升后下降趨勢(shì)，但2組的變化趨勢(shì)不完全一致。術(shù)前2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，聯(lián)合手術(shù)組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于內(nèi)側(cè)半月板成形組(表4)。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

3.5 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖1、圖2。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合小針刀內(nèi)側(cè)副韌帶深層拉花樣松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷手術(shù)前后圖片

圖2 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷手術(shù)前后圖片

4 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生引起的一種慢性退行性疾病，常伴有半月板損傷及關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮等[9]。半月板是膝關(guān)節(jié)的重要附屬結(jié)構(gòu)，在日常生活中膝關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)使半月板承受著傳導(dǎo)載荷的垂直壓力、旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪切力和向周緣移位的水平拉力，當(dāng)這些力超過組織承受的最大極限時(shí)，半月板便會(huì)損傷甚至撕裂、脫位[10]。而內(nèi)側(cè)半月板因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)較外側(cè)半月板承載著更多的壓力，其損傷的機(jī)會(huì)更大[11]。傳統(tǒng)半月板成形術(shù)可降低半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)的緩沖穩(wěn)定功能，近期雖然可以緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，但因半月板緩沖功能下降，如果患者再同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄和力線改變，將加快膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展進(jìn)程[12-13]。半月板損傷后容易嵌于關(guān)節(jié)間隙形成交鎖，甚至后期會(huì)發(fā)生桶柄狀撕裂和關(guān)節(jié)軟骨的磨損破壞。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可保留殘余半月板功能，目前已成為臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的重要手段[14]。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)分為3層，第1層為包裹縫匠肌的深筋膜；第2層為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層；第3層為關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶深層[15]。內(nèi)側(cè)副韌帶對(duì)于膝關(guān)節(jié)維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定及調(diào)節(jié)活動(dòng)有著重要作用[16-17]。關(guān)節(jié)鏡下松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶可以減小膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩及在伸直過程中的外旋阻力，進(jìn)而減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力[18-19]。

膝關(guān)節(jié)是骨與軟組織結(jié)合的整體，關(guān)節(jié)的完整性和力線對(duì)膝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能十分重要。半月板的半脫位和結(jié)構(gòu)不完整可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室的支撐力降低，易發(fā)生內(nèi)側(cè)間室狹窄，長(zhǎng)久可造成內(nèi)側(cè)副韌帶的攣縮及內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊的粘連，進(jìn)而限制膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)[20]。隨著內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮程度加重，內(nèi)側(cè)間室進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致力線向內(nèi)側(cè)偏移，更多的壓力集中于內(nèi)側(cè)，加上又無(wú)正常半月板的保護(hù)，內(nèi)側(cè)間室軟骨易發(fā)生磨損、塌陷，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限[21]。因此，在臨床上我們?cè)谔幚韮?nèi)側(cè)半月板損傷的同時(shí)松解攣縮的內(nèi)側(cè)副韌帶，一定程度上可以恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板的徑向移位，增加脛骨、股骨接觸面積，減少接觸應(yīng)力[22]，部分糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，達(dá)到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。此術(shù)式可延緩膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，延遲膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)副韌帶深層拉花樣松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，能在一定程度上糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板成形術(shù)。但由于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)論仍需后續(xù)開展大樣本、多中心的前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。