許偉斌，孫哲思，林海青，賈少華

(嘉興市第二醫(yī)院，浙江 嘉興 314001)

急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是足踝外科中最常見的問題之一[1]，其中以距腓前韌帶損傷最為常見[2]，處理不當(dāng)易發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，需要手術(shù)治療[3]。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方式可分為非解剖重建、解剖修復(fù)和解剖重建3類[4]，以往多采用開放手術(shù)[5-6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸被用于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的治療[7]。但目前臨床對于選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還是開放手術(shù)仍存在爭議。為此，本研究采用Meta分析的方法對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cochrane library及Embase，搜集關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)對比研究的文獻(xiàn)，檢索時限均為建庫至2020年4月。中文檢索詞包括“慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)”“關(guān)節(jié)鏡”“開放式”，英文檢索詞包括“anterior talofibular ligament”“chronic ankle instability”“Arthroscopic”“Brostr?m”。

1.2 文獻(xiàn)篩選通過閱讀文獻(xiàn)題名、摘要及全文，按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索結(jié)果進(jìn)行篩選。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機對照試驗或非隨機對照試驗；②研究對象為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者；③關(guān)節(jié)鏡組和開放手術(shù)組的干預(yù)措施分別為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放手術(shù)；④結(jié)局指標(biāo)包括踝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[8]、Karlsson踝關(guān)節(jié)評分[9]、距骨傾斜角、前抽屜試驗及并發(fā)癥發(fā)生率；⑤觀察時間≥12個月。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和納入研究偏倚風(fēng)險評價由2位研究者分別獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和納入研究的偏倚風(fēng)險評價，出現(xiàn)分歧時通過討論解決或征求第3位研究者的意見。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者姓名、發(fā)表時間、樣本量、年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及偏倚風(fēng)險評價資料。隨機對照試驗和非隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評價分別采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊(5.3.0版)推薦的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評價工具[10]和紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[11]。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用RevMan5.3軟件。術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、術(shù)后AOFAS踝與后足評分、術(shù)后Karlsson踝關(guān)節(jié)評分、術(shù)后距骨傾斜角、術(shù)后前抽屜試驗均以SMD為綜合效應(yīng)量，并發(fā)癥發(fā)生率以O(shè)R為綜合效應(yīng)量。各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型Meta分析；各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(I2>50%)，采用隨機效應(yīng)模型Meta分析。Meta分析檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 218篇，經(jīng)過篩選最終納入6篇文獻(xiàn)[12-17]，均為英文文獻(xiàn)；共涉及289例患者，關(guān)節(jié)鏡組157例、開放手術(shù)組132例；隨機對照試驗文獻(xiàn)1篇，非隨機對照試驗文獻(xiàn)5篇。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果5項非隨機對照試驗的NOS評分為7～8分。納入的1項隨機對照試驗采用隨機區(qū)組設(shè)計，未說明分配隱藏方案及盲法實施情況，文中完整報告了方法中事先列出的結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)文中內(nèi)容無法判定存在他偏倚的可能。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 3項研究[12-13,15]報道了術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=74%)。隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.43，95%CI(-1.09，0.23)，P=0.210]。見圖1。

圖1 術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分Meta分析森林圖

2.3.2術(shù)后AOFAS踝與后足評分 4項研究[13-15,17]報道了術(shù)后AOFAS踝與后足評分，各項研

究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后AOFAS踝與后足評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.26，95%CI(-0.02，0.55)，P=0.070]。見圖2。

圖2 術(shù)后美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足評分Meta分析森林圖

2.3.3術(shù)后Karlsson踝關(guān)節(jié)評分 4項研究[13-15,17]報道了術(shù)后Karlsson踝關(guān)節(jié)評分，各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=68%)。隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后Karlsson踝關(guān)節(jié)評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.17，95%CI(-0.35，0.69)，P=0.520]。見圖3。

圖3 術(shù)后Karlsson踝關(guān)節(jié)評分Meta分析森林圖

2.3.4術(shù)后距骨傾斜角 3項研究[12-13,17]報道了術(shù)后距骨傾斜角，各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后距骨傾斜角的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.13，95%CI(-0.24，0.50)，P=0.480]。見圖4。

圖4 術(shù)后距骨傾斜角Meta分析森林圖

2.3.5術(shù)后前抽屜試驗 3項研究[12-13,17]報道了術(shù)后前抽屜試驗，各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后前抽屜試驗的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.07，95%CI(-0.42，0.28)，P=0.710]。見圖5。

圖5 術(shù)后前抽屜試驗Meta分析森林圖

2.3.6并發(fā)癥發(fā)生率 2項研究[16-17]報道了術(shù)后并發(fā)癥，各研究之間異質(zhì)性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.53，95%CI(0.15，1.91)，P=0.330]。見圖6。

圖6 并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析森林圖

3 討 論

目前關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶已受到越來越多的關(guān)注[18]。作為一種微創(chuàng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)理論上能減輕術(shù)后疼痛，加速恢復(fù)[19]。馮仕明等[20]在全踝關(guān)節(jié)鏡下一期修補距腓前韌帶，切口僅5 mm。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中建立通道時注水腫脹有關(guān)。而Matsui等[12]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡組的手術(shù)時間和恢復(fù)日?；顒拥臅r間更短，但2組恢復(fù)體育活動的時間基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組術(shù)后距骨傾斜角和前抽屜試驗的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明關(guān)節(jié)鏡下修補后韌帶的穩(wěn)定性不弱于開放手術(shù)。2組之間AOFAS踝與后足評分和Karlsson踝關(guān)節(jié)評分的比較結(jié)果也表明，對于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以替代開放手術(shù)。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)常合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如滑膜炎或骨軟骨病變。顧曉暉等[21]認(rèn)為，開放手術(shù)無法發(fā)現(xiàn)和治療踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及深部病變，同時開放手術(shù)容易造成醫(yī)源性韌帶損傷，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變則具有天然優(yōu)勢。黃若昆等[22]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m術(shù)能微創(chuàng)修復(fù)損傷韌帶，并能同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨病變。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在損傷腓淺神經(jīng)、縫合線結(jié)或突出的錨釘引起疼痛或不適等并發(fā)癥[23]。同時，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)需要術(shù)者進(jìn)行較長時間的學(xué)習(xí)。通過研究確定關(guān)節(jié)鏡下距腓前韌帶修復(fù)時的安全區(qū)域，將有助于降低慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的風(fēng)險[24]。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床療效及安全性相當(dāng)。由于本研究納入的研究數(shù)量較少，且只有1項隨機對照試驗，所得結(jié)論還有待大樣本、多中心的隨機對照試驗進(jìn)一步驗證。