仲 鳴， 徐丹華， 宗建華

南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院，如皋市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，如皋 226500

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病，可由多種因素誘發(fā)[1-2]，傳統(tǒng)治療方法是鼻腔填塞止血。由于鼻腔本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是位于嗅裂區(qū)或下鼻道穹窿部出血采用傳統(tǒng)方式止血并不能有效控制出血。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下止血可明確出血點(diǎn)，精準(zhǔn)止血，臨床療效顯著[3-5]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血治療后短期內(nèi)仍有部分患者會(huì)再次出血。因此，本研究嘗試采用再次鼻內(nèi)鏡探查止血治療再次出血患者，探討治療效果并分析復(fù)發(fā)原因，以提升此類患者的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科自2014年1月至2021年1月住院行鼻內(nèi)鏡鼻止血治療術(shù)后再出血患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，曾接受過(guò)鼻內(nèi)鏡下鼻止血術(shù)，再次發(fā)生鼻出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：大出血患者，昏迷患者，精神疾病患者，手術(shù)禁忌者。

1.2 鼻內(nèi)鏡下處理 及時(shí)給予所有患者補(bǔ)液支持，安撫情緒，對(duì)較激動(dòng)的必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。根據(jù)原發(fā)病積極控制高血壓、高血糖，如合并其他心腦血管疾病的請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療。排除手術(shù)禁忌，再次局麻下行鼻內(nèi)鏡鼻止血治療。術(shù)中輕柔操作，仔細(xì)探查，對(duì)未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)的用干棉片輕柔擦拭可疑出血點(diǎn)，如誘發(fā)活動(dòng)性出血再行電凝止血。電凝創(chuàng)面給予透明質(zhì)酸鈉明膠海綿貼敷保護(hù)。加強(qiáng)患者宣教，保持鼻腔潮濕環(huán)境，積極控制原發(fā)病、基礎(chǔ)病。短期內(nèi)控制使用抗血小板凝集藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者基本人口學(xué)信息，包括性別、年齡、再次出血時(shí)間間隔、合并癥等，術(shù)后即刻觀察止血療效并隨訪3個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 基本人口學(xué)特征 共入選53例鼻內(nèi)鏡下鼻止血術(shù)后再出血患者，年齡31～79歲，平均58.6歲；女性10例(18.87%)，男性43例(81.13%)。結(jié)果(表1)表明，再出血發(fā)生于首次鼻內(nèi)鏡下止血后0.5 h～23 d。其中出血發(fā)生于24 h 內(nèi)25例(47.18%)；24～72 h 12例(22.64%)；72 h～7 d 8例(15.09%)；7～30 d 8例(15.09%)。

表1 鼻內(nèi)鏡止血術(shù)后再出血患者再次出血時(shí)間間隔及合并癥

2.2 再次鼻內(nèi)鏡下止血療效 所有患者均再次接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻止血術(shù)，術(shù)后即刻止血成功率100%，術(shù)后隨訪3個(gè)月2例發(fā)生間斷少量出血，對(duì)癥治療后出血停止，其余患者未再有活動(dòng)性出血。

2.3 典型病例介紹 病例1：患者，男性，71歲，糖尿病病史18年，無(wú)其他急慢性病史，甘精胰島素注射治療，術(shù)前血糖控制尚滿意。術(shù)后第3天再次出血，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)電凝創(chuàng)面痂皮脫落，考慮電凝功率小，作用深度不夠，血管斷端再次膨出伴出血(圖1A)。

病例2：患者，男性，71歲，吸煙史40年，肺氣腫慢性病史17年，無(wú)高血壓、糖尿病病史，術(shù)后第2天咳嗽后再次出血，術(shù)中鼻甲外移后發(fā)現(xiàn)嗅裂區(qū)鼻中隔扭曲凹陷處活動(dòng)性出血(圖1B)，考慮術(shù)中檢查不仔細(xì)。

病例3：患者，男性，31歲，1年前面顱骨、鼻中隔多發(fā)性骨折外傷病史，治療1個(gè)月后鼻中隔穿孔伴下方毛細(xì)血管擴(kuò)張出血(圖1C)，考慮外傷后鼻中隔結(jié)構(gòu)異常、血管畸形、創(chuàng)面缺血致感染形成穿孔誘發(fā)，3個(gè)月后患者行鼻中隔矯正+穿孔修補(bǔ)手術(shù)治療。

病例4：患者，男性，63歲，高血壓病史5年，拒絕正規(guī)服藥，有反復(fù)出血病史，術(shù)中多次檢查未查及出血點(diǎn)，囑患者多次摒氣用力后發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管膨出伴出血(圖1D)。

圖1 典型鼻內(nèi)鏡下再出血病例圖

3 討 論

鼻出血是耳鼻喉科常見急診之一，年輕人大多為外傷引起的鼻中隔黎氏區(qū)出血，中老年人多由于基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、肝功能異常、服用抗血小板凝集藥物等誘發(fā)出血[6-7]。前段出血大多在門診通過(guò)鼻腔填塞、微波、燒灼等治療可解決[8]，但對(duì)于反復(fù)大量的難治性出血，部分患者需行動(dòng)脈結(jié)扎、血管栓塞等治療[9]，而鼻內(nèi)鏡能提供高亮度、高精度的治療手段，已廣泛用于治療絕大部分難治性鼻出血。

3.1 術(shù)后再次出血原因分析 術(shù)后再次出血原因較多，不同時(shí)間間隔再次出血的原因也有差異。本研究發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)出血多由于術(shù)中檢查不仔細(xì)(合并2個(gè)或2個(gè)以上小出血點(diǎn))、腎上腺素棉片收斂徹底(掩蓋真正出血點(diǎn))、操作粗暴(局部黏膜擦傷伴滲血誤導(dǎo)術(shù)者)、電凝過(guò)淺(血管斷端未完全閉合)；72 h內(nèi)出血多由于術(shù)后護(hù)理不當(dāng)(未禁止患者用力擤鼻、過(guò)早熱水浴、未能保持鼻腔濕潤(rùn))；1周內(nèi)出血多由于基礎(chǔ)疾病病情不好(如高血壓、糖尿病控制不穩(wěn)定)；1個(gè)月內(nèi)出血多由于繼發(fā)感染(如繼發(fā)鼻中隔穿孔、鼻中隔膿腫)引起，部分為長(zhǎng)期口服抗血小板凝集藥物(阿司匹林等)。針對(duì)患者再出血誘因處理后再行鼻內(nèi)鏡鼻止血治療，術(shù)中對(duì)中青年患者先查蝶腭動(dòng)脈分支，老年患者檢查篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈分支方式探查均能成功找到出血點(diǎn)[10-11]。電凝創(chuàng)面予以透明質(zhì)酸鈉明膠海綿貼敷，既保護(hù)創(chuàng)面，又減少術(shù)后鼻腔粘連機(jī)會(huì)[12-13]。密切隨訪3個(gè)月所有患者未再有活動(dòng)性出血。

3.2 再次鼻內(nèi)鏡止血技巧及要點(diǎn) 為提高患者滿意度及手術(shù)的一次性成功率，醫(yī)師可從以下幾方面進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。(1)加強(qiáng)鼻腔鼻竇解剖培訓(xùn)，熟悉鼻腔各血管分支走行和可能變異的位置，盡可能全面、仔細(xì)、反復(fù)檢查鼻腔各個(gè)位置，尤其是下鼻道后穹窿、鼻頂、嗅裂及各個(gè)鼻道黏膜皺襞處、鼻中隔扭曲皺褶處。(2)提高對(duì)隱匿出血點(diǎn)的識(shí)別能力，對(duì)出血間隙期或者鼻腔填塞后血管被壓迫暫時(shí)閉合，術(shù)中不能明確發(fā)現(xiàn)的，可通過(guò)吸引器搔刮刺激，囑患者摒氣、用力咳嗽等誘發(fā)出血。(3)針對(duì)患有影響鼻出血的基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行宣教。有過(guò)敏性鼻炎患者，積極抗過(guò)敏治療，減少鼻用激素應(yīng)用。高血壓、糖尿病患者因基礎(chǔ)疾病因素導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮功能障礙和血管結(jié)構(gòu)的重塑導(dǎo)致鼻腔血管破裂出血。因此所有合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療，調(diào)整藥物種類或者用法用量，直至基本恢復(fù)正常范圍。(4)加強(qiáng)患者術(shù)后宣教：術(shù)后嚴(yán)禁用力咳嗽、打噴嚏、熱水浴，避免阿司匹林、三七等活血類藥物及食物，保持鼻腔濕潤(rùn)，保持大便通暢等。

綜上所述，全面的術(shù)前評(píng)估、對(duì)出血部位的準(zhǔn)確預(yù)判、術(shù)中操作輕柔、術(shù)后宣教到位及對(duì)基礎(chǔ)病的多科室協(xié)同治療是再次鼻出血鼻內(nèi)鏡下再次止血手術(shù)成功的關(guān)鍵。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。